消化性潰瘍病培訓(xùn)教學(xué)課件

1、消化性潰瘍定義： 指多種因素引起的胃、十二指腸慢性潰瘍，包括胃潰瘍（gastric ulcer, GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU），因潰瘍的形成與胃酸，胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。 流行病學(xué) 消化性潰瘍是一種常見病、多發(fā)病，并呈全球性分布，估計約有10%人口一生中患過此病。流行病學(xué) 十二指腸潰瘍男性多于女性，約為45：1、胃潰瘍發(fā)病年齡大，比十二指潰瘍平均晚10年，消化性潰瘍多在秋冬季節(jié)發(fā)生。流行病學(xué) 國內(nèi)消化性潰瘍南方高于北方，農(nóng)村高于城市病因和發(fā)病機制胃十二指腸粘膜的攻擊因子與防御因子失衡引起潰瘍?yōu)榇蠹宜J(rèn) 常見攻擊因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（HP

2、）、膽鹽、酒精、非甾體類消炎藥（NASIDS）等，防御因子包括粘液碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子（EGF）等。GU和DU在發(fā)病機制上有不同之處，前者是防御修復(fù)因素減弱，后者主要是侵襲因素增強。HP是消化性潰瘍的主要病因。 （一） 幽門螺桿菌1. HP的發(fā)現(xiàn)：1982年澳大利亞學(xué)者Warren在慢性胃炎和消化性潰瘍患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)2HP傳播：HP傳播通過口口、糞口途徑，另外尚存在醫(yī)源性傳播。3易感人群：人群對HP均易感染，其中兒童更重要，我國612歲HP感染率42%48%，成年人感染率大于60%，人類是HP的自然宿主。4HP微生物學(xué)特性：HP屬G-

3、微需氧細(xì)菌，呈螺旋狀S形，有4條鞭毛，HP含有豐富的尿素酶，HP生長緩慢，需培養(yǎng)35天以上可生成菌落。5HP致病性 （1）與HP定值有關(guān)的致病因子：動力、尿素酶、粘附作用（2）以損害胃粘膜為主的致病因子：CagA、VacA ，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，熱休克蛋白，中性粒細(xì)胞活化蛋白，趨化因子（4）其他致病因子：過氧化氫酶、過氧化物歧化酶，離子結(jié)合蛋白，iceA基因，醇脫氫酶，生長抑制因子 6HP感染與消化性潰瘍相關(guān)臨床證據(jù) （1）消化性潰瘍HP高感染率：胃潰瘍HP感染率80%90%，十二指腸潰瘍HP感染率90%100%。

4、（2）根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)7HP感染引起消化性潰瘍：“漏屋頂”假說（Leaking Roof Hypothesis）和“胃泌素關(guān)聯(lián)學(xué)說”（Gastrin-Link Hypothesis） 8HP感染導(dǎo)致不同后果的解釋：HP感染后可出現(xiàn)無癥狀攜帶者、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌，HP感染者中大約15%20%發(fā)生消化性潰瘍，其可能與感染HP時酸分泌狀態(tài)有關(guān)。HP感染前處于高酸分泌狀態(tài)者，易發(fā)生十二指腸潰瘍，而發(fā)生胃癌的危險性較小，在低酸者HP感染患者易發(fā)生胃潰瘍，而發(fā)生胃癌的危險性增加。（二）胃酸和胃蛋白酶： 1910年Schwartz寫下名言“無酸，無潰瘍?！彪S著對胃酸與潰瘍病關(guān)系的認(rèn)

5、識深入，胃酸不再是潰瘍病發(fā)病的決定因素而是發(fā)病的容許因素。十二指腸潰瘍患者壁細(xì)胞數(shù)平均比正常高1.52倍，但最大酸排量（MAO）變異范圍很大，與正常人之間有明顯重疊，僅20%50%患者高于正常。胃潰瘍患者的基礎(chǔ)和刺激后的胃酸排出量多屬正常，甚至低于正常。 胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，所以對粘膜有侵蝕作用。胃蛋白酶活性是PH依賴性的，當(dāng)胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，沒有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能導(dǎo)致潰瘍。 （三）非甾體抗炎藥：NSAID損傷胃、十二指腸粘膜的原因，除藥物直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保護(hù)作用。長期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加

