長沙市長期護(hù)理學(xué)保險(xiǎn)試行辦法

1、2222長沙市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法（征求意見稿）第一章總則第一條 為應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，完善我市社會保障體系， 保障失能人員基本生活權(quán)益，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，增進(jìn)人民 福祉，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)人力資源和社會保障辦公廳 關(guān) 于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（人社廳發(fā)2016 80號）及國家、省、市有關(guān)推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的系列重 要部署，以及省、市深化體制改革意見要求，結(jié)合我市實(shí)際，制 定本試行辦法。第二條長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展遵循以下基本原則：（-）堅(jiān)持以人為本，著力解決失能人員長期護(hù)理保障問題, 提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平；（二）堅(jiān)持基本保障，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受

2、 能力，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)；（三）堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)，遵循權(quán)利義務(wù)對等，多渠道籌資，合 理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；（四）堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)施政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，提升保障 績效，提高管理水平，探索可持續(xù)發(fā)展的社保商辦體制。第三條 長期護(hù)理保險(xiǎn)試行范圍為市本級（包括芙蓉區(qū)、天心區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、雨花區(qū)、高新區(qū)）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參 保人員。第四條 市發(fā)改委負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)行積極的 政策扶持引導(dǎo)；市金融辦、民政、財(cái)政部門負(fù)責(zé)政策銜接，充分 發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)等政策的有益補(bǔ)充作用，多 層次提高失能人員保障待遇；市民政、衛(wèi)生計(jì)生部門完善護(hù)理機(jī) 構(gòu)的管理體制，強(qiáng)化監(jiān)管考核，明

3、確服務(wù)規(guī)范，加大從業(yè)人員職 業(yè)培訓(xùn)力度，全面提升全市護(hù)理行業(yè)服務(wù)水平。市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的行政管理 工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，具體業(yè) 務(wù)委托第三方機(jī)構(gòu)承辦。區(qū)人力資源社會保障行政部門協(xié)助市人 力資源社會保障行政部門管理長期護(hù)理保險(xiǎn)工作。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)工作。第二章基金管理第五條長期護(hù)理保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保 障部門會同財(cái)政部門共同確定。試點(diǎn)階段，長期護(hù)理保險(xiǎn)年度籌 資標(biāo)準(zhǔn)60周歲以下的為每人每年110元，60周歲及以上（含60 周歲）的為每人每年160元。第六條長期護(hù)理保險(xiǎn)基金采取個人繳費(fèi)、

4、職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)基金劃入、政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，籌資比例分別為 30%、30%和40%。鼓勵社會各界給與資金扶持和資助。第七條 長期護(hù)理保險(xiǎn)個人繳費(fèi)實(shí)行年繳費(fèi)制度，與基本醫(yī) 療保險(xiǎn)費(fèi)同步繳納，由社會保險(xiǎn)征繳部門統(tǒng)一征收。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新參保人員在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的首月應(yīng)當(dāng) 一次性繳足當(dāng)年長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)續(xù)保人員應(yīng)在每年12月一次性 繳足次年的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。在職參保人員及退休人員從個人賬 戶中抵扣長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，靈活就業(yè)人員需個人辦理繳費(fèi)手續(xù)。 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)按時(shí)足額繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，已 繳納的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。試點(diǎn)階段，2018年參保人員個人不繳費(fèi)，2019年

5、長期護(hù)理 保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60周歲以下的每人每年為33元，60周歲及 以上(含60周歲)的為每人每年48元。第八條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入部分納入年度基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金預(yù)算；政府財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度財(cái)政預(yù)算，由市、區(qū) 財(cái)政按55 :45的比例分擔(dān)。每年3月，根據(jù)上年度12月底參保 人數(shù)，完成本年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和政府財(cái)政補(bǔ)助的資金 預(yù)撥；同年1。月，根據(jù)當(dāng)年度6月底參保人數(shù)完成年度資金決 算。各項(xiàng)資金應(yīng)按規(guī)定及時(shí)、足額撥付到位。啟動試點(diǎn)時(shí),以2017年12月31日職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi) 人數(shù)為基準(zhǔn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和政府財(cái)政補(bǔ)助資金分別按 相應(yīng)的籌資比例，一次性劃撥2018年長期護(hù)理保

