重癥社區(qū)性獲得性肺炎診治進(jìn)展

1、重癥社區(qū)性獲得性肺炎診治進(jìn)展社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是臨床常見(jiàn)感染性疾病，年發(fā) 病率為(511)%。，占所有感染性疾病死亡人數(shù)的48%，其中18%36%為重癥社區(qū)獲 得性肺炎(severe community-acquired pneumonia, SCAP)。SCAP 患者病情嚴(yán)重，89%患者 伴有基礎(chǔ)疾病，42%患者需要入住ICU，死亡率超過(guò)30%。雖然有抗生素治療及重癥監(jiān)護(hù)， 但SCAP的發(fā)病率與死亡率仍在不斷升高。因此，深入了解SCAP的病原學(xué)、危險(xiǎn)因素 和診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予及時(shí)、正確的治療，對(duì)提高治愈率，降低死亡率至關(guān)重要。重癥

2、社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)是ICU內(nèi)常見(jiàn)危重癥，病情進(jìn)展迅速，具有高發(fā)病率和 病死率，是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。如何降低SCAP的病死率，改善預(yù)后，始終是臨床醫(yī)生 面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本專(zhuān)題就SCAP的病原學(xué)、危險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌治療及支持治療 進(jìn)展情作一介紹。1 SCAP病原學(xué)1.1 SCAP主要致病菌 SCAP的細(xì)菌譜比普通CAP廣，肺炎鏈球菌排在首位，隨后是流 感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌，特別是大 腸埃希菌。2013年，在對(duì)北京地區(qū)急診科217例SCAP患者進(jìn)行診治現(xiàn)況和病原體調(diào)查結(jié) 果顯示，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見(jiàn)致病菌，檢出率分別為24

3、.2%和22.7%，肺炎 克雷伯菌13.6%，金黃色葡萄球菌9.1%，大腸桿菌6.1%，銅綠假單胞菌僅占4.5%。隨著 醫(yī)學(xué)界對(duì)非典型病原體的深入研究及檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，非典型病原體在CAP中的作用逐漸 受到重視，并被認(rèn)為是引起CAP的重要病原體。2014年，一項(xiàng)國(guó)外前瞻性SCAP流調(diào)研 究顯示，肺炎鏈球菌是SCAP的主要病原體(26%)，嗜肺軍團(tuán)菌(8.6% )僅次于肺炎鏈 球菌。1.2多重耐藥菌感染(multiple drug resistance， MDR) MDR感染是CAP目前面臨的嚴(yán)峻 問(wèn)題，在急診科需要使用呼吸機(jī)的患者中，MDR檢出率在33%左右，特別是在已經(jīng)使用抗 生素或有合并癥

4、的老年患者中，MDR檢出率偏高，近期住院、居住在療養(yǎng)院、血液透析和 入住ICU等均是感染MDR的危險(xiǎn)因素。多重耐藥肺炎鏈球菌是SCAP重要病原體之一。 自1977年以來(lái)，南非首次發(fā)現(xiàn)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(penicillinnonsusceptible streptococcus pneumoniae， PNSSP)，世界范圍內(nèi)陸續(xù)報(bào)道了肺炎鏈球菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類(lèi)、大 環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等抗生素的多重耐藥性。2012年，我國(guó)11家醫(yī)院PNSSP檢出率為36.1%，占所 有肺炎鏈球菌的56.7%；相比2011年，肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的耐藥率從24.5%上升到 36.5%(P0.05)；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的

5、耐藥性達(dá)90%，呈高水平耐藥。社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的SCAP可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)進(jìn)行性空洞和多器官功能 障礙，重癥壞死性CAP的致命性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于院內(nèi)獲得的MRSA感染。一項(xiàng)國(guó)外回顧性分析 顯示，MRSA-CAP發(fā)病率為(0.50.6)/100000。其中，69%患者年齡35歲，75%患 者出現(xiàn)多葉或雙肺滲出性病變，77%患者需要入住ICU，住院天數(shù)延長(zhǎng)19 d，死亡率高達(dá) 45%。我國(guó)CA-MRSA流行情況尚不清楚，少量研究報(bào)道發(fā)病率不高

6、，多為SCCme cWa 型，多數(shù)可產(chǎn)生殺白細(xì)胞毒素。1.3流感及其他病毒感染研究顯示，30%以上的SCAP合并病毒感染。季節(jié)性流感具有 高發(fā)病率和死亡率，美國(guó)每年約3100萬(wàn)人因季節(jié)性流感入院，約40萬(wàn)人需住院治療，給 社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重健康威脅和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加拿大曾爆發(fā)的A (H1N1/09)病毒及國(guó)內(nèi)散發(fā)流行 的禽流感A (H7N9)病毒等全球流行性流感病毒的蔓延，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康，H1N1 /09感染者多數(shù)發(fā)生雙肺炎癥，80%患者需要呼吸機(jī)輔助治療，繼發(fā)細(xì)菌性肺炎患者達(dá) 24%，多數(shù)為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌感染,90d的死亡率高達(dá)17%。除流感病毒外， 其他呼吸道病毒的流行傳播也不容忽

