護理文書書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范主要內(nèi)容近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。醫(yī)療事故處理條例 10明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。規(guī)范護理文書書寫的重要性完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。規(guī)范的護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶

2、貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、 連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。要求歸入病歷的護理文書體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）入院護理評估單健康教育實施、評價記錄單 護理記錄單手術(shù)護理記錄單（包括手術(shù)物品清點記錄單）風(fēng)險評估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險評估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄護理文書書寫原則客觀就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄！準確指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴及時

3、 護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名護理文書書寫的基本要求正確使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、體征、病情名 稱等可以使用外文。護理文書書寫要求文字簡練，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用原色筆雙橫線劃在錯字上，并在其右上方寫上修改內(nèi)容及簽名，正確書寫，每頁修改不得超過三處，每處不超過5 個字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡數(shù)字、時間、姓名禁止修改！護理文書書寫的基本要求記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“

4、年、月、日”順序書寫；時間記錄采用 24 小時計時制。如：午夜十二時為00:00；早上七時為07:00；中午十二時為12:00；下午五時為17:00護理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字書寫，不要用漢字。但護理級別應(yīng)用漢字，如二級護理護理文書按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷相關(guān)記錄相吻合，書寫人員簽全名。實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要由有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名學(xué)生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！修改用紅色筆注明修改內(nèi)容、日期及修改人員簽名，并保持原紀錄清晰、可辨護理文書是護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和因搶救急危患者，未

5、能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)護人員在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名護理文書書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）入院護理評估單健康教育實施、評價記錄單護理記錄單手術(shù)護理記錄單（包括手術(shù)物品清點記錄單）風(fēng)險評估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險評估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護士交班本輸液執(zhí)行單（雙聯(lián)）、翻身卡、吸氧卡等等體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單書寫要求眉欄：用藍筆填寫包括姓名、科室、床號、住院號、頁碼表內(nèi)：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、40-42之間填寫（入/出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時

6、間等）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、體重、總出入量、胃液、引流液、過敏藥物等手術(shù)日期以手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，依次填寫至14 日為止。如果在14 日內(nèi)又行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日期作為分母填寫，第二次手術(shù)日期作為分子填寫。如第一次手術(shù)第12天又做第二次手術(shù)即寫作1/13、 2/14、 3/15*連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14 天 .有過敏史或藥物過敏者均需用紅筆填寫藥物名稱，2 種以上藥物過敏者填多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)藥物過敏欄填寫藥物名稱高熱： 采取降溫措施30 分鐘后測體溫，在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “” 表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連 脈搏以紅點“”表示，心率以

7、紅圈“”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相 連脈搏短絀時錄入同時間測量的脈搏和心率相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連脈搏與體溫重疊時藍“”表示體溫，紅“”畫于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連“大便次數(shù)”欄記錄患者前一日24 小時的大便次數(shù)，于當日下午測量體溫時詢問，并記入當日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯數(shù)字表示人工肛門、大便失禁(10 次或以上)者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如： “ 3/E”表示灌腸后大便3 次； “ 1 2/E”表示自行排便1 次，灌腸后又排便2次； “ 4/2E”表示灌腸 2 次后大便4 次尿失禁的標記同大便失禁。導(dǎo)尿以：

8、 “尿量/c”表示“總?cè)肓?、總出量、引流量”欄記錄患者前一?4 小時的總?cè)肓?出量/引流量，以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24 小時(7:00-7:00)總結(jié)、填寫一次，不足24 小時的以實際時間總結(jié)、填寫總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、 痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量“體重”欄“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，不能測量者記錄“平車”或“輪椅”；以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”體溫、脈搏、呼吸測量與記錄要求新入院或

9、轉(zhuǎn)科患者體溫正常者：當日測體溫、脈搏、呼吸4 次，連測3 天，改為一天 2 次。 （體溫第一天測量次數(shù)不夠者，加測一天） TOC o 1-5 h z 住院患者無發(fā)熱者：常規(guī)每日測量體溫、脈搏、呼吸2 次手術(shù)患者：在術(shù)前一日晚及術(shù)日晨增加一次，術(shù)后每日4次 （在體溫正常情況下），連測三天體溫37.5：每日測量體溫、脈搏、呼吸每日四次或根據(jù)病情隨時測量直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日2 次特護重癥患者、新生兒無發(fā)熱者：日測體溫至少四次,特殊情況遵醫(yī)囑* 測體溫時如患者不在，回來后要及時補測，如果病人有需要或病情有變化時應(yīng)隨時測量醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑所在科室保留2 周備查注：醫(yī)囑執(zhí)行單和

10、醫(yī)囑須經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行！長期醫(yī)囑醫(yī)囑有效時間在24 小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：15醫(yī)囑有效時間在24 小時以內(nèi)，需在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行（要求是在分鐘內(nèi)執(zhí)行），限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行搶救時醫(yī)囑執(zhí)行一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實時記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h 內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當及時據(jù)實補記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補記時因開醫(yī)囑時間晚于實際執(zhí)行時間，醫(yī)生要在醫(yī)囑說明欄內(nèi)注明 “實際執(zhí)行時間xx： xx”因護士“執(zhí)行時間”也無法更改，但護理記錄單上

