呼吸系統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)和常見(jiàn)疾病鑒別

1、影像學(xué)表現(xiàn)和常見(jiàn)疾病鑒別第三講第七節(jié) 肺部炎癥第八節(jié) 肺結(jié)核第七節(jié) 肺部炎癥學(xué)習(xí)要點(diǎn)（1）本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：掌握大葉性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握支氣管肺炎的臨床病理與CT表現(xiàn) 掌握支原體肺炎的臨床病理與CT表現(xiàn)掌握間質(zhì)性肺炎的臨床病理與CT表現(xiàn) 學(xué)習(xí)要點(diǎn)（2）本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)： 熟悉急性嚴(yán)重呼吸綜合征的臨床病理與CT 表現(xiàn) 熟悉肺炎性假瘤的臨床病理與CT表現(xiàn) 掌握肺膿腫的臨床病理與CT表現(xiàn) 了解慢性肺炎的臨床病理與CT表現(xiàn) 了解艾滋病的肺部感染學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.支氣管肺炎、支原體肺炎、間質(zhì)性肺炎、急性嚴(yán)重呼吸綜合征的CT表現(xiàn)2.肺炎性假瘤的臨床病理

2、與影像學(xué)表現(xiàn)3.肺膿腫的臨床病理與CT表現(xiàn)一、大葉性肺炎（1）lobar pneumonia【臨床與病理】 急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹痰、白細(xì)胞增高 病理分期：1.充血性期 2.紅色肝樣變期 3.灰色肝樣變期 4.消散期一、大葉性肺炎（2）【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：充血期 紋理增多、透過(guò)度略低實(shí)變期 密度均勻增高、含氣支氣管征 （實(shí)變），葉裂為界消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片狀、索條影，偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎大葉性肺炎（圖）右下肺密度增高影，水平葉間裂顯示清楚右上葉大葉性肺炎（圖）右上葉尖后段大葉性肺炎（圖）一、大葉性肺炎（3）【 CT表現(xiàn)】充血期 磨玻璃密度，邊緣模糊實(shí)變期 葉裂為界致密影，充氣

3、支氣管征（實(shí)變）消散期 密度減低，斑片影，實(shí)變區(qū)充氣，吸收一、大葉性肺炎（4）【診斷與鑒別診斷】 典型臨床、 X線表現(xiàn)可確診 CT檢查目的：檢出早期肺炎；不典型病例應(yīng)與阻塞性肺炎鑒別大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）二、支氣管肺炎（1）lobular pneumonia【臨床與病理】 急、高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛、 呼吸困難 病理：支氣管周圍肺實(shí)質(zhì)炎癥，支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；小葉性肺氣腫或不張 二、支氣管肺炎（2）【CT表現(xiàn)】 兩肺中下部支氣管血管束增粗，沿其分布結(jié)節(jié)狀片狀陰影，可融合，小葉性肺氣腫【診斷與鑒別診斷

4、 】 典型臨床、X線表現(xiàn)可診斷 CT檢查目的：解遷延、反復(fù)者有無(wú)并發(fā)支擴(kuò)支氣管肺炎（圖）三、支原體肺炎（1） mycoplasma pneumonia【臨床與病理】 臨床：疲乏感，低熱、咳嗽，白色粘液痰； 發(fā)病23周后血冷凝集試驗(yàn)比值升高 （164） 病理：間質(zhì)充血、水腫，肺泡漿液滲出性炎 癥，嚴(yán)重引起肺實(shí)質(zhì)出血三、支原體肺炎（2）【 CT表現(xiàn)】 多位于下葉，肺紋理增重、網(wǎng)織狀、斑點(diǎn)狀模糊影；多節(jié)段分布；典型表現(xiàn)為自肺門向外伸展的扇形影。實(shí)變病灶密度淡，病變多23周內(nèi)消失 早期為肺間質(zhì)炎癥，滲出性病變密度較淡 支原體肺炎（圖）支原體肺炎（圖）四、間質(zhì)性肺炎（1）【臨床與病理】 氣急、發(fā)紺、咳嗽

5、、鼻翼煽動(dòng)等，但呼吸系統(tǒng)體征較少 病理特征為炎癥主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、小葉間隔等肺間質(zhì)四、間質(zhì)性肺炎（2）【 CT表現(xiàn)】 病變分布較廣泛，多累及兩側(cè)、肺門周圍區(qū)及下肺野；兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以下肺野明顯；HRCT可見(jiàn)小葉間隔及葉間胸膜增厚。阻塞性肺氣腫或肺不張；消散緩慢五、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(1)【臨床與病理】 臨床：首發(fā)癥狀為發(fā)熱，伴頭痛、胸痛、全身關(guān) 節(jié)和肌肉酸痛 ，干咳少痰，偶有血絲痰 分期：早期（17天）、進(jìn)展期（814天）、恢復(fù)期（1521天） 病理：彌漫性肺泡損傷、 透明膜形成、間質(zhì)單核性細(xì)胞侵潤(rùn)；毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、通透性增加、肺泡腔廣泛水腫液、嚴(yán)重者ARDS五