6、險(xiǎn)資金至長期 護(hù)理保險(xiǎn)基金專戶，作為啟動資金。第九條長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：(-)參保人員接受協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的、長期護(hù)理保險(xiǎn)政策22范圍內(nèi)的護(hù)理服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用；（二）參保人員的失能評估費(fèi)、調(diào)查費(fèi)及其它與待遇資格評定 相關(guān)的費(fèi)用；（三）其他符合國家、省及本市規(guī)定的與長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的 費(fèi)用。支付范圍根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。屬于基本 醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會保險(xiǎn)，或應(yīng)當(dāng)由第三方依法承擔(dān)的護(hù) 理費(fèi)用，以及國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用，長期 護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。第十條長期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入財(cái)政基金專戶管理，實(shí)行收 支兩條線，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

7、 執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算 管理制度，并按照社會保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，接受財(cái)政及審計(jì)部 門審計(jì)與監(jiān)督。第十一條合理控制長期護(hù)理保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié) 余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基 金使用效率。第三章保險(xiǎn)待遇第十二條 長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員符合以下所有條件的，可 以享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：（-）按時(shí)足額繳納了長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)；（二）因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長期失能，且經(jīng)過累計(jì)不 少于180天的治療，生活不能自理、需要長期護(hù)理；（三）經(jīng)失能人員待遇資格評定為重度失能的。為避免重復(fù)享受待遇，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不得與基本醫(yī)療保 險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受，也不

8、得與國家其它法律規(guī)定支付的護(hù)理項(xiàng) 目和費(fèi)用同時(shí)享受。第十三條 每年1月1日至12月31日為一個長期護(hù)理保險(xiǎn) 結(jié)算年度。第十四條符合享受待遇條件的長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員，自 繳費(fèi)到賬之日的下月起，即可申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；未按 時(shí)足額繳納當(dāng)年費(fèi)用的，停止享受當(dāng)年度長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；年 度內(nèi)補(bǔ)足的，從補(bǔ)繳到賬之日起享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人 員在中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用由參保人員個人承 擔(dān)。第十五條 長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行護(hù)理項(xiàng)目管理，項(xiàng)目范圍為重 度失能人員基本生活照料以及與基本生活照料密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù) 理。長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會 保障部門會同財(cái)政、民政、衛(wèi)

9、生計(jì)生等職能部門另行制定。第十六條長期護(hù)理服務(wù)分為三種形式，參保人員可根據(jù)實(shí) 際情況自行選擇，并享受相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)待遇。（-）專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理。指取得衛(wèi)生計(jì)生部門行政許可的護(hù)理 院、或開設(shè)了養(yǎng)老床位的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),為參保人員提供 長期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。指在民政部門登記備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 為參保人員提供長期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。（三）社區(qū)機(jī)構(gòu)居家護(hù)理。指在民政部門登記備案的社區(qū)居 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或取得衛(wèi)生計(jì)生部門行政許可的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 為參保人員提供上門居家護(hù)理服務(wù)。第十七條長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù) 理保險(xiǎn)基金按定額包干標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。（-）專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)

10、理的,按床日定額包干護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人 65元/日，基金支付70%;（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的，按床日定額包干護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人 65元/日，基金支付70%;（三）社區(qū)機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理的，按月定額包干護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 為每人2000元/月，基金支付75%e第十八條逐步完善長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付動態(tài)調(diào)整機(jī)制。 根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長期護(hù)理保險(xiǎn) 基金運(yùn)行情況，以及參保人員長期護(hù)理需求適時(shí)調(diào)整待遇支付標(biāo) 準(zhǔn)。第四章待遇資格評定第十九條長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格評定工作委托第三方專業(yè) 機(jī)構(gòu)實(shí)施，市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。長期護(hù)理保 險(xiǎn)待遇資格評定標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法由市人力資源社會保障部門會同 2

