表格式護理記錄單 課件

1、表格式護理記錄單書寫說明 護理部1一、楣欄部分 1、病區(qū)：寫具體病區(qū)號碼。如“西13”，“東7”。2、床號：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。233、姓名：4、性別：5、年齡：寫周歲，與身份證一致。6、住院號：寫清晰2一、楣欄部分7、入院日期：如：2012-05-288、診斷：中醫(yī)診斷與醫(yī)療一致。西醫(yī)也與醫(yī)療一致。均填寫第一診斷。如：骨折左鎖骨骨折；中風(fēng)病腦梗塞或腦出血 3二、記錄內(nèi)容1、日期/時間欄：在同一欄：日期書寫形式：2012-05-28， 寫在格的上邊；時間書寫形式：09:30，19:37，寫在格的下邊。在每一個時間段上發(fā)生的事件均要寫具體時間。 2012-05-2809:3042、意識：正常時寫“

2、”，異常時可寫：嗜睡；淺昏；中昏；深昏53、生命體征欄：只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。如：T：37.5； P：84； R：20；BP：斜線上為收縮壓，斜線下為舒張壓：120/8064、瞳孔：正常時打“”，異常時寫具體數(shù)據(jù)，上為“左眼”，下為“右眼”。0.40.375、SpO2：只寫數(shù)據(jù)，如“98”86、氧療：只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。97、切口敷料：無滲出者打“”，如異?？蓪憽皾B血”；“滲液”。108、受壓皮膚：正常者打“”，異常時寫壓瘡分期。119、靜脈置管：沒有，不作標(biāo)記。有者在相應(yīng)的時間段上打“”，代表通暢，無異常。如果停用，在相應(yīng)的時間段上寫“?！?210、管路：需用什么管路時可手

3、工填寫名稱，在相應(yīng)的時間段上打“”，代表通暢，無異常。如果不通暢，寫“不通”。如果停用，在相應(yīng)的時間段上寫“停”。1311、患肢遠端與本?？茻o關(guān)者可不做任何記號。1）皮色：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“淡紅”，“紅”，“紫紅”，“暗紅”，“黑”等。2）皮溫：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“熱”、灼熱，“涼”。3）感覺：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“麻木”，“遲鈍”，“消失”。4）運動：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“拒動”，“不能”。5）搏動：動脈搏動無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“減弱”，“消失”。1412、患肢固定：動脈搏動無異常者打“”，如有異

4、常只簡寫現(xiàn)狀，如移位，松動，脫落如果停用，在相應(yīng)的時間段上寫“?！?。1513、牽引：在相應(yīng)的時間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、 “懸吊”。 如果停用，在相應(yīng)的時間段上寫“停”。1614、牽引針道：無異常時寫打“”，如有異常時寫現(xiàn)狀，如“紅”、“滲液”、“膿液”等1715、入量：1）項目：寫具體內(nèi)容：如傷口沖洗：“傷沖”；膀胱沖洗：“膀沖”；“飲水”；“流質(zhì)”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。1816、出量：1）項目：“引液”、“尿”、“嘔吐”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。1917、舌質(zhì)：淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。2018、舌苔：薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰黑、焦

5、黑、無苔等。2119、脈象：數(shù)、細數(shù)、滑、沉、結(jié)代、弦。2220、病情觀察及護理措施1）首程記錄格式：主訴+以“診斷”+于“什么時間”入院，現(xiàn)狀（舌苔、脈象不寫）+既往史+中醫(yī)證型+施護原則+施護措施：；等。例:患者因外傷致左大腿疼痛，功能障礙1小時，以左股骨干骨折于08:40收住院，左大2320、病情觀察及護理措施2）書寫頻次：（1）新入院的病人每班至少記錄1次，如有病情變化和護理措施隨時記錄，體現(xiàn)問題處理評價的連續(xù)性觀察和記錄模式。（2）備術(shù)、術(shù)日、術(shù)后3天的病歷均要記錄，每班至少1次。（3）如患者無病情變化可35天記錄一次。如有病情變化隨時記錄。不得寫“病情同前”。2421、簽字：1）在書寫內(nèi)容的最后一行記錄護士名字，不要上下封頂。2）護士長簽字：護士長要及時檢查每例病人的首程護理記錄，并簽字。每周檢查護理記錄1次，并簽字，寫出具體時間。2522、記錄要求：1）與本專科不相關(guān)的或不做此項治療和觀察的項目，不做記錄。2）記錄筆跡要清楚，不得涂改，在病情觀察與護理措施欄內(nèi)書寫時要正確運用