6、、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(2)【CT表現(xiàn)】 局灶性、大片狀、多發(fā)或彌漫性陰影；磨玻璃密度影、胸膜下細(xì)線狀影和網(wǎng)狀影，“碎石路”征、含氣支氣管征、小支氣管擴(kuò)張。單側(cè)發(fā)展到雙側(cè)，1個(gè)肺野到多個(gè)肺野六、炎性假瘤 inflammatory pseudotumor【臨床與病理】3040歲，男性多于女性，咳嗽；痰中帶血少見(jiàn)【 CT表現(xiàn)】 圓形、橢圓形高密度影，密度較均勻，多5cm，少數(shù)可10cm；少數(shù)可見(jiàn)不規(guī)則鈣化(硬化血管瘤型可有斑點(diǎn)狀鈣化 )或小空洞影，邊緣清楚光滑，少數(shù)毛糙;增強(qiáng)檢查多顯著強(qiáng)化，均勻，少數(shù)周圍強(qiáng)化或不強(qiáng)化 七、肺膿腫（1）lung abscess【臨床與病理】 肺組織壞死、液化、咳出形成

7、膿腔；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺 臨床：高熱寒戰(zhàn)、咳膿臭痰、全身中毒癥狀七、肺膿腫（2）【影像學(xué)表現(xiàn)】 急性期：大片密實(shí)影，中心密度較低，空洞形成后，壁厚而模糊，內(nèi)有液平；慢性期：洞壁清晰，內(nèi)壁多不規(guī)整，增強(qiáng)掃描洞壁強(qiáng)化，支氣管、肺血管于膿腫邊緣截?cái)唷Ｒ罪@示胸膜增厚、積液、膿氣胸。七、肺膿腫（3）【診斷與鑒別診斷】 結(jié)核空洞：上葉尖后、下葉背段，常較小，壁薄，常見(jiàn)衛(wèi)星灶、播散灶癌性空洞：壁厚、偏心、內(nèi)緣不平、壁結(jié)節(jié)，外緣分葉、毛刺肺膿腫（圖）左中下肺野類圓形密度增高影，邊界稍模糊，其內(nèi)見(jiàn)氣液平面肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）第八節(jié) 肺結(jié)核學(xué)習(xí)要點(diǎn)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的

8、知識(shí)點(diǎn)：熟悉結(jié)核病的病理表現(xiàn)和分類 掌握原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎的CT表現(xiàn) 學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.血行播散型肺結(jié)核的影像學(xué)診斷2.結(jié)核空洞與癌性空洞鑒別臨床與病理由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病基本病理改變：滲出、增殖和變質(zhì)臨床：可無(wú)明顯癥狀，或低熱、盜汗、乏力、咳嗽、 咯血、胸痛、氣促等；急性血播者，高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、昏睡等全身中毒癥狀。需以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和痰菌為依據(jù)綜合診斷結(jié)核病分類結(jié)核病分類1.原發(fā)性肺結(jié)核（型） 2.血行播散型肺結(jié)核（型） 3.繼發(fā)性肺結(jié)核（型） 4.結(jié)核性胸膜炎（型） 5.其他肺外結(jié)核（型）一、原發(fā)性肺結(jié)核prim

9、ary pulmonary tuberculosis多見(jiàn)于兒童、青少年，成人少見(jiàn)【CT表現(xiàn)】 易于顯示原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大，肺葉肺段不張?jiān)l(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）二、血行播散型肺結(jié)核hemo-disseminated pulmonary tuberculosis【 CT表現(xiàn)】急性血行播散型：CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的12mm小點(diǎn)狀陰影,密度均勻,邊界清,分布均勻,與支氣管走行無(wú)關(guān)。亞急性或慢性血行播散型：病灶大小不一, 密度不均,可有鈣化, 上中肺野分布為主。HRCT對(duì)顯示早期粟粒性病變優(yōu)于平片亞急性和慢性結(jié)節(jié)上肺多于下肺可見(jiàn)空洞、鈣化、胸膜增厚 血行播

