腦出血的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展

1、基礎(chǔ)研究腦內(nèi)直接注血腦內(nèi)注入膠原酶 自發(fā)性腦出血腦內(nèi)植入填充物一、腦出血的動(dòng)物模型 腦內(nèi)直接注血 通過立體定向手術(shù)直接向腦內(nèi)注入自體動(dòng)脈血或凝血塊，造成各種部位的腦出血。為最常用的腦出血模型，大小動(dòng)物都有人應(yīng)用，比較接近人腦出血的病理過程，而且操作簡(jiǎn)單。在腦內(nèi)注血法用于大動(dòng)物時(shí)，產(chǎn)生的血腫大小及形態(tài)比較一致，重復(fù)性好，但對(duì)大鼠則比較難于掌握。Yang等在立體定位下將100l新鮮未肝素化的自體動(dòng)脈血注入到250350g的Sprague-Dawley大鼠尾狀核內(nèi)，成功制成腦出血模型（Yang GY ,et al. 1994年）。其主要的方法改進(jìn)是：以較低壓力100mmHg、緩慢（5min）注血是控

2、制血腫大小一致的關(guān)鍵。該模型適合于研究腦出血的占位效應(yīng)、腦水腫及來自血管的活性物質(zhì)等在腦損傷中的作用。Wagner等（1996年）采用68kg豬在全麻、氣管插管、呼吸機(jī)通氣、股動(dòng)脈插管取血及監(jiān)測(cè)血壓等條件下，用三通開關(guān)分別連接立體定向插到尾狀核水平的20號(hào)塑料管、插入股動(dòng)脈的導(dǎo)管以及IVAC壓力控制注射泵，從股動(dòng)脈抽取10ml自體血后，調(diào)節(jié)三通開關(guān)用泵在15min的時(shí)間將血液注入右側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)，制成腦出血模型。大鼠尾狀核出血30min T2*序列 大鼠尾狀核出血72h(標(biāo)本） 大鼠尾狀核注射凝血酶后bbb破壞（Evans blue) 豬腦葉出血24h BBB破壞 腦內(nèi)注入膠原酶 Rosenbe

3、rg 1990年首先報(bào)道。 立體定位下用微量注射泵向200300g的SD大鼠尾狀核注入含細(xì)菌膠原酶（VII型）的生理鹽水2l，誘導(dǎo)大鼠腦出血。最后確定膠原酶誘導(dǎo)的腦出血模型適合于長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)研究。原理 膠原酶是一種金屬蛋白酶，能夠分解細(xì)胞間基質(zhì)和血管基底膜上的膠原蛋白，破壞血腦屏障。血管壁受損后引起滲血，血液逐漸積聚，約4小時(shí)后出血區(qū)融合成片狀出血。出血區(qū)的大小由膠原酶注入量的多少?zèng)Q定。優(yōu)點(diǎn):該模型操作簡(jiǎn)單，所產(chǎn)生的出血大小、形態(tài)及部位基本一致，重復(fù)性好。缺點(diǎn):注射膠原酶后，需要一段時(shí)間才能產(chǎn)生出血，而且出血區(qū)實(shí)為一彌散性滲血區(qū)，并非一個(gè)完全的血腫，與臨床自發(fā)性腦出血發(fā)病情況不同。Chesney認(rèn)

4、為該模型適于腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)的研究和治療方法的評(píng)價(jià)，不宜用于血腫的演變、血腫及其分解產(chǎn)物的作用研究。腦內(nèi)植入填充物其原理是利用立體定位手術(shù)在腦內(nèi)植入一些惰性物質(zhì)如微氣囊或油和石蠟的混合物等來模擬腦出血的占位效應(yīng)。該種模型在20世紀(jì)7080年代應(yīng)用較多。 但近年研究表明，血液本身的成分如凝血酶、血紅蛋白及血漿蛋白等在腦出血后腦水腫形成和發(fā)展中起重要作用，血凝塊產(chǎn)生的危害較在數(shù)小時(shí)內(nèi)注入相同體積的無活性占位物產(chǎn)生的危害更大。因此，該種模型在近年已較少應(yīng)用 。自發(fā)性腦出血模型國(guó)內(nèi)黃如訓(xùn)等用直徑為的銀夾鉗夾閉80100g的SD大鼠的雙側(cè)腎動(dòng)脈，制作出一種易卒中型腎血管性高血壓大鼠模型（RHRsp）

5、。其血壓峰值穩(wěn)定在172mmHg以上，并發(fā)生與人類高血壓病類似的腦動(dòng)脈損害：細(xì)小動(dòng)脈纖維素樣壞死、透明變性和微動(dòng)脈瘤形成等。在此基礎(chǔ)上，61.8%的大鼠自發(fā)產(chǎn)生各種類型的腦卒中：腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和混合性腦卒中。優(yōu)點(diǎn)：該模型易于建立，價(jià)格低廉，無遺傳缺陷，無須人工誘導(dǎo)，可用一般正常大鼠作對(duì)照研究。且有與人類腦出血相似的高血壓動(dòng)脈硬化病理生理基礎(chǔ)。缺點(diǎn) :其發(fā)生率較低，而且出血量及出血區(qū)域同樣無法控制。二、腦出血的遺傳學(xué)研究散發(fā)性腦出血 遺傳性腦出血散發(fā)性腦出血腎素-血管緊張素系統(tǒng)(rennin-angiotensin system,RAS) 血管緊張素原(angiotensinog

