河南省大學(xué)生校外實踐教育基地建設(shè)項目申報書、驗收認(rèn)定申請表、自評報告

1、 直接認(rèn)定 立項建設(shè)河南省大學(xué)生校外實踐教育基地建設(shè)項目申 報 書 基 地 名 稱： 基 地 類 別： 申 報 高 校： (蓋章) 參 與 高 校： (蓋章) 依 托 單 位： (蓋章) 所 屬 行 業(yè)： 基地負(fù)責(zé)人（高校）： 基地負(fù)責(zé)人（企事業(yè)單位）： 填 報 日 期： 河南省教育廳 制基地名稱基地依托單位依托單位地址基地建立時間基地面向的主要高校共管機(jī)構(gòu)名稱參與國家“卓越是否簽訂正式的合作協(xié)議協(xié)議簽訂時間協(xié)議合作年限基地依托單位基本情況法人代表單位性質(zhì)注冊資金主管單位聯(lián)系人主營業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話聯(lián)系人所在部門及職務(wù)企業(yè)中級職稱以上人數(shù)基地指導(dǎo)教師隊伍總 數(shù)（人）企事業(yè)單位高校合計其中：高級職稱

2、教師數(shù)（人）中級職稱教師數(shù)（人）初級職稱教師數(shù)（人）具有工程師職稱的教師（人）具有技師職稱的教師（人）具有高級工職稱的教師（人）基地面向主要專業(yè)類（限填一個）涉及的主要專業(yè)本基地近三年接納學(xué)生實踐的人數(shù)本基地近三年年均為社會培訓(xùn)人次基地負(fù)責(zé)人情況高校姓名性別出生年月單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址郵編電子郵箱移動電話主要職責(zé)教學(xué)科研工作經(jīng)歷教學(xué)科研主要成果企事業(yè)單位姓名性別出生年月單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址郵編電子郵箱移動電話主要職責(zé)主要工作經(jīng)歷1基地依托單位情況簡介（著重說明滿足實踐環(huán)節(jié)需求情況）:2學(xué)校簡介（著重說明相關(guān)專業(yè)情況及目前生均實踐環(huán)節(jié)經(jīng)費投入情況）:3學(xué)校與基地依托單位已有的合作

3、基礎(chǔ)（基地基礎(chǔ)條件和實踐狀況等）:1建設(shè)目標(biāo)與思路： 2建設(shè)內(nèi)容（包括實踐專業(yè)、實踐形式、實踐內(nèi)容及實踐課程等）：3實施計劃及安排：1.組織管理體系框架、雙方職責(zé)和任務(wù)：2.管理辦法：3.運行機(jī)制：1.基地依托單位師資隊伍建設(shè)：2.學(xué)校師資隊伍建設(shè)：1.實踐條件建設(shè)：2.聯(lián)合制定的實踐階段培養(yǎng)方案：3.保障條件建設(shè)（雙方經(jīng)費投入、管理辦法、教學(xué)質(zhì)量保障）1.預(yù)期成果：2.學(xué)生預(yù)期受益情況：3.校內(nèi)外共享及示范輻射作用：合 計1.實踐基地負(fù)責(zé)人審核意見經(jīng)審核，表格所填內(nèi)容屬實，本人對所填內(nèi)容負(fù)責(zé)。基地高校負(fù)責(zé)人簽名：日期：基地企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名： 日期：2.學(xué)校職能部門審核意見負(fù)責(zé)人簽名： （

4、公章） 日期：3.合作單位審核意見負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 日期：4.學(xué)校審核意見負(fù)責(zé)人簽名： （公章）日期：附件3河南省大學(xué)生校外實踐教學(xué)基地立項建設(shè)項目驗收認(rèn)定申請表基 地 名 稱： 基 地 類 別： 申 請 高 校： (蓋章)參 與 高 校： (蓋章)依 托 單 位： (蓋章)所 屬 行 業(yè)： 基地負(fù)責(zé)人（高校）： 基地負(fù)責(zé)人（企事業(yè)單位）： 填 報 日 期： 河南省教育廳 制一、基本情況基地名稱基地依托單位依托單位地址基地建立時間基地所面向的 主要高校建設(shè)期接納實 踐學(xué)生人數(shù)建設(shè)期接收畢 業(yè)生就業(yè)人數(shù)基地依托單位 基本情況法人代表聯(lián)系人聯(lián)系人電話聯(lián)系人所在部門及職務(wù)單位性質(zhì)主管單位基地