11、記錄為實際執(zhí)行時間。包括輸液執(zhí)行單、注射執(zhí)行單、口服藥執(zhí)行單、抽血執(zhí)行單等。執(zhí)行單每日打印。先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、 “執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名，執(zhí)行者簽名清楚，規(guī)范。執(zhí)行后及時收回（輸液執(zhí)行單須注明拔針時間），裝訂整齊，保留時間每個醫(yī)院的要求不一樣* 執(zhí)行單 是執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。輸液執(zhí)行單（輸液巡視單）每組更換液體時間和簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速必須和實際滴速一致床旁執(zhí)行單及時回收，注明拔針時間，與治療室執(zhí)行單一同裝訂整齊，保留兩周 及以上對 Bid 和 Q8h 的液體，執(zhí)行單只能打印出一組液體，第一次執(zhí)行者用紅筆安排好執(zhí)行時間，按執(zhí)行時間分開簽名

12、。* 是一把雙刃劍，通過查看輸液卡可以看出科室護士工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調(diào)節(jié)滴速為由，來作為解釋患者輸液快的原因（因為輸液時強調(diào)護士要進行宣教，并保證宣教到位，患者能夠自覺遵從。輸液過程中還需加強巡視。）所以平時工作一定要嚴格遵守各項規(guī)章制度，把每項操作、每次記錄當作可能出現(xiàn)糾紛來對待，雖然有點草木皆兵，但對于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。入院護理評估單書寫要求填寫完整，不漏項缺項主訴：要寫病人的主觀感受，主要癥狀傷口情況：破損要寫面積、傷面情況；有手術(shù)切口或擦傷者需在其他欄內(nèi)注明家族史：有過敏史者：評估單上、體溫單上、床頭卡上均用紅筆注明，臨時醫(yī)囑上出院后用紅筆填明各欄內(nèi)沒能包含

13、的內(nèi)容請在“其他”項中注明簽名規(guī)范，在患者入院后6 小時內(nèi)完成。* 注意：入院評估是對病人入院時的詳細評估，一定要認真細致，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實記錄健康教育實施、評價記錄單書寫要求護士應(yīng)針對健康宣教內(nèi)容對患者（或家屬）做健康宣教，旨在幫助患者（家屬）盡快熟悉住院環(huán)境、消除陌生感，了解患者病情及護理重點內(nèi)容，做好患者住院期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。所以強調(diào)工作不能流于形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位，爭取使患者（家屬） 掌握健康宣教內(nèi)容。提高患者的依從性。其它欄：是針對不同患者，不同病情需再添加的宣教內(nèi)容，須注明宣教內(nèi)容。要求病人或家屬、護士簽字規(guī)范健康宣教單書寫常

14、見問題 入科后把入院宣教、住院階段階段宣教（飲食、活動、用藥指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常 規(guī)檢查等）一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握整個住院過程未能體現(xiàn)動態(tài)宣教 有護士代簽名現(xiàn)象，安全隱患大出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護士出院前未提前做好出院指導(dǎo)護理記錄單護理記錄單的適用范圍危重患者（病重、病危、特殊護理患者）非病危、病重的一級護理患者病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標者各?？朴刑厥庖笳哂凶詺A向的患者有行為異常、精神障礙者* 是 護士 根據(jù)醫(yī)囑和病情并結(jié)合相應(yīng)?？频淖o理特點對上述情況的患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄單的記錄頻次總的要求：依據(jù)病

15、情變化和護理過程隨時記錄；根據(jù)醫(yī)囑要求和專科特點進行觀察記錄交班報告：新入院患者由當班護士在本班次內(nèi)完成主要記錄入科時間，時間，主訴，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)護理記錄應(yīng)包括：日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果。特級護理患者，至少每半小時記錄一次。病?；颊摺⑿碾姳O(jiān)護的患者病情無變化，只記錄生命體征，每一小時記錄一次。每天 14:00小結(jié)一次，包括患者病情評估、護理措施和效果評價，次日晨06:00總結(jié)一次。夜班記錄除上述要求外還應(yīng)記錄患者夜間睡眠情況。根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進行小結(jié)，總結(jié)，將總結(jié)量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，手術(shù)當天有術(shù)后護理情況的記錄：全麻、硬膜外麻醉每小時記錄一次，共記

16、錄6次；局麻、臂叢麻醉記錄一次護理記錄單的書寫內(nèi)容及記錄要求 各科室結(jié)合本科專科疾病護理特點，書寫護理文書體現(xiàn)?？菩?特級護理患者需制定“護理計劃”根據(jù)護理計劃對患者實施正確的護理措施 眉欄填寫完整、無缺項漏項日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，其余記錄月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時間”應(yīng)當具體到分鐘。護理記錄欄內(nèi)首行空兩個字符書寫轉(zhuǎn)科患者頁碼接著連續(xù)編寫（如從普外轉(zhuǎn)入內(nèi)科，普外共5 頁，內(nèi)科從第6 頁開始編寫頁碼）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文藥物名稱應(yīng)用漢字書寫，但不能簡寫，如： “硝酸甘油”只寫 “硝甘” ； 慎用代號，如“葡萄糖”用“GS”