6、en,AGT)在腎素作用下轉(zhuǎn)變成血管緊張素I，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素II。血管緊張素II有許多不同的生理作用，包括血管收縮、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生、增加細(xì)胞間膠原基質(zhì)合成。這些作用主要是通過血管緊張素-1受體(AGT1R)中介完成的。ACE通過血管緊張素II間接調(diào)節(jié)血管張力并使平滑肌細(xì)胞增生。它的編碼基因位于7q23位點(diǎn)，相對(duì)分子質(zhì)量為21103(21kD)，含有26個(gè)外顯子，25個(gè)內(nèi)含子，其第16內(nèi)含子有一287bp的插入/缺失(I/D)多態(tài)性，與血漿中酶的水平有關(guān)。張進(jìn)等對(duì)71例腦出血及189

7、例對(duì)照組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腦出血組的II純合型頻率明顯高于對(duì)照組(0.507:0.36)，DD純合型頻率則顯著降低（：，），提示ACE基因II純合型可能為腦出血的易感因子.AGT基因多態(tài)性與腦出血或腦梗死關(guān)系的研究未得出陽性結(jié)果，但AGT1RG116Q等位基因頻率在父母65歲前有卒中史的個(gè)體比無病史者高(0.19:0.31, P=0.009)。載脂蛋白E(apolipoprotein E,apo E)基因 ApoE是在肝臟內(nèi)合成有多態(tài)性的糖蛋白，介導(dǎo)脂質(zhì)顆粒與特定脂蛋白受體的結(jié)合，大量存在于腦中，在腦內(nèi)apoE是膽固醇和脂質(zhì)運(yùn)輸?shù)闹饕薪楫a(chǎn)物，對(duì)膜的維持和修復(fù)非常重要。ApoE由位于19號(hào)染色體長(zhǎng)

8、臂的4個(gè)外顯子編碼，有2、3和4三種不同的等位基因。由于研究發(fā)現(xiàn)apoE4等位基因與Alzheimer病及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，因此，apoE與腦出血的關(guān)系也得到了較多的重視。研究發(fā)現(xiàn)，ApoE4等位基因頻率在腦出血組比對(duì)照組高(P=0.013)，與腦出血預(yù)后差別有關(guān)(P=0.0014)（Alberts MJ et al,1995）。 Basun等研究了75歲以上老年人apoE基因型與腦出血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)apoE4基因頻率在腦出血患者中增多而2等位基因頻率降低。 具有apoE4等位基因的腦出血患者預(yù)后較差（Basum H et al,1996）。凝血及止血系統(tǒng)的研究凝血酶作用于凝血因子FXIII，將

9、亞單位激活，亞單位選擇性地把纖維蛋白單體與其他物質(zhì)（包括2抗纖酶）連接起來，纖維蛋白的交連增強(qiáng)了其機(jī)械力和對(duì)抗纖溶的能力。Catto等研究了FXIII Val34 Leu突變與卒中的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性腦出血患者中其頻率比對(duì)照組高(P=0.05)，但在腦梗死組中不顯著，認(rèn)為其突變可能有利于生成較弱的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，促發(fā)原發(fā)性腦出血，而對(duì)腦梗死具有保護(hù)作用。 纖維蛋白原B鏈基因448位存在G/A多態(tài)性。Carter等研究了此多態(tài)性與急性腦卒中（其中腦出血18例）的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)女性患者組與對(duì)照組基因型分布有顯著差別，認(rèn)為等位基因A（賴氨酸）可能對(duì)女性卒中發(fā)病起保護(hù)作用，但此研究未區(qū)分卒中類型。Endog

10、lin 基因 Endoglin是一種跨膜糖蛋白，在血管內(nèi)皮細(xì)胞上水平較高，在遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥中有基因突變。Alberts等對(duì)103例散發(fā)型腦出血組及202例對(duì)照組研究了endoglin基因第7、8外顯子之間的6個(gè)堿基的插入情況，發(fā)現(xiàn)插入純合子在腦出血組比對(duì)照組顯著增多(0.87:0.20,P=0.012) 認(rèn)為這種插入可能改變了endoglin基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，或者影響了endoglin基因與其它對(duì)血管完整性有關(guān)鍵作用的蛋白質(zhì)的相互作用。另外，Endoglin基因插入或許標(biāo)志在endoglin基因位點(diǎn)或其周圍有其他遺傳變異可增加腦出血的發(fā)病危險(xiǎn)。遺傳性腦出血腦淀粉樣血管病（CAA）的兩種特

11、殊類型。從遺傳形式上都是常染色體顯性遺傳，臨床表現(xiàn)相似，但病理上有區(qū)別。荷蘭型(hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis of Dutch type,HCHWA-D) 冰島型(hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis of Iceland type,HCHWA-I) 荷蘭型 此病理特征為大量的A沉積于軟腦膜的小動(dòng)脈及皮質(zhì)的微動(dòng)脈，引起反復(fù)出血。A是由APP轉(zhuǎn)變而來的，APP基因位于21號(hào)染色體上，被認(rèn)為是Alzheimer 病致病基因。 Leyy等對(duì)HCHWA-D患者的APP基因第14、

12、15外顯子研究發(fā)現(xiàn)，在APP cDNA的1 852位的核苷酸由GC，使A22位的谷氨酰胺代替了谷氨酸，這一突變致使蛋白質(zhì)易于