7、視，近期在阿拉伯地區(qū)出現(xiàn)的中東呼吸綜合征冠狀病毒 和國(guó)內(nèi)曾發(fā)生的SARS冠狀病毒爆發(fā)，其嚴(yán)重性和高死亡率都得到了證實(shí)。SCAP的危險(xiǎn)因素一項(xiàng)納入2347例CAP住院患者的回顧性分析中，對(duì)SCAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，其中， 軍團(tuán)菌肺炎在SCAP危險(xiǎn)因素中具有較高優(yōu)勢(shì)。SCAP的診斷3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)到目前為止，SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，定義仍未達(dá)成共識(shí)，通常需要借助CAP嚴(yán) 重程度評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者病情，幫助醫(yī)生為患者選擇最佳治療場(chǎng)所。評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的 標(biāo)準(zhǔn)很多，臨床常用的有CURB65指數(shù)、肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(pneumonia severity index， PSI)評(píng)分、PSISMARTCOP

8、評(píng)分、美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(the infectious Diseases Society of American and the American thoracic Society， IDSA / ATS) CAP 指南推薦 SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)等。2007年的IDSA / ATS指南是目前臨床應(yīng)用最廣泛的SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。SCAP的主要 標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性休克、需要機(jī)械通氣；次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率N30次/min、PaO2/TiO2 W250、多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)模糊/定向障礙、尿毒癥(BUN200 mg/L)、白細(xì)胞減少( 4X109/L)、血小板減少(C100X109 /L)及低體溫(1

9、25 次/min；次要標(biāo)準(zhǔn)中增加了動(dòng)脈血pH 7.307.34、血鈉 10 mmol/L、年齡N65歲和年齡N80歲，進(jìn)一步完善了 IDSA / ATS的標(biāo)準(zhǔn)。 各種評(píng)估方法均有其局限性，如特異性過(guò)高，降低了敏感性，延誤患者進(jìn)入ICU時(shí)間，增 加死亡率。3.2生物標(biāo)記物 生物標(biāo)記物檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的等特點(diǎn)，在CAP病情評(píng)估應(yīng)用 中越來(lái)越受到關(guān)注。C 一反應(yīng)蛋白(Creactive protein，CRP) 是CAP診斷、嚴(yán)重程度和治療效果評(píng)價(jià)的 重要指標(biāo)。機(jī)體急性感染狀態(tài)下，CRP啟動(dòng)機(jī)體免疫吞噬作用，血清CRP水平升高可以反 映CAP嚴(yán)重程度。有研究證實(shí)，PSI與CURB65評(píng)分聯(lián)合

10、CRP監(jiān)測(cè)可以提高對(duì)SCAP 30 d死亡率的預(yù)測(cè)，其作用優(yōu)于體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，在指導(dǎo)抗生素使用和停藥方面具有重 要意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種能準(zhǔn)確反映細(xì)菌性感染的特殊生物標(biāo)記物，不 受腎功能狀態(tài)和激素的影響，其濃度與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性。研究證實(shí)， PCT水平與PSI評(píng)分和CURB65評(píng)分有很好的相關(guān)關(guān)系，可以作為評(píng)估CAT病情嚴(yán)重程 度和預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)記物。近期的系統(tǒng)性回顧和Meta分析顯示，利用PCT水平 指導(dǎo)抗生素使用也可以減少抗生素的用量，不影響死亡率及治療失敗率。N末端前 B 型尿鈉肽(Nterminal proB type n

11、atriureticpeptide， NTpro BNP)是少數(shù) 對(duì)CAP的診斷和預(yù)后都有效的一種生物標(biāo)記物，NTpro BNP對(duì)需要機(jī)械通氣及28 d死亡 率的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)90%和98%。此外，D-二聚體、腎上腺髓質(zhì)素前體及肽素等也是臨床常 用生物標(biāo)記物。SCAP的治療4.1 抗生素治療目前，對(duì)于SCAP的抗生素治療推薦采用“Tarragona抗生素治療策略”：初始經(jīng)驗(yàn)性 抗生素治療應(yīng)盡早開(kāi)始(4h)；基于患者狀況和藥動(dòng)學(xué)特征給予個(gè)體化用藥；選擇具有良 好肺穿透力的抗生素；降階梯治療，即初始采用強(qiáng)力廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦獲得可靠 的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時(shí)換用針對(duì)性的窄譜抗生素。IDSA