10、散型肺結(jié)核（圖）a急性粟粒型肺結(jié)核b亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（圖）慢性血行播散型肺結(jié)核（圖）三、繼發(fā)性肺結(jié)核（1）secondary pulmonary tubercolusis成人肺結(jié)核最常見(jiàn)的類型浸潤(rùn)性肺結(jié)核多為原發(fā)灶的復(fù)燃，或?yàn)橥庠葱栽俑腥?，多局限于上葉尖后段、下葉背段三、繼發(fā)性肺結(jié)核（2） 浸潤(rùn)性肺結(jié)核【CT表現(xiàn)】肺尖后段、下葉背段常見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)狀影，結(jié)核瘤（結(jié)核球) ，干酪性肺炎，小葉、肺段或肺葉實(shí)變。病變密度不均，可見(jiàn)鈣化、壞死、空洞，纖維索條影。病灶鄰近胸膜增厚。繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖

11、）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖） caseous pneumonia: 大葉性實(shí)變，可見(jiàn)空氣支氣管征， 小空洞,下肺野可見(jiàn)支氣管播散灶。 tuberculoma: 類圓形結(jié)節(jié)，可呈淺分葉，邊緣 清晰，直徑24cm，內(nèi)可有壞死，結(jié) 節(jié)狀、斑點(diǎn)狀或?qū)訝钼}化，周邊常見(jiàn) 衛(wèi)星灶，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)多呈環(huán)形強(qiáng)化。三、繼發(fā)性肺結(jié)核（3）三、繼發(fā)性肺結(jié)核（4）慢性纖維空洞性肺結(jié)核 【 CT 表現(xiàn)】 單、雙肺上中部不規(guī)則透亮區(qū)，周圍滲出、干酪化、鈣化；壁厚；多支引流支氣管呈索條、軌道狀影；肺門上抬、肺紋理呈垂柳狀；肺氣腫；胸膜增厚粘連；支氣管播散灶繼發(fā)型肺結(jié)核 (圖)慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）慢性纖維空洞肺結(jié)

12、核活動(dòng)性（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）四、結(jié)核性胸膜炎pleuritis tuberculous可單獨(dú)或與肺結(jié)核同時(shí)發(fā)生感染途徑肺內(nèi)或胸壁結(jié)核直接侵犯淋巴管逆行播散血行播散滲出性胸膜炎 多單側(cè)，漿液性；偶雙側(cè)，血性【CT表現(xiàn)】可單獨(dú)或與肺部結(jié)核合并存在，表現(xiàn)為胸水，胸膜增厚或胸膜結(jié)節(jié)。CT顯示葉間、肺底包裹性積液及胸膜增厚、鈣化優(yōu)于平片結(jié)核性胸膜炎陳舊性（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）特殊類型的肺結(jié)核 部位：發(fā)生于下肺，以內(nèi)帶后部多見(jiàn)以滲出性實(shí)變?yōu)橹鳎橛薪Y(jié)節(jié)增生和纖維索條影空洞：大多伴存。支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生率高，張力性空洞常見(jiàn)可伴肺不張及胸腔積液征象肺底結(jié)核CT表現(xiàn)圖片

13、肺底結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核X線征象不明確，應(yīng)以纖維支氣管鏡檢查為依據(jù)，下列表現(xiàn)疑有本病的可能。肺氣腫：一側(cè)或局限性，CT見(jiàn)支氣管壁增厚、支氣管狹窄，但狹窄段較長(zhǎng)。肺不張：一側(cè)或局限性，CT見(jiàn)支氣管壁明顯增厚支氣管阻塞， 有時(shí)可見(jiàn)腔內(nèi)軟組織影。單或雙側(cè)支氣管播散病灶。張力性空洞及空洞內(nèi)有液平面。支氣管內(nèi)膜結(jié)核圖片支氣管內(nèi)膜結(jié)核基本征象與兒童原發(fā)型結(jié)核相似原發(fā)灶和淋巴管炎顯示機(jī)會(huì)較多肺內(nèi)播散病灶很少見(jiàn)原發(fā)灶一般較小，很少呈大葉性極少引起肺不張和阻塞性肺炎合并胸腔積液較少見(jiàn)成人原發(fā)型肺結(jié)核常見(jiàn)疾病鑒別結(jié)節(jié)病年齡和性別：中青年，女性居多。肺門淋巴結(jié)：常雙側(cè)對(duì)稱性腫大，伴縱隔淋巴結(jié)節(jié)增大，單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大極少見(jiàn)。肺內(nèi)無(wú)病變或廣泛病灶，結(jié)核原發(fā)灶多為單發(fā)。肺部病灶和肺門淋巴結(jié)可自行縮小。淋巴瘤縱隔淋巴結(jié)增大為主，肺門為次縱隔向兩側(cè)增寬，呈波浪狀中縱隔淋巴結(jié)腫大外，前縱隔淋巴結(jié)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)腫大程度為中到高度，并可融合無(wú)環(huán)狀強(qiáng)化可侵犯鄰近器官及組織肺部改變以間質(zhì)浸潤(rùn)為主對(duì)放射治療敏感一側(cè)肺門或雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大，以右側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)肺