第12次內(nèi)審糾正預(yù)防措施處理單眼科

1、12 （潛在）263未4、8、21/6，12 （潛在）263未4、8、21/6，23簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：1：24：醫(yī)師、術(shù)者簽字、日期未填寫12 ：1：24：醫(yī)師、術(shù)者簽字、日期未填寫1：應(yīng)進(jìn)一步、鑒23、7/8-06，8/5、17/5、24/513/6、14/6、14/7、15/77天白班無醫(yī)師簽字，10/6、9/7 2簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. 糾正和預(yù)防措施（對上述不符糾正和預(yù)防措施（對上述不符合項(xiàng)要求限 2006 年 9 月 18 日前完成簽簽12 ：（潛在），住院號：374058，

2、住院日期：8-14/6-06妊型23、首次（主治醫(yī)師）：。512 ：（潛在），住院號：374058，住院日期：8-14/6-06妊型23、首次（主治醫(yī)師）：。5、輸血治療同意書：醫(yī)師有簽字，2006：1。23、首醫(yī)師查4、9/8。達(dá)皮試，如為陽性，改達(dá)0.2靜點(diǎn)。6、手術(shù)同意書：患者簽字未寫日期，患者：單連環(huán)，住院號：378939，住院號：378869簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日2006. （20069原因分析（確立責(zé)任部門簽日2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）：右頸部鱗癌1（1）12 ：（潛在）：右頸部鱗癌1（1）（3）醫(yī)師查（1）（2）23、12/7413/7，耳鼻喉

3、科會診建議患者拆線后于我科行鼻咽部活檢，以明確診1。G3簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：12 ：1出院49天，（副）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院未簽字2、出：只有進(jìn)修醫(yī)師簽字，無本院醫(yī)師簽字3特點(diǎn)：可以在精煉些，不要重復(fù)過多住內(nèi)缺少鑒治療：擴(kuò)冠、降脂、抗血小板對癥治療，完，屬公式化、套話4、13/6、14/6、16/6、19/6、20/6-06病程3， 屬于公式化、套話2醫(yī)師首次查：本人未簽字3、14/8，教授查本人未簽字4、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書未出院在出院欄已簽字5、臨時(shí)醫(yī)囑：13/8 、14/8、15/8， 無本院或長期醫(yī)囑：

4、11/8X5處，無本院或6、?。?4/8X2， 15/8，無本院醫(yī)師簽字名：質(zhì)管原因分析（確立責(zé)任部門原因分析（確立責(zé)任部門期：2006. （200691812 ：（潛在）1：24（那個(gè)醫(yī)院或日期不明確（2）（3）。2：（1）。（2）3：本院醫(yī)師未簽字。12 ：（潛在）1：24（那個(gè)醫(yī)院或日期不明確（2）（3）。2：（1）。（2）3：本院醫(yī)師未簽字。11/8，-06，12/8、13/8、14/8、16/8、。(16/4-06)簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）患者，住院號：377046，住院日期：16-21/7-0

5、6，主：冠心病不穩(wěn)定性心絞12 ：（潛在）患者，住院號：377046，住院日期：16-21/7-06，主：冠心病不穩(wěn)定性心絞1、住院病案首頁：有劃痕2、首次：（1）缺少鑒。（2）治療計(jì)劃：改善心肌代謝，調(diào)脂，抗血小板，完善相3、21/7-4、5/8-06,?。夯颊弑救思凹覍僖蟪鲈夯丶倚蒺B(yǎng)，患方未簽字/崔海燕簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）例一：患者，住院號：377511，住院日期：24/7-4/8-06：急性冠脈綜合1、首次：缺少鑒。2、12 ：（潛在）例一：患者，住院號：377511，住院日期：24/7-4/8-

