2022年三臨床路徑及單病種檔案盒

1、臨床路徑與單病種質(zhì)量治理 與連續(xù)改進(jìn) 檔案盒科室 _ 年度 _ 1）臨床路徑治理記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒蹋?）臨床路徑小組成員及分工表（5）科室臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握方案（6）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（7）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（8）變異和退出緣由匯總（9）臨床路徑變異、退出爭(zhēng)論記錄（10）臨床路徑監(jiān)測(cè)指標(biāo)匯總表（11）職能部門的監(jiān)管記錄（12）科室的連續(xù)改進(jìn)記錄（13 ）臨床路徑文本修訂審核表：2） 單病種質(zhì)量掌握治理記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）單病種質(zhì)量掌握實(shí)施小組成員及分工表

2、（4）單病種質(zhì)量掌握的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的連續(xù)改進(jìn)記錄科室臨床路徑治理制度1總就：依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑治理指導(dǎo)原就（試行）及臨床路徑治理試 點(diǎn)工作方案等文件精神,為保證我院臨床路徑治理試點(diǎn)工作順當(dāng)實(shí) 施,結(jié)合我院臨床路徑試點(diǎn)工作方案和醫(yī)療工作實(shí)際情形,制定本院 臨床路徑治理制度；2組織治理：醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑治理指導(dǎo)原就（試行）, 在醫(yī)院層面成立臨床路徑治理委員會(huì)和臨床路徑辦公室,在科室層面 成立臨床路徑實(shí)施小組,并設(shè)立臨床路徑治理員；2.1 臨床路徑治理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員,醫(yī)教部負(fù)責(zé) 人擔(dān)任副主任委員,相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)

3、人擔(dān)任委員；委員會(huì)主要職責(zé) 為：2.1.1 制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2.1.2 和諧臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；2.1.3 確定實(shí)施臨床路徑的病種；2.1.4 審核臨床路徑文本；2.1.5 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)；2.1.6 審核臨床路徑的評(píng)判結(jié)果與改進(jìn)措施；2.2 臨床路徑辦公室主要職責(zé)為2.2.1 對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2.2.2 制定臨床路徑的評(píng)判指標(biāo)和評(píng)判程序；2.2.3 對(duì)臨床路徑的實(shí)施成效進(jìn)行評(píng)判和分析；2.2.4 依據(jù)評(píng)判分析結(jié)果提出臨床路徑治理的改進(jìn)措施2.3 臨床路徑實(shí)施小組由科主任擔(dān)任組長(zhǎng),相關(guān)醫(yī)療、 護(hù)理人員任成員的；實(shí)施小組主要

4、職責(zé)為：2.3.1 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2.3.2 負(fù)責(zé)提出可是臨床路徑病種挑選建議,并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù) 等部門共同制定臨床路徑的文本；2.3.3 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情形,提出臨床路徑文本的修訂建議；2.3.4 參加臨床路徑實(shí)施成效評(píng)判與分析,并依據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí) 際情況對(duì)可是醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；2.4 臨床路徑治理員由副高級(jí)以上技術(shù)職稱醫(yī)師（個(gè)別科室可由主治 醫(yī)師）擔(dān)任,主要職責(zé)為：2.4.1 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)判小組的日常聯(lián)絡(luò)；2.4.2 牽頭臨床路徑文本的起草,指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析別人變異情形；2.4.3 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施,加強(qiáng)與患者的溝通；2

5、.4.4 依據(jù)臨床路徑實(shí)施情形,定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告；3. 臨床路徑治理實(shí)施流程：3.1 試點(diǎn)病種的挑選：各科室結(jié)合本科室實(shí)際情形在衛(wèi)生部試點(diǎn)病種 范疇內(nèi)挑選合適的病種作為試點(diǎn)病種；挑選時(shí)重點(diǎn)考慮常見(jiàn)病、多發(fā) 病；治療方案相對(duì)明確,技術(shù)相對(duì)成熟,診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)固,疾病診 療過(guò)程中變異相對(duì)相對(duì)較少的病種；3.2 臨床路徑文本的制定：試點(diǎn)科室可依據(jù)挑選開(kāi)展臨床路徑的病種,結(jié)合衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)組織制定相應(yīng)的臨床路徑文本,以使 推行的路徑標(biāo)準(zhǔn)符合我院實(shí)際,具有可操作性,但科室制定的標(biāo)準(zhǔn)不 應(yīng)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)；科室制定的臨床路徑文本報(bào)臨床路徑辦公室審核