6、潰瘍復(fù)發(fā)率和出血穿孔率。NSAID所致潰瘍以胃潰瘍?yōu)橹?，潰瘍發(fā)生危險性與服NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與年齡、HP感染、吸煙及糖皮質(zhì)激素有關(guān)。 （四）遺傳因素： 潰瘍病的家庭聚積 O型血發(fā)生潰瘍較多（五） 胃、十二指腸運動異常：十二指腸潰瘍中，胃排空加快，這可能使十二指腸腸腔內(nèi)酸度增高，超過碳酸氫鹽中和能力，從而誘發(fā)潰瘍病。胃潰瘍中，十二指腸胃反流增加和胃排空延緩，反流液對胃粘膜有損傷作用有關(guān)。（六）應(yīng)激和精神因素：急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已呈共識，但精神因素和潰瘍發(fā)病之間并非簡單線性因果關(guān)系。應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)刺激影響胃十二指腸分泌、運動和粘膜血流調(diào)控。 （七）吸煙

7、：吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高1.8倍，吸煙影響潰瘍愈合，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。吸煙可增強胃酸分泌，延緩胃排空，降低幽門括約肌功能。促使膽汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，影響PG合成。（八）酒精：（九）食物： 以稻米為主食地區(qū)比以小麥為主食的地區(qū)十二指腸潰瘍發(fā)病率高，新鮮研磨的稻米具有保護(hù)作用，但陳舊的則有致潰瘍性。亞麻酸攝入量增多，可使DU發(fā)病率下降。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：腹痛為主要癥狀，占90%，尤其十二指腸潰瘍發(fā)作具有慢性、周期性、節(jié)律性，即空腹痛、饑餓痛、夜間痛。GU多在餐后半小時1小時出現(xiàn)，至下次餐前消失，但GU節(jié)律性不如DU明顯。10%患者無腹痛，根據(jù)典型疼痛確定有

8、無潰瘍，敏感性及特異性達(dá)60%。潰瘍病腹痛屬內(nèi)臟性疼痛，常位于上腹中部偏左/右側(cè)，常表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣痛，當(dāng)潰瘍穿透并與周圍臟器粘連時，可出現(xiàn)放射痛，疼痛發(fā)生與胃酸刺激及胃、十二指腸肌肉痙攣有關(guān)。臨床表現(xiàn)部分患者可有上腹不適，反酸，噯氣、惡心嘔吐、燒心、食欲不振等消化不良癥狀，缺乏特異性 臨床表現(xiàn)（二）體征：潰瘍活動時劍突下可有固定而局限性壓痛點，范圍28厘米，部分在胸錐1012棘突的左/右側(cè)可有壓痛，緩解期無明顯體征。 特殊類型：1無癥狀性潰瘍：約15%35%消化性潰瘍患者可無任何癥狀，當(dāng)發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，以老年人多見。2老年性消化性潰瘍：約占潰瘍的6.7%，老年人消化

9、性潰瘍癥狀不典型，體征不明顯，局部癥狀輕，全身反應(yīng)重，疼痛較輕或無疼痛，而食欲不振，惡心嘔吐，體重減輕、貧血癥狀突出，巨大潰瘍多，并發(fā)癥較重，大出血、穿孔發(fā)生率高，應(yīng)與胃癌鑒別。 特殊類型：3幽門管潰瘍：位于胃和十二指腸交界處的近側(cè)2厘米范圍內(nèi)，多見于50歲60歲男性，疼痛缺乏典型周期性和節(jié)律性，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。4球后潰瘍：約占DU5%，位于十二指腸球形皺璧及其下部位潰瘍，它具有球部潰瘍癥狀，但疼痛更劇，可向右肩放射，更易出現(xiàn)出血、穿孔，由于部位較下，器械檢查更易漏診 特殊類型：5復(fù)合型潰瘍：指同時發(fā)生于胃和十二指暢的潰瘍，約占潰瘍的5%7%，多見于男性，病史長，幽門梗阻和出血發(fā)