11、2財(cái)政、民政、衛(wèi)生計(jì)生等職能部門另行制定。第二十條 有下列情形的，不予受理待遇資格評定申請：(-)未參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的；()患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的；(三)患有重度精神類疾病的；(四)距上次資格評定結(jié)論作出之日起不足180天，且參保 人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的；(五)國家、省、市相關(guān)政策規(guī)定明確不予受理的其他情形。第二十一條 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇評估機(jī)制，對待遇享受 對象的失能情況進(jìn)行定期復(fù)審，必要時(shí)組織現(xiàn)場核查，并根據(jù)復(fù) 審結(jié)果重新核定待遇享受資格。第五章服務(wù)管理第二十二條對護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理。明確人員配置、床 位數(shù)量、設(shè)備規(guī)模、護(hù)理水平等具體要求,明確長期護(hù)理

12、服務(wù)規(guī) 范，確保能有效滿足參保人員護(hù)理需求。市人力資源社會保障部 門負(fù)責(zé)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等相關(guān)工作。協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件 及管理辦法，由市人力資源社會保障部門會同民政、衛(wèi)生計(jì)生等 部門另行制定。第二十三條協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)管理遵循以下原則：(-)總量控制、合理布局、擇優(yōu)確定；(-)堅(jiān)持市場競爭、公開公平，建立優(yōu)勝劣汰的動態(tài)管理（三）兼顧公立與民營，鼓勵專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。第二十四條協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān) 政策規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)，不得推諉或限制合理的護(hù)理需求；必須 嚴(yán)格按照價(jià)格管理部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并予以公示，不得對長期 護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)的護(hù)理服務(wù)另行收費(fèi)。建立待遇享受對 象檔案

13、，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并納入實(shí)名制管理。第二十五條參保人員憑社會保障卡享受長期護(hù)理服務(wù)，結(jié) 算時(shí)只需支付個人自付部分，應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的，由 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。結(jié)算辦法由經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 另行制定。第二十六條建立健全對協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核機(jī)制。由 市人力資源社會保障部門會同衛(wèi)生計(jì)生、民政等職能部門，制定 具體的考核細(xì)則，嚴(yán)格協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)考核管理，規(guī)范長期護(hù)理服 務(wù)行為。協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)存在違約違規(guī)行為的，要嚴(yán)肅追究其違約 責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的可解除服務(wù)協(xié)議，涉嫌違法犯罪的，移交司法 機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。第六章經(jīng)辦管理第二十七條加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，設(shè)置專門管 理部門，落實(shí)辦公場所

14、，保障辦公硬件設(shè)施要求，合理配備與長 期護(hù)理保險(xiǎn)工作相適應(yīng)的人員編制。安排必要的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，列入 同級財(cái)政預(yù)算。第二十八條開發(fā)建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與 社會保險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)、民政、衛(wèi)生計(jì)生等相關(guān) 職能部門信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)互通，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及服務(wù) 監(jiān)控等功能，滿足長期護(hù)理保險(xiǎn)工作信息化發(fā)展要求。市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的 開發(fā)建設(shè)工作，市發(fā)改、財(cái)政等相關(guān)職能部門應(yīng)予以支持配合。第二十九條在確保基金安全和有效監(jiān)控的前提下,通過政 府公開招標(biāo)的方式，選擇具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承辦長期護(hù) 理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第三十條 由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽 訂長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，明確分擔(dān)機(jī)制 和結(jié)算辦法，明確服務(wù)管理要求。市人力資源社會保障、財(cái)政、 金融辦等部門各司其職，協(xié)同配合，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好長期 護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。第七章法律責(zé)任第三十一條