6、 備案后試行；3.3 臨床路徑文本的試行：試行前,科室臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)組織對(duì) 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑學(xué)問(wèn)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括推行臨床路徑 的目的與意義、病例納入路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療過(guò)程留意事項(xiàng)、退出路徑的 標(biāo)準(zhǔn)及變異的情形、病例資料信息匯總、治理等內(nèi)容；試行期間,臨 床路徑治理員應(yīng)仔細(xì)收集、 分析相關(guān)評(píng)判數(shù)據(jù),并依據(jù)臨床路徑試點(diǎn) 工作方案開(kāi)展分析、評(píng)判工作；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施診 療行為,并會(huì)同臨床路徑治理員依據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情形及病情的變化,對(duì)當(dāng)日的變異情形進(jìn)行分析、處理,并做好記錄；各服務(wù)項(xiàng)目 完成后,執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名；3.4 臨床路徑文本的修訂：科室應(yīng)準(zhǔn)時(shí)對(duì)臨

7、床路徑文本的試行情形進(jìn) 行分析總結(jié),經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組爭(zhēng)論后可對(duì)路徑文本進(jìn)行修訂,填寫臨床路徑文本審核表（見(jiàn)附件）并注明修訂依據(jù)；修訂后的文本 經(jīng)臨床路徑辦公室審核,提交醫(yī)院臨床路徑治理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后可 在科內(nèi)組織實(shí)施；3.5 護(hù)理部協(xié)作試點(diǎn)科室做好相關(guān)病人的宣教工作,并結(jié)合試點(diǎn)情形 適時(shí)開(kāi)展實(shí)施護(hù)理版臨床路徑試點(diǎn)；3.6 信息科負(fù)責(zé)臨床路徑與電子系統(tǒng)的整合工作,各科室將本科室試 點(diǎn)病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)交信息科制作模板；3.7 臨床路徑辦公室負(fù)責(zé)臨床路徑治理的考核與反饋；準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒桃?、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿意以下條件：診斷明確,沒(méi)有嚴(yán)峻的合并癥,能夠按臨

8、床路徑設(shè)計(jì)流程和估計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；二、進(jìn)入臨床路徑的患者顯現(xiàn)以下情形之一時(shí),應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者顯現(xiàn)了嚴(yán)峻的并發(fā)癥,需要轉(zhuǎn)變?cè)委煼桨傅?；（二）在?shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)覺(jué)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)峻影響臨床路徑實(shí)施的情形；三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中,顯現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中顯現(xiàn)偏差的現(xiàn)象；（一）變異的分類：1、以變異來(lái)源分類：依據(jù)變異來(lái)源的不同,將其分為3 類；病情與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生經(jīng)常與患者的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、的嚴(yán)

9、峻程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是由于醫(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)部門之間溝通、和諧 障礙,或者設(shè)備不足等問(wèn)題產(chǎn)生的；2、以變異性質(zhì)分類：依據(jù)變異發(fā)生的性質(zhì),分為2 類；可 以縮正性變異：是指雖然不符合路徑的方案,但其發(fā)生具有肯定的合理性,短住院天數(shù),使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療,或能夠減 少住院費(fèi)用；負(fù)性變異：是指不符合路徑的方案,會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng),多不合理,屬 于某治理環(huán)節(jié)的失誤,最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加；3、以變異可控與否分類：依據(jù)變異治理的難易程度分為 2 類；可控變異：是指其發(fā)生不

10、合理,但可以實(shí)行相應(yīng)的措施加以禁止和杜絕,屬于應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)治理的變異；不行控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有肯定的“ 合理性”,但現(xiàn)有制度無(wú)法制止和杜絕的變異,需盡快分析爭(zhēng)論；（二）變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)將變異情形記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中,記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、 準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；2、分析 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案治理員交換看法,共同分析變異緣由并制訂處理措施；3、報(bào)告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異緣由和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換看法,并提出解決或修正變異的方法；4、爭(zhēng)論 對(duì)于較一般的變異, 可以組織科內(nèi)爭(zhēng)論, 找出變異的緣由, 提出處理看法； 也可以通過(guò)爭(zhēng)論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資