5、建設(shè) 高校負(fù)責(zé) 人情 況姓名性別出生年月民族單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱聯(lián)系電話基地 建設(shè) 參與 人情 況姓名職稱學(xué)歷專業(yè)工作單位承擔(dān)任務(wù)簽名二、基地建設(shè)工作報告（限1000字）（基地建設(shè)內(nèi)容完成情況；基地條件建設(shè)和經(jīng)費保障情況；基地建設(shè)中存在的問題與改進(jìn)措施。）三、基地建設(shè)成效（限1500字）（基地落實立德樹人根本任務(wù)、健全組織管理體系、完善協(xié)同育人機(jī)制、改革校外實踐教學(xué)模式、建設(shè)專兼結(jié)合師資隊伍、建立開放共享機(jī)制、保護(hù)學(xué)生權(quán)益等方面的建設(shè)成效。）四、學(xué)校自評意見（對基地建設(shè)的任務(wù)、目標(biāo)、方法，成效、應(yīng)用推廣價值等進(jìn)行評價?？闪砀巾摗＃┴?fù)責(zé)人簽名： （公章）日期：

6、五、省教育廳驗收認(rèn)定意見 （公章）日期： 附件4 河南省大學(xué)生校外實踐教育基地立項建設(shè)項目驗收認(rèn)定自查報告基 地 名 稱： 基 地 類 別： 申 報 高 校： (蓋章)參 與 高 校： (蓋章)依 托 單 位： (蓋章) 所 屬 行 業(yè)： 基地負(fù)責(zé)人（高校）： 基地負(fù)責(zé)人（企事業(yè)單位）： 報 告 日 期： *基地自查報告排版要求：正文（仿宋_GB2312小三 ，單倍行距），一級標(biāo)題（黑體加粗小三），二級、三級標(biāo)題（楷體_GB2312小三）一、基地建設(shè)基本情況二、基地建設(shè)目標(biāo)達(dá)成情況（一）實踐教學(xué)方面（包括實踐教學(xué)改革思路，實踐教學(xué)體系構(gòu)建方面的工作；合作雙方共同制訂教學(xué)目標(biāo)、培養(yǎng)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)

7、，共同開發(fā)課程體系和實踐項目，共同指導(dǎo)學(xué)生項目和畢業(yè)論文（設(shè)計）等，共同管理實踐過程，共同評價學(xué)生，形成校企共建、共管、共享、共評的校內(nèi)外實踐教學(xué)模式建設(shè)方面的工作；將行業(yè)企業(yè)真實的生產(chǎn)工作與教學(xué)實際密切結(jié)合的舉措等）（二）師資建設(shè)方面（包括合作雙方共同培養(yǎng)實踐教師隊伍，引導(dǎo)和激勵教師結(jié)合生產(chǎn)實際積極進(jìn)行課改和教改情況，提升教師行業(yè)技能“雙師”職業(yè)能力，吸引高水平學(xué)科帶頭人，企業(yè)專家、行業(yè)專家參與實踐教學(xué)的情況；合作雙方教師隊伍建設(shè)情況等）（三）條件建設(shè)方面（包括基地建設(shè)的面積、空間、結(jié)構(gòu)布局，安全、環(huán)保要求達(dá)成，應(yīng)急設(shè)施和措施完備，軟硬件設(shè)施完善，滿足教學(xué)需要；信息化建設(shè)水平，便于師生互動，實現(xiàn)對學(xué)生校外實習(xí)過程化管理等）（四）管理制度方面（規(guī)范化、人性化，以學(xué)生為本的教學(xué)運行、學(xué)生管理、安全保障、資金使用等制度建設(shè)情況；組織管理機(jī)構(gòu)，運行機(jī)制建設(shè)情況等）（五）建設(shè)成效（包括校企合作的校外實踐教學(xué)課程體系建設(shè)情況，共同開發(fā)的系列課程、教材和實踐項目庫情況；學(xué)生培養(yǎng)方面，畢業(yè)論文（設(shè)計）、學(xué)生項目、學(xué)科競賽等立項、成果發(fā)表、獲獎情況；教學(xué)(課堂)改革項目、教學(xué)成果獎