6、06：急性冠脈綜合1、首次：缺少鑒。2、首醫(yī)師查，予以抗凝、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠均屬套話，住院號：379804，入院日期：14/8-06，主例二：患者：心病、急性心1、首次：治療計(jì)劃：積極擴(kuò)冠治療、抗血小板、抗凝、調(diào)脂，具用藥不詳細(xì)2醫(yī)師首次查：治療：公式化，、擴(kuò)冠、調(diào)脂3、術(shù)：無教授個(gè)人發(fā)言意見，只有綜合意簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）例一：患者，住院號：378613，住院日期：31-/7-8/8-06,主：熱原因待查，功能性發(fā)熱可能性12 ：（潛在）例一：患者，住院號：378613，住院日期：31-/7-8

7、/8-06,主：熱原因待查，功能性發(fā)熱可能性大1、首次：病史年前于門診行相關(guān)檢查：均未見明顯異常，不具（2）體征心率？次/分。（3）缺少系統(tǒng)分析2醫(yī)師）首次查本人未簽字，住院號：378042，入院日期：9/8-06例二：患者：氣管擴(kuò)1醫(yī)師首次查略顯欠缺2、11/8-06，3、臨時(shí)醫(yī)囑：請消化科會診4、高血壓病，醫(yī)囑測血壓，體溫表有血，但病記載欠簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （20069原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）病志例一：患者：張義學(xué)，住院號：377142，住院日期：20-31/7-06,主：雙肺反應(yīng)性胸膜炎1、首次：診療計(jì)1

8、2 ：（潛在）病志例一：患者：張義學(xué)，住院號：377142，住院日期：20-31/7-06,主：雙肺反應(yīng)性胸膜炎1、首次：診療計(jì)劃用何種抗菌素不具體，進(jìn)一步完善檢屬套話2醫(yī)師首次查：（1）長條印不清楚（2）治療意見：完，積、屬套話例二：患者：魏文昌，住院號：178941，入院日期：15/8-06主：慢性阻塞性肺病，急性加重期肺心1、應(yīng)寫再住。2、首次：特點(diǎn)：病史部分應(yīng)把呼吸系統(tǒng)病史面描述、高血等放在后面描述，這主次相呼應(yīng)（2）鑒：欠詳3、教授查房長條印不清楚治療計(jì)劃：抗炎、解痙、平喘、利尿公式化4、患者知情同意書及書：有進(jìn)修醫(yī)師簽字，無本院醫(yī)師簽字，也寫日期簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 200

9、6. （20069原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）12、7/8：及家屬要求出院，擬明日出院，12 ：（潛在）12、7/8：及家屬要求出院，擬明日出院，1、主治醫(yī)師查：(1) 長條印不清楚。(2) 缺少鑒。2、19/8、20/8？ /簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）病志例一：患者，住院號：365193，入院日期：26/7-06，出院 （肝硬化主：上12 ：（潛在）病志例一：患者，住院號：365193，入院日期：26/7-06，出院 （肝硬化主：上消化1、住院病志：應(yīng)寫

10、再住院病志，住院日期 2006.2.12-3.21，2006.5.30-6.82、首醫(yī)師查：無鑒：本人未簽。3、28/7，教授慢性胃：代簽字，住院號：377249，住院日期：23/7-8/8-06，主：1、住院病案首頁：病案質(zhì)量未填2、首次：診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，屬套話3、27/7，教授查為什么作廢：抗 HP 治療：克拉霉素。醫(yī)囑：作廢，病程錄簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）病志例一：患者，住院號：377058，住院日期：16/7-8/8-06，主慢性腎功能不12 ：（潛在）病志例一：患者，住院號：377058

11、，住院日期：16/7-8/8-06，主慢性腎功能不全、尿毒癥1、首次：字跡潦草難認(rèn)2醫(yī)師首次查欠缺例二：患者，住院號：379541，入院日期：15/8-06，主：性腎小球腎炎首次病：治療計(jì)劃：完善，公式化；積極控制血壓式化簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）病志例一：患者：王青云，住院號：373784，住院日期：6-21/6-06,主：病綜合1、住院病志首12 ：（潛在）病志例一：患者：王青云，住院號：373784，住院日期：6-21/6-06,主：病綜合1、住院病志首（1）出院 50 天，主治醫(yī)師醫(yī)師、均未簽字（2

