基本藥物講座 化藥生物藥部分

1、基本藥物講座 化藥生物藥部分治療指南（STGs）定義有助于醫(yī)生或患者在特定臨床條件下確定恰當醫(yī)療保健決定的系統(tǒng)性陳述(規(guī)定)。2為什么需要指南？疾病治療可有許多途徑與方法,日新月異;醫(yī)生可能沒有(難于)掌握最好的治療方法；最佳治療對患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)均非常有益;如果使用錯誤藥物,處方集管理的價值將有限;專業(yè)分科細化的彌補。3STG&合理用藥4WHO推薦促進合理用藥的主要措施STGs對醫(yī)務人員的價值為從業(yè)醫(yī)生提供標準指南，指導醫(yī)生在特定條件下使用最有效的藥物(治療方法)以提高醫(yī)療服務質(zhì)量；促進優(yōu)質(zhì)服務使病人得到最好的治療；使用處方集藥物或基本藥物，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的這些藥物；為所有從

2、業(yè)醫(yī)生,特別是那些技術(shù)水平比較低的，提供幫助；使從業(yè)醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谧龀稣_診斷。5對醫(yī)療機構(gòu)管理者的價值評價醫(yī)護專業(yè)人員服務質(zhì)量提供基礎(chǔ)依據(jù)；依據(jù)質(zhì)量標準提供有效的治療；提供控制費用系統(tǒng)；向病人提供所在醫(yī)療機構(gòu)服務標準信息；對特殊疾病，如TB、瘧疾的治療及慢性乙型肝炎抗病毒治療等提供完整的方案。6對藥品供應的價值 使用指南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的 藥物,簡化處方集藥物或利于基本藥物推廣；為藥品預計和訂購提供信息；為購買藥品提供信息。7對患者的價值病人可接受最佳藥物治療；病人能獲得各級各地醫(yī)療人員提供的持續(xù)性的、可預測的治療；通過指南持續(xù)使用,可提高藥品的可及性;由于病人得到最佳的治療，因

3、此有助于病人獲得良好的治療效果；降低費用(優(yōu)秀的性價比）。8STG的不足不正確的指南可能提供錯誤的信息:如指南基于現(xiàn)行做法,而缺乏循證醫(yī)學證據(jù)；指南的制訂及維護需要大量時間和努力；更新不及時,不利于新技術(shù)應用與舊技術(shù)淘汰；可能會產(chǎn)生虛假的安全意識并阻礙不斷的前瞻性獨立思維(醫(yī)務人員懈怠)。910指南制定的流程指南的制訂(1)建立STG委員會 制定綜合發(fā)展規(guī)劃 選擇發(fā)展模式 組織書寫人員和審核人員確定STG所針對的疾病決定正確的治療手段使用盡量少的藥物選擇經(jīng)濟有效的治療使用處方集藥物有二線，三線藥物可供選擇時使用一線藥物提供劑量、療程、禁忌癥和副作用11指南的制定 (2)STGs中應該包含哪些信

4、息臨床狀況診斷標準和排除標準 治療的目標非藥物治療藥物選擇重要的處方信息參照標準病人教育信息臨床反應不佳時的處理12指南的制定（3）起草STG大綱廣泛征求意見選擇進行試點出版宣傳官方發(fā)布培訓監(jiān)測和評價修訂和更新13指南的制定 (4)指南的重要特性簡易性:易于理解使用；可信性:編寫專家,引用信息與數(shù)據(jù)來源；所有層次的醫(yī)療機構(gòu)使用相同標準；依據(jù)標準供應藥物；可用于培訓學生；動態(tài)性與定時更新；提供耐用的手冊；14指南的制定 (5)確定指南所要涉及的疾病 針對性：僅針對一個問題制定標準化治療方案 選擇性：針對少數(shù)需要優(yōu)先考慮的問題制定治療方案全面性：針對最主要的疾病制定標準化的治療方案 應重點考慮的問