17、標識病情動態(tài)記錄客觀、準確，書寫內(nèi)容具有?？铺攸c，病情變化時的處理，是否及 時向醫(yī)生報告 手術(shù)當日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時間、生命體 征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況根據(jù)醫(yī)囑記出入量白天小結(jié)書寫為 “日間小結(jié)”， 時間為14： 00； 全天總結(jié)書寫為“ 24 小時總結(jié)”，時間為06:00，兩類均需分類小結(jié)，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入總量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標識，統(tǒng)計不足24 小時，按實際時間記錄，如18 小時總結(jié)非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量或24小時出入量時可直接將總量錄入在體溫單上，不建立護理記錄單入量：包括攝入量（即：食物含水量、飲水量、

18、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）出量：包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量（估計）、大便含水量（估計）、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量輸血患者的護理記錄遵醫(yī)囑經(jīng)2 人核對無誤后輸入“xx”型懸浮紅細胞2u，血袋號xxxxxx， 20滴 /分床邊觀察15 分鐘，未見輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60 滴 /分。（成人60 80 滴 /分，小兒20-40滴 /分；失血性休克者需快速滴注；2u 的血要求1h 內(nèi)輸完；血小板30 分鐘輸完，心功能不全者除外）每隔20 分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見輸血不良反應(yīng)）輸血完畢，生理鹽水100ml 沖洗輸血管病情及治療動態(tài)記錄從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)

19、反映患者的客觀情況，護理記錄書寫的主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合內(nèi)容描述應(yīng)當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護理是否到位如為“病人的主觀感受”，必須注明“患者訴”。如 “患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄能量化的盡量量化，如：不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值； “患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促

20、或困難要記錄生命體征等T.P.R.BP，一般不單一記錄，而是集體出現(xiàn)；如：降溫后觀察體溫，護理記錄須同時記錄T.P.R,必要時記錄血壓不要用模糊不清的詞或概念如：夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說明病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣只有醫(yī)生可以囑患者，護士應(yīng)寫告知患者.護理級別更改時，不要寫遵醫(yī)囑改二級護理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予（或執(zhí)行）

21、二級護理。改飲食治療也是一樣將護理安全及注意事項融入護理記錄中如：癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時翻身，預(yù)防壓瘡等留置導(dǎo)管的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫吸氧患者，告知吸氧注意事項，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量拔尿管患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察記錄（拔尿管2 小時左右）患者是否能自主排尿尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30 分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出量欄大小便失禁患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等遵醫(yī)囑擬定于下周一在硬

22、膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)，術(shù)前給予備皮、更衣指導(dǎo)術(shù)前12 小時禁食，6 小時禁飲。與患者溝通，講解手術(shù)的必要性、術(shù)式、麻醉方式，醫(yī)生以及成功案例，消除其焦慮，恐懼心理；指導(dǎo)術(shù)前進行適應(yīng)性訓(xùn)練如： 有效咳嗽，咳痰， 健肢屈曲抬臀法；并告知做術(shù)前準備的目的及注意事項。于 9:12在腰硬聯(lián)合麻醉下行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，于 12:00術(shù)畢安返病，從手術(shù)室?guī)Щ亓指?00ml，順利輸入中，協(xié)助取去枕平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)下1/3 墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)處于伸直位，術(shù)后皮膚完好。遵醫(yī)囑骨科二級護理，暫禁食水給予氧氣吸入心電監(jiān)測，告知用氧安全知識及使用心電監(jiān)護儀的目的及注意事項，引流管護理， 留置尿管護理，告知留置

23、各類導(dǎo)管的目的及注意事項。現(xiàn)切口處敷料清潔，切口引流管通暢，引出血性引流液15ml，趾端感覺麻木血運、活動、皮溫均尚可 尿量、尿管通暢尿量、色正常。與手術(shù)室護士共同核對患者的相關(guān)信息，現(xiàn)接入手術(shù)室。給予臥位指導(dǎo)：囑其鍵側(cè)與平臥交替，以免引起壓瘡現(xiàn)切口處敷料清潔切口引流管通暢引出血性引流液等搶救患者：應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果死亡患者：應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間“經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時幾分”* 謹記：一定要和醫(yī)療記錄一致！ ！護士交班本眉欄、項目填寫齊全，準確無漏項白班用藍黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫楣欄填寫完整，各項內(nèi)容沒有數(shù)量時（如危重患者欄），用“0”表示，僅第一頁書寫當內(nèi)容轉(zhuǎn)至第二頁及以后頁碼時，楣欄處只填寫日期（年、月、日）及頁碼，患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號簽名每頁都需書寫書寫順序首先出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者最后預(yù)備工作交代（預(yù)手術(shù)、特殊檢查