12、 / ATS及歐洲呼吸病學(xué)會(huì)/歐洲臨床微生物感染疾病學(xué)會(huì)(European RespiratorySociety and uropean Society and uropean RespiratorySociety of clinical microbiology and infenctious Disease,ERS/ESCMID) 在指南中強(qiáng)調(diào)，進(jìn)入ICU 的SCAP患者，給予早 期、強(qiáng)力、適當(dāng)?shù)墓芾碇陵P(guān)重要，嚴(yán)格按照指南操作能提高患者的生存率，未按照指南推薦 的抗感染方案治療的SCAP患者，會(huì)增加患者使用機(jī)械通氣的幾率，首診1h內(nèi)使用抗感 染治療能夠提高患者出院的生存率，每延遲1h患者生

13、存率平均下降7.6%。根據(jù)疾病的嚴(yán) 重程度、特殊病原體出現(xiàn)的幾率、本地區(qū)的細(xì)菌耐藥形式和藥物的安全性選擇適當(dāng)抗生素治 療方案能夠最大限度地增加SCAP患者生存。由于SCAP患者病情嚴(yán)重，疾病發(fā)展快，相 關(guān)指南多建議聯(lián)合治療，且建議SCAP分為無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)和有銅綠假單胞菌感 染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行區(qū)別化用藥。由于不明原因引起的SCAP難以明確致病菌，因此建議，盡量使 用覆蓋非典型病原體的抗感染藥治療方案。最新研究表明，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療覆蓋非 典型病原體優(yōu)于不覆蓋，可顯著降低患者死亡率(0.9%VS 4.9%，P =0.01)、縮短住院時(shí) 間(10.2d VS11.6d，P0.01)和減少醫(yī)療支

14、出($1172VS$1510，P0.01)。呼吸喹諾 酮類(lèi)藥物莫西沙星具有廣譜的抗菌活性，能夠覆蓋SCAP常見(jiàn)致病菌，且呼吸道組織穿透 力強(qiáng)、組織濃度高、殺菌速度快，能顯著降低CAP初始治療失敗率。對(duì)于存在CAMRSA 感染風(fēng)險(xiǎn)的治療，IDSA / ATS指南推薦首選利奈唑胺或萬(wàn)古霉素，備選藥物包括特拉萬(wàn)星 和頭孢洛林，克林霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑也可以用在輕癥或易感人群。對(duì)于懷疑感染流感 病毒的CAP患者，早期恰當(dāng)?shù)目共《局委熓亲钣行У模扑]在癥狀開(kāi)始48 h內(nèi)使用奧塞 米韋或扎那米韋及早治療。對(duì)于重癥懷疑流感的患者，則無(wú)需考慮癥狀開(kāi)始時(shí)間，延遲性 抗病毒治療盡管沒(méi)有早期抗病毒治療效果好，但仍可

15、以提高重癥患者的生存率。在經(jīng)驗(yàn)治療 基礎(chǔ)上，要努力明確致病的病原體，實(shí)現(xiàn)初始經(jīng)驗(yàn)性治療向后續(xù)靶向性治療轉(zhuǎn)換，使用最窄 譜的藥物預(yù)防抗生素耐藥的發(fā)生。當(dāng)患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善(退熱為2h、呼 吸道癥狀減輕)時(shí)，應(yīng)考慮抗生素降階梯至口服治療，此時(shí)，應(yīng)慎重考慮抗生素的生物利用 度B一內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的生物利用度很差，氟喹諾酮類(lèi)生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，莫西沙星 注射液(1次/d)能提高患者依從性，且對(duì)于老年患者及肝腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量。 4. 2免疫調(diào)節(jié)治療有研究指出，重癥肺炎的治療忌單純抗感染，在重癥肺炎臨床治療過(guò)程 中，不僅要強(qiáng)調(diào)對(duì)致病微生物的控制殺滅，也要注意調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)。研究證

16、實(shí)，糖皮質(zhì) 激素治療可明顯降低行機(jī)械通氣的SCAP患者全身及肺部炎癥反應(yīng)。研究表明，SCAP伴 隨膿毒癥及腎上腺功能不全的患者，輔以小劑量的氫化可的松治療，能減少重癥肺炎的死亡 率和縮短住院時(shí)間。但由于研究樣本較小，目前糖皮質(zhì)激素治療能否改善SCAP患者生存 率仍有爭(zhēng)議，IDSA / ATS指南推薦重癥患者全身使用糖皮質(zhì)激素治療，而ERS / ESCMID 指南不建議使用。4. 3器官功能支持治療SCAP患者可并發(fā)呼吸衰竭或心力衰竭，主要表現(xiàn)為體內(nèi)二氧化碳 潴留及嚴(yán)重的低氧血癥，通常需要呼吸支持治療，糾正缺氧和酸中毒，改善肺氧合，防治心、 腦、腎功能損害。對(duì)于合并腎衰竭的SCAP患者，可采用連續(xù)性腎臟替代治療，清除內(nèi)毒 素、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，改善 呼吸功能。此外，依據(jù)患者特征，給予循環(huán)支持治療、營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化治療、控制血 糖、預(yù)防靜脈血