10、生率較高，而惡變較少。6多發(fā)性潰瘍：指胃/十二指腸同時有2個以上的潰瘍。7巨大潰瘍：胃潰瘍直徑在3厘米以上，十二指潰瘍在2厘米以上。巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍鑒別，巨大潰瘍易發(fā)生出血、穿孔、變形、狹窄。特殊類型：8對吻性潰瘍：同時發(fā)生于小彎兩側(cè)，前后壁潰瘍，常見胃竇及十二指腸球部。9線型潰瘍：胃線形潰瘍占5.5%，好發(fā)體小彎，角切跡，十二指腸線形潰瘍多在小彎側(cè)，隆起的嵴上。并發(fā)癥 1出血：為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率15%25%，約有10%25%以出血為首發(fā)癥狀.2穿孔：約5%10%消化性潰瘍可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多見，冬季多發(fā)，穿孔死亡率約10%，DU游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要

11、表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛，反跳痛，腹肌緊張，約10%穿孔伴出血。慢性穿孔多發(fā)生于十二指腸后壁，后壁穿孔多并發(fā)出血或穿透入胰腺與之粘連，腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。 并發(fā)癥3幽門梗阻：約2%4%消化性潰瘍患者發(fā)生幽門梗阻，其中80%為DU所致。炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解。慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。嘔吐為其主要癥狀，內(nèi)含發(fā)酵食物，不含膽汁，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低鉀低氯性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕，腹部檢查可及胃型、胃蠕動波、震水音。并發(fā)癥4癌變：少數(shù)GU可癌變，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，在其伴隨癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)

12、生，癌變率小于1%。對于長期慢性GU，年齡45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，在胃鏡下取多點活檢作病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨診復(fù)查。 輔助檢查方法 優(yōu)點 缺點 敏感性(%) 特異性(%) 用途血清學(xué) 無創(chuàng)方便 不能反映實時感染 9890 9690 初次診斷及流行病學(xué)14C呼氣試驗 快速準(zhǔn)確 需攝入同位素 90100 98100 治療療效隨訪快速尿素酶 快速準(zhǔn)確 有創(chuàng) 9098 9398 初次診斷培養(yǎng) 準(zhǔn)確有創(chuàng)、慢、條件高 7792 100 抗菌藥物敏感性 組織學(xué) 準(zhǔn)確 有創(chuàng) 9399 100 評估粘膜狀況糞便HP抗原 準(zhǔn)確 大便采樣 97 100 反映H

13、P實時感染表1各種Hp檢測方法比較2、X線鋇餐檢查：潰瘍X線征象有直接和間接兩種，龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值，間接征象包括局部壓痛，胃大彎側(cè)痙攣性切跡，十二指腸激惹和球部畸形，間接征象僅提示有潰瘍。3、胃鏡檢查和粘膜活檢：胃鏡檢查可明確潰瘍及分期，并可取活檢作病理檢查和HP檢測。胃鏡下潰瘍分期。急性期（A期）潰瘍初起階段，潰瘍邊緣有明顯的炎癥、水腫，組織修復(fù)未開始。愈合期（H期），此期潰瘍縮小，炎癥消退皺襞集中，已明顯可見。瘢痕期（S期）此期潰瘍已完全消失愈合，修復(fù)已完成。消化性潰瘍出血Forrest分期見表2）。表2 消化性潰瘍出血Forrest分期Forrest分期潰瘍病變再出血機率

