中東呼吸綜合征的救治方法及防控要求

1、中東呼吸綜合征的救治方法及防控要求前言2012年9月，全球首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013年5月23日，WHO將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）。截止2015年5月16日，全球共有21個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告實(shí)驗(yàn)室確診病例1142例，死亡465例，病死率40.7%。其中1117（97.8%）的病例發(fā)生在中東。部分國(guó)家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。目前已知，MERS已具備有限的人傳人能力，但無(wú)證據(jù)表明該病毒具有持久人傳人的能力。冠狀病毒概述屬于巢狀病毒目，冠狀病毒科冠狀病毒主要分

2、為、三個(gè)屬、屬僅對(duì)哺乳動(dòng)物致病， 屬主要引起鳥類感染。人類冠狀病毒主要通過直接接觸分泌物或經(jīng)氣溶膠、飛沫傳播，也有證據(jù)表明可經(jīng)糞口途徑傳播。中東呼吸綜合征（MERS）MERS病毒是一種新型的冠狀病毒，與SARS類似，大多數(shù)MERS病毒感染病例發(fā)生在沙特，因此又被命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）。從2012年夏天開始，從沙特逐步擴(kuò)散到其它國(guó)家。Middle East Respiratory Syndrome (MERS) is a viral respiratory illness that is new to humans. It was first reported in Saudi

3、 Arabia in 2012 and has since spread to several other countries.MERS國(guó)家分布阿拉伯半島國(guó)家或鄰國(guó)沙特阿拉伯阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)（UAE）卡塔爾阿曼約旦科威特也門黎巴嫩伊朗 與旅游相關(guān)病例的國(guó)家英國(guó)法國(guó)突尼斯意大利馬來(lái)西亞菲律賓希臘 埃及 美國(guó) 荷蘭 阿爾及利亞 奧地利 土耳其 德國(guó) 韓國(guó) 2015年5月27日晚10時(shí)世界衛(wèi)生組織通報(bào)：韓國(guó)一例確診中東呼吸綜合征(MERS)病例的密切接觸者經(jīng)香港入境廣東省惠州市，已出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。2015年5月29日，我國(guó)出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（MERS）確診病例。最新進(jìn)展On 29 May 2

4、015, the National Health and Family Planning Commission (NHFPC) of China notified WHO of one confirmed case of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV).最新進(jìn)展最新進(jìn)展我國(guó)衛(wèi)計(jì)委6月2日，公布中東呼吸綜合征診療方案及感染預(yù)防與控制指南PPT版，對(duì)該病的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、預(yù)防和治療以及醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)等加以說明。6月5日，衛(wèi)計(jì)委對(duì)2013年9月印發(fā)的中東呼吸綜合征疫情防控方案（第一版）進(jìn)行了修訂

5、，緊急發(fā)布了中東呼吸綜合征疫情防控方案（第二版）。病原學(xué)新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征隨著研究的深入，有待于進(jìn)一步闡述和鑒別。即使應(yīng)用了新冠狀病毒全序列比對(duì)，發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動(dòng)物感染源。臨床表現(xiàn)潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為2-14天。臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、干咳、氣短、嘔吐、腹瀉和腹痛等癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功

6、能衰竭，甚至危及生命。據(jù)WHO資料，28.6%的病例無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會(huì)升高。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)相關(guān)檢查主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測(cè)以提高檢出率。實(shí)

7、驗(yàn)室檢查病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。血清學(xué)診斷：檢測(cè)新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無(wú)特異性抗原，這一檢測(cè)難以在近期內(nèi)實(shí)施微量中和實(shí)驗(yàn)。影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情

8、的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。臨床診斷疑似病例：患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)根據(jù)。臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，體溫38C，伴有呼吸道癥狀。流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。臨床診斷臨床診斷病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。臨床診斷確診病例具備下述4項(xiàng)之一者可確診：至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性

9、。單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒?；謴?fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。臨床診斷無(wú)癥狀感染者無(wú)臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。WHO修訂的MERS病例定義14 July 2014確診病例需要至少間隔14天采集2個(gè)樣本，通過篩選（ELISA, IFA）和中和試驗(yàn)等顯示血清學(xué)轉(zhuǎn)換。確診病例可能病例鑒別診斷疫情報(bào)告發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例、確診病例及無(wú)癥狀感染者時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（“無(wú)癥狀感染者”選擇“隱性感染者”類別）；不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式

10、（ 、 ）向當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡，縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。治療基本原則1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。治 療2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。 （3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。治療3.抗病毒治療：目前尚無(wú)有效的抗冠狀病毒藥物，因?yàn)槔晚f林對(duì)SARS-C

11、oV無(wú)明顯療效，推測(cè)對(duì)新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒藥物的療效尚待探索。體外試驗(yàn)表明，干擾素-a具有一定抗病毒作用。 4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。治療5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進(jìn)行：治療（二）重癥病例的治療建議。對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施ECMO技術(shù)。維持重癥和危重病例的胃腸功能，適時(shí)使用

12、微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。 出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。幾個(gè)要點(diǎn)1.潛伏期2-14天，不傳染；天內(nèi)的流行病學(xué)史（接觸史）非常關(guān)鍵；3.沒有持久傳染力；4.傳染力低，死亡率高；5.無(wú)疫苗，無(wú)特效藥物；對(duì)癥治療和早期預(yù)防多臟器 衰竭很關(guān)鍵；6.“五早”最關(guān)鍵；7.對(duì)可疑病例早期送檢早期CT很重要；8.屬于乙類傳染病，按甲類處理；9.出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀消失，兩次病原學(xué)檢測(cè)陰性； 醫(yī)院感染 控制與防護(hù)43一、基本要求44一、基本要求45二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）發(fā)熱門（急）診46醫(yī)務(wù)人員防護(hù)原則與具體措施額外預(yù)防防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。每次（每個(gè)操作）接觸患者前后正確進(jìn)行手衛(wèi)生。防護(hù)用品被污染后應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換，進(jìn)入和離開隔離病房時(shí)應(yīng)當(dāng)按要求穿脫防護(hù)用品47標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防視所有病人，均為具有潛在感染性的病人；即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物、均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離；不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。額外預(yù)防接觸疑似（具有重要流行病學(xué)意義的感染者）或確診的患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)傳播途徑增加防護(hù)呼吸道防護(hù)（醫(yī)用防護(hù)口罩，通風(fēng)，負(fù)壓病房等）接觸防護(hù) （防護(hù)服與手衛(wèi)生、