5、題 以循證醫(yī)學研究結(jié)果為依據(jù)選用經(jīng)濟有效的治療僅使用處方藥物請名醫(yī)或?qū)＜覅⑴c15指南的發(fā)布&執(zhí)行由衛(wèi)生行政官員主持,官方發(fā)布 (依據(jù)指南的主辦方而定) 初期培訓：執(zhí)行指南的重要概念在開始應用前提供培訓 后續(xù)訓練：工作中指導，監(jiān)督，反饋打印參考資料STG 的參考手冊，海報和培訓材料監(jiān)督管理使用結(jié)果評估 16小 結(jié) STGs 是一個改善病人病情預后，改善醫(yī)療衛(wèi)生保健效率的長期考驗的體系；為從業(yè)者提供標準指南； 為從業(yè)醫(yī)生，尤其是低年資、低水平的從業(yè)醫(yī)生提供極其重要的幫助；使醫(yī)生集中精力做出診斷； STGs的制訂只能采用循證醫(yī)學的概念；指南制定必須嚴謹、科學。列出疾病治療的最有效的藥物(證據(jù)級別與推

6、薦強度)；只使用處方藥物(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中提到的這些藥物)；17WHO基本藥物&處方集18我國基本藥物&指南19國家基本藥物臨床應用指南 負責指導: 衛(wèi)計委藥政司 組織編寫: 國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會 編寫人員: 全國三級醫(yī)院專家:編寫前有討論-編寫-審稿-主編審稿-主委審稿對編寫有要求；藥物應用指南與疾病治療指南有區(qū)別；編寫難度較大； 基于2009版的修訂。20編寫情況 基本藥物可以治療的疾病或臨床情況; 非基本藥物內(nèi)容寫在“注意事項”中; 重要提示寫在“注意事項”中。 臨床醫(yī)師可以根據(jù)該指南使用基本藥物進 行治療用藥。 基本藥物中造影劑、麻醉藥物沒有編寫。21編寫情況 作者對編寫理解差異

7、，盡量使編寫內(nèi)容、水平、 深淺、格式等取得一致部分內(nèi)容寫的繁簡程度；藥物的用法用量；藥物使用范圍限于基本藥物； 編寫具有極大挑戰(zhàn)藥物限制基本藥物的目標決定；基本藥物不能解決所有問題；以國家基本藥物為主,地方增補藥物不在其中。讀者對象：基層醫(yī)師&全部醫(yī)師。編寫質(zhì)量：零差錯的高要求。22指南的特點權(quán)威性：政府主導：衛(wèi)計委主要領(lǐng)導掛帥，藥政司負責；專家團隊：各專業(yè)知名專家執(zhí)筆，專委會主委審稿；高質(zhì)量：編寫過程與要求，專家團隊組成簡略&全面：藥物治療為主：集中關(guān)注基本藥物相關(guān)內(nèi)容比重少：概況、診斷、注意事項占10109/L或30次/分；PaO260mmHg或動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值，亦稱氧合指

8、數(shù) （PaO2/FiO2）300mmHg；需要進行機械通氣；血壓90/60mmHg;胸片發(fā)現(xiàn)炎癥累及雙側(cè)或多葉肺；尿量20ml/h或80ml/24h。 社區(qū)獲得性肺炎40 藥物治療 對癥支持治療： 抗菌治療：根據(jù)患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、病情嚴重程度 等選擇抗菌藥物： 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者可門診治療，選用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）紅霉素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G(240萬單位，每6小時1次)或頭孢唑啉（2g，每8小時1次）靜脈滴注紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程12周； 老年、有基礎(chǔ)疾病、病情穩(wěn)定者可門診治療，可選用頭孢呋辛（1.5g，每8小時1次）靜脈滴注紅霉素（阿奇霉

9、素）口服治療；也可用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）紅霉素（阿奇霉素）口服治療，或左氧氟沙星（500mg，靜脈滴注，每日1次）；療程12周； 吞咽困難或神志不清，考慮有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥菊?，可加用克林霉素?考慮軍團菌感染者須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周； 重癥肺炎患者：頭孢曲松+阿奇霉素靜脈滴注治療，及時住院搶救。 社區(qū)獲得性肺炎41注意事項CAP病原復雜，有條件醫(yī)院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養(yǎng)；CAP診斷后應及時用藥，以免延誤治療；治療3天后根據(jù)患者情況決定下一步治療；危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療。 社區(qū)獲