11、料探究解決或修正變異的方法；對(duì)于臨床路徑中顯現(xiàn)的復(fù)雜而特別的變異,應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)爭(zhēng)論；臨床路徑與單病種質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求 1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握小組,并設(shè) 有專職治理員,有專人上報(bào)單病種質(zhì)量信息；2、本質(zhì)量掌握記錄本由各科室主任負(fù)責(zé),由治理員填寫；3、科室依據(jù)醫(yī)院的臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握重點(diǎn)內(nèi)容制訂各科室 每月 對(duì)變異、退出病例進(jìn)行記 錄及 臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握重點(diǎn)內(nèi)容；爭(zhēng)論；4、每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析,提出連續(xù)改進(jìn)措施；5、每年度科室要制訂年度臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握方案、實(shí)施方 案及 臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)；6、

12、每年底對(duì)本年度科室臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握情形進(jìn)行總結(jié)；科室臨床路徑與單病種質(zhì)量治理小組成員及職責(zé)分工科室臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握小組成員名單：組 長(zhǎng)：成 員：治理員：詳細(xì)職責(zé)分工：1、負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種挑選建議,會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控 制 表；3、結(jié)合臨床路徑（或單病種）實(shí)施情形,提出臨床路徑文本（或單 病 種）質(zhì)量掌握表的修訂建議；4、參加臨床路徑（或單病種）的實(shí)施過(guò)程和成效評(píng)判與分析,并根 據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的實(shí)際情形對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)_年度科室臨床路徑

13、與單病種質(zhì)量掌握方案 1. 科室對(duì)臨床路徑及單病種開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控；2. 質(zhì)量考核與督查的掌握指標(biāo)：（1） 診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率；（2） 治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、抗生素使用率、病 死率、 15 日內(nèi)再住院率；（3） 效率指標(biāo)：平均住院日；（4） 常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用；4. 質(zhì)量掌握的主要措施：（1） 嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范；（2） 堅(jiān)持三級(jí)查房和疑難病例爭(zhēng)論制度；（3） 合理用藥,掌握院內(nèi)感染；（4） 加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人治理；（5） 使用相宜技術(shù),合理檢查,提高診療水平；（6） 調(diào)整科室服務(wù)流程,掌握無(wú)效住院日；5.

14、 由臨床路徑、單病種治理小組主要負(fù)責(zé)定期檢查臨床路徑徑及單病 種質(zhì)量掌握的實(shí)施情形,并進(jìn)行成效評(píng)判和考評(píng)獎(jiǎng)懲；臨床路徑及單 病種質(zhì)量掌握由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行；6. 質(zhì)量掌握實(shí)行“ 檢查、備案和督查” 制度；每月、每季度按醫(yī)院質(zhì) 控要求填報(bào)月報(bào)表及季度報(bào)表,每月定期開(kāi)展質(zhì)量掌握活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)控 督查、整 改；每月臨床路徑與單病種質(zhì)量掌握重點(diǎn)一月份：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率 率、未愈率 三月份：抗生素使用率 四月份：病死率二月份：治愈率、好轉(zhuǎn)五月份：15 日內(nèi)再住院率 六月份：平均住院日 七月份：藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用 八月份：入組率、入組完成率 九月份：并發(fā)癥、合并癥發(fā)生情形 十月份：病人

15、中意度、醫(yī)護(hù)人員中意度 十一月份：變異緣由 十二月份：病種增加或變更月份臨床路徑變異、退出匯總記錄單姓名住院號(hào)入院日期住院天數(shù)診斷變異性質(zhì)及緣由 *變異性質(zhì)及緣由填寫說(shuō)明* （表格內(nèi)只填寫代碼如A1）A1 病情變化 （含并發(fā)癥 ）A2 入院即合并有其它疾病A .病 人 / 家 屬因素A3 要求其它治療 （或會(huì)診 ）A4 無(wú)法協(xié)作醫(yī)護(hù)指導(dǎo)會(huì)診推遲A5 其它B1 醫(yī)囑推遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑推遲B3 B .醫(yī)生 / 護(hù) 士因素B4 主治醫(yī)師打算手術(shù)耗材B5 主治醫(yī)師打算藥物B6 其它C 系統(tǒng) 因 素C1 設(shè)備故障C2 C4 排定之檢查 （驗(yàn)）推遲C3 檢查（驗(yàn)）報(bào)告推遲手術(shù)室排刀問(wèn)題C5 沒(méi)有合適病床供轉(zhuǎn)出訪用C6 部門休假致推遲C7 其它D1 病人 / 家屬拒絕出院支配 D2 家屬無(wú)法依預(yù)出時(shí)間接病人出院D .出 院 計(jì) 戈 U 因素D3 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不愿接病人出院D4 其它月份科室臨床路徑變異、退出爭(zhēng)論記錄_ 月臨床路徑與單病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)匯總表