14、（%）Ia噴泉樣出血55%Ib活動性滲血55%Iia血管顯露43%IIb附著血凝塊22%IIc黑色基底10%III無出血征象5%診斷和鑒別診斷根據(jù)慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛可作出初步診斷，經(jīng)過胃鏡/X線鋇餐可明確診斷。鑒別疾?。?、功能性消化不良：指有消化不良癥狀而無潰瘍及及肝膽胰器質(zhì)性疾病者，臨床可有上腹痛。腹脹、反酸噯氣，食欲減退等，多見于年輕女性。2、胃癌：GU與胃癌從癥狀上難以鑒別，胃癌晚期鋇餐和胃鏡一般易于診斷，而早期需進(jìn)行胃鏡活檢鑒別。對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡活檢。 注意：強力抑酸后潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，應(yīng)加以隨訪。胃

15、潰瘍胃癌3、胃泌素瘤：亦稱卓艾氏綜合征，由Zollanger和Ellison于1955年發(fā)現(xiàn)。以嚴(yán)重消化性潰瘍，高胃酸，分泌非胰島細(xì)胞瘤為主要特點，發(fā)生在胰腺惡性率60%90%，發(fā)生在胃、十二指腸、空腸，惡性率38%，臨床出現(xiàn)消化性潰瘍、腹瀉、血胃泌素水平升高。治療目的：控制癥狀，愈合潰瘍，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）一般治療：包括休息，避免過度勞累和精神緊張，保持樂觀情緒。飲食上定時進(jìn)餐，避免辛辣、過咸食物及濃茶咖啡飲料。牛奶、豆?jié){只能一時稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。戒煙酒，禁服對胃粘膜有害的藥物。 二、藥物抑酸藥：包括H2受體阻斷劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI

16、） H2RA 出現(xiàn)使?jié)儾∈中g(shù)治療大為減少，于1976年西米替丁應(yīng)用于臨床，至今已發(fā)展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，羅沙替丁。 H2RA 8周潰瘍愈合率達(dá)80%，第1、2代在肝功能減退時應(yīng)減量，第3代可不減量。在腎功能不良時三者均應(yīng)減量。第一代與細(xì)胞色素P450親和力強可使許多藥物清除減慢，并對性激素有影響。 PPI作用于壁細(xì)胞上胃酸分泌終末環(huán)節(jié)關(guān)鍵酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)H不能轉(zhuǎn)移至胃腔中而抑制胃酸分泌，臨床常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑，四者劑量分別為20mg、30mg、40mg、10mg。藥 物胃粘膜保護(hù)劑： 常用藥物有硫糖鋁，枸

17、櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物-米索前列醇 硫糖鋁覆蓋在潰瘍面形成保護(hù)膜，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反應(yīng)。 鉍劑包括得樂、果膠鉍，具有潰瘍面隔離，粘膜保護(hù)和抗HP作用，長期應(yīng)用可致腦病及肝腎損害。 米索前列醇具有抑酸及細(xì)胞保護(hù)作用，副作用有腹瀉。注意：孕婦忌用。 抗生素：常用于HP的抗生素包括羥氨芐青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐藥率較高，已逐漸被替硝唑，呋喃唑酮所替代。治 療根治HP：占臨床絕大部分。目前以對HP相關(guān)性潰瘍達(dá)成共識，既不論潰瘍初發(fā)和復(fù)發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥均應(yīng)抗HP治療。由于大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低PH環(huán)境中

18、活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此HP感染不易根除。由于尚無單一藥物能有效根除HP，因而發(fā)展了將抗酸藥，抗菌藥或鉍劑聯(lián)合應(yīng)用。（表3）表3 根除HP三聯(lián)方案 PPI/鉍劑 抗菌藥物奧枸櫞酸鉍鉀480mg/d奧美拉唑40 mg/d 蘭索拉唑60mg/d選擇一種阿莫西林12g/d甲硝唑800 mg/d克拉霉素0.501g/d選擇兩種 上述劑量分2次服、療程7天治 療在抗HP治療結(jié)束后繼續(xù)用抑酸藥治療24周?？笻P治療后，確定HP是否根除，應(yīng)在治療結(jié)束4周后，作胃鏡和HP復(fù)查。治 療NSAID潰瘍：對NSAID相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫?；驕p量NSAID，米索前列醇可預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍，PPI亦能起到預(yù)防作用，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2R