10、得性肺炎42急性膀胱炎概況 膀胱炎可以分為急性膀胱炎和復發(fā)性膀胱炎，復發(fā)性膀胱炎每次發(fā)作的臨床表現(xiàn)和治療與急性膀胱炎相同；膀胱炎是最為常見的尿路感染，多見于女性，特別是生育期與老年女性發(fā)病率高。引起急性膀胱炎的微生物以細菌為主，常見細菌有大腸埃希菌、葡萄球菌；膀胱炎多因細菌經(jīng)尿道上行感染而致。復發(fā)性膀胱炎與尿路畸形、結(jié)石、膀胱尿液返流、糖尿病、雌激素水平低下等有關(guān)。診斷要點 1.臨床表現(xiàn) 急性起病的尿路刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，嚴重者甚至出現(xiàn)尿失禁；尿液渾濁、血尿，甚至尿血現(xiàn)象也比較普遍；急性膀胱炎多伴有下腹部疼痛與壓痛，發(fā)熱少見；新婚期女性發(fā)生的急性膀胱炎稱為蜜月綜合征。 2.小便檢查

11、尿液混濁或肉眼血尿，顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)大量紅白細胞。43急性膀胱炎藥物治療 1.多飲水。 2.抗菌治療 一般口服3天下列藥物之一即可：復方磺胺甲噁 唑（2片，每日2次）、諾氟沙星（0.2g, 每日2次）、呋喃妥 因（0.1g，每日3次）；對復發(fā)性膀胱炎需要消除導致復發(fā)的 原因，可用阿莫西林/克拉維酸鉀(5:1)625mg 口服，每日3 次；復發(fā)頻率過高患者，可采用每晚睡前口服一次上述藥物 預防復發(fā)。注意事項 1.復發(fā)性膀胱炎患者需要積極尋找復發(fā)原因，積極治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病。 2.對上述治療無效者，需要進行小便培養(yǎng)，根據(jù)細菌種類與藥物敏感性選擇藥物。44細菌性食物中毒概述 由于進食被細菌及其毒素污染

12、食物而引起的急性感染性疾病。這類疾病常常急性起病，潛伏期短，容易集體發(fā)病，發(fā)病者多有共同進餐史；引起細菌性食物中毒污染菌種比較多，常見如沙門菌、副溶血弧菌、葡萄球菌、臘樣芽胞桿菌、變形桿菌等。診斷要點1.流行病學史 多在夏秋季節(jié)，有進食不潔飲食史，同餐者有類似發(fā)病，潛伏期大多在數(shù)小時之內(nèi)。2.典型臨床表現(xiàn) 急性起病，以胃腸道癥狀為主，部分患者有發(fā)熱表現(xiàn)，由于污染細菌不同，臨床表現(xiàn)有所差異；葡萄球菌引起的食物中毒以惡心、嘔吐、腹痛腹瀉為主，劇烈腹瀉可導致嚴重脫水、肌肉痙攣等，一般不發(fā)熱；副溶血弧菌食物中毒多因進食海產(chǎn)品而致，腹部陣發(fā)性絞痛、典型大便為洗肉水樣、可有發(fā)熱；沙門菌食物中毒多在進食皮蛋后發(fā)生，除腹痛腹瀉外，發(fā)熱較為明顯。3.實驗室檢查 血常規(guī)大多白細胞輕中度增加；水樣大便為主，顯微鏡檢查可能有少量紅白細胞。45細菌性食物中毒藥物治療 細菌性食物中毒以對癥治療為主，一般少用抗菌藥物。1.對癥治療 嘔吐腹瀉明顯、脫水嚴重者，可靜脈或口服補液，可選用口服補液鹽、靜脈滴注生理鹽水、葡萄糖鹽水等，注意糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。2.抗菌治療 輕癥患者一般不用抗菌藥物，腹瀉嚴重、大便為黏液血便者，可選擇復方新諾明1g, 每日2次；或諾氟沙星0.2g, 每日2次，或左氟沙星0.4g，每日1次，療程35天。