12、）病案質(zhì)量：未填2醫(yī)師首次查：本人未簽字3、13/6、16/6、19/6、主治醫(yī)師、教授查房本人未簽421/6-06，病是否寫完，醫(yī)師也未簽字，也未是否可出院，但 已出院例二：患者，住院號：334973，入院日期：9/8-06：性腎功能不全。1、首次：缺少鑒。2、首醫(yī)師查內(nèi)容欠缺3、CR 檢單11/8-06腹部彩超，11/8-06心電圖請求單，均放溫表前面，應(yīng)歸位簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （20069原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）123、8/8412 ：（潛在）123、8/8412簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2

13、006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）患者，住院號：377702，住院日期：28/7-8/8-06，主12 ：（潛在）患者，住院號：377702，住院日期：28/7-8/8-06，主：甲亢1醫(yī)師首次查：鑒欠缺名：質(zhì)管原因分析（確立責(zé)任部門期：2006. （2006918日前完成12 ：（潛在）患者：李永平，住院號：276822，入院日期：15/8-06，主1、首次：診療計(jì)12 ：（潛在）患者：李永平，住院號：276822，入院日期：15/8-06，主1、首次：診療計(jì)劃：消炎平喘：公式2、心電圖申請單：項(xiàng)目填寫不全3、16/8，血Na132(N135-14

14、5Cl93(N95-115)病未反應(yīng)簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）1伴聲嘶3：醫(yī)師首次查：未12 ：（潛在）1伴聲嘶3：醫(yī)師首次查：未3、16/84簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）：1醫(yī)師查：字跡欠工整2、5.25，9：00 35612 ：（潛在）：1醫(yī)師查：字跡欠工整2、5.25，9：00 356、2006.5.24CT 7簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）12 ：（潛在）

15、教授查：代簽字名：質(zhì)管原因分析（確立責(zé)任部門期：2006. （2006918日前完成12 ：（潛在），17。（2）2（1）3醫(yī)師首次查（1）12 ：（潛在），17。（2）2（1）3醫(yī)師首次查（1）4、21/8，-06，簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）患者，住院號：379392，住院日期：11-19/8-06,主：腦血形成1、首次：腦血栓形（12 ：（潛在）患者，住院號：379392，住院日期：11-19/8-06,主：腦血形成1、首次：腦血栓形（1）依據(jù)（2）起病狀態(tài)（3）臨床癥狀、體征（4）影象學(xué)所見太簡單，應(yīng)具體描述2、教授：本人未簽3

16、、心電圖申請單：項(xiàng)目填寫不全4、出：血壓 160/90mHg，內(nèi)科系統(tǒng)查體正常，心電圖：AF，心率72 次/早、左室肥大。?。盒慕邕翟\不大，心音有力次病：內(nèi)科系統(tǒng)未見到異常心電圖改變病未，也未請內(nèi)科會診，入院時(shí) 體溫表 14/8，BP140/80，病6天均血壓情況簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）例一：患者：于德文，住院號：379293，住院日期：8-16/8-06,主：無力綜合癥，肺癌1、12 ：（潛在）例一：患者：于德文，住院號：379293，住院日期：8-16/8-06,主：無力綜合癥，肺癌1、住院病案首頁：出院

17、 7 天（檢查時(shí)止：、醫(yī)師、主治未簽字2、首次：心肺、肝脾等均未描述3、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：出院時(shí)，患方未簽字例二：患者，住院號：379585，入院日期：16/8-06，主：下退無力待查1、首次：特點(diǎn)：缺少體征內(nèi)容2、22/8，教授：未蓋長條印，本人未簽字簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成（2006918日前完成簽簽12 ：（潛在），住院號：378998，住院日期：6-17/8-06，主患者肝脾12 ：（潛在），住院號：378998，住院日期：6-17/8-06，主患者肝脾等體征：腦血特點(diǎn)：內(nèi)科體征部分未描述（-，67 ：應(yīng)描述心簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期：

