湖南食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書(shū)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告 1申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆

2、或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說(shuō) 明經(jīng)營(yíng)者名稱按照登記管理部門發(fā)放的登記證書(shū)上的名稱填寫(xiě)。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書(shū)填寫(xiě)社會(huì)信用代碼；無(wú)社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫(xiě)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括

3、：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位負(fù)責(zé)人。住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所填寫(xiě)時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無(wú)門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致。申請(qǐng)人自主選擇主態(tài)業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，在中打?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，根據(jù)主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)。營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。營(yíng)

4、業(yè)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登記證書(shū)上的地址不一致的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明；在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)的，需提供倉(cāng)庫(kù)地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件，以及倉(cāng)庫(kù)使用證明；租用倉(cāng)庫(kù)的，還應(yīng)當(dāng)提供租賃合同和出租人的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證復(fù)印件。食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件。 食品安全管理制度文本。省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明，接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售和飲品制售的，應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，食品經(jīng)營(yíng)許可證、經(jīng)營(yíng)者聯(lián)系方式、食品安全管理人員姓

5、名及其聯(lián)系方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等材料。申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的合作協(xié)議（合同），以及生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或其他食品生產(chǎn)資質(zhì)合法證明文件的復(fù)印件。在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州）

6、縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式自有 租賃 其他 倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)面積 m2倉(cāng)庫(kù)使用方式自有 租賃 其他 經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門店：是，否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2中央廚房：有，無(wú)。3用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等

7、學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷售者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 其他 餐 飲服務(wù)者特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積3000m2）大型餐飲（500 m2經(jīng)營(yíng)面積3000m2）中型餐飲（150 m2經(jīng)營(yíng)面積500m2）小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積150m2） 單 位食 堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂工地食堂 其他 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（含酒類）銷售預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（含酒類）銷售散裝食品（不含酒類）

8、銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售自制飲品制售自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼E-mail申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容

9、及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品

10、安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（

11、蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日 年 月 日1-2 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng) 證是 否聽(tīng)證舉行日 期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核