18、 2006. （2006918日前完成簽簽12 神經(jīng)：（潛在）例一：患者腦血栓形成、高血壓，住院號：379041，住院日期：8-19/8-06，主：12 神經(jīng)：（潛在）例一：患者腦血栓形成、高血壓，住院號：379041，住院日期：8-19/8-06，主：2、診療計(jì)劃：控制血壓：具體用藥未寫（醫(yī)囑：眩寧，倍他樂克3、心電圖申請單：填寫不全，如血壓、心率、雜音等均未填：病例特點(diǎn)：體征部分應(yīng)把心臟等情況常一下（老，住院號：379735，入院日期：22/8-06，主例二：患者。：，2 ，確診日期：2006 8 ：2、首次3、：治療計(jì)劃：完善：公式化醫(yī)師查：本人未簽字發(fā)生部門：神經(jīng)簽原因分析（確立責(zé)任部

19、門簽日期： 2006. （2006918日前完成責(zé)任部門：神經(jīng)（2006918日前完成責(zé)任部門：神經(jīng)簽簽12 ：（潛在）例一：患者，住院號：379191，住院日期：13-19/8-06，主：海蜇皮首醫(yī)師：治療12 ：（潛在）例一：患者，住院號：379191，住院日期：13-19/8-06，主：海蜇皮首醫(yī)師：治療計(jì)劃抗組織胺治療，具體用藥最好寫，住院號：375450，入院日期：21/8-06，主例二：患者：肌炎1、未寫再?。ㄗ∥以汉?、首醫(yī)師查：治療：完善相關(guān)檢查：公式化3、23/8-醫(yī)師查：未簽字4、醫(yī)：有簽字，未寫日期簽原因分析（確立責(zé)任部門簽日期： 2006. （2006918日前完成（2

20、006918日前完成簽簽12 一：（潛在）例一：患者，住院號：319601，住院日期：10-22/8-06,主：腦梗塞1、首次12 一：（潛在）例一：患者，住院號：319601，住院日期：10-22/8-06,主：腦梗塞1、首次：治療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查，公式化.2、心電圖申請單：項(xiàng)目填寫不全3、住院病案首醫(yī)師未簽字例二：患，住院號：243282，住院日期：25/8-06，主：血栓形1、首次：治療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查：公式化2醫(yī)師首次查：本人未簽字。完善各項(xiàng)檢查：公式化一簽原因分析（確立責(zé)任部門一簽日期： 2006. （2006918日前完成一（2006918日前完成一簽簽12 二：（潛在）12：

21、鑒有缺欠。治療：完善檢查：公式化3412 二：（潛在）12：鑒有缺欠。治療：完善檢查：公式化34：支氣管炎。114。23：4、18/85、28/8。二簽原因分析（確立責(zé)任部門二簽日期： 2006. （2006918日前完成二（2006918日前完成二簽簽12 ：（潛在）例一：患者，住院號：379158，住院日期：12-22/8-主：1、首次：治療計(jì)劃：積極12 ：（潛在）例一：患者，住院號：379158，住院日期：12-22/8-主：1、首次：治療計(jì)劃：積極治療：公式2、12/8-06糖治療應(yīng)具體:入院時(shí)診治經(jīng)過：抗炎、降壓，冠心病二級預(yù)防，例二：患者：李傳家，住院號：378237，入院日期：17/8-06，主風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：22/8，醫(yī)師：本人未簽簽原因分析（確立責(zé)任部門期： 2006. （2006918日前完成簽簽12 ：（潛在）例一：患者，住院號：379607，住院日期：17-22/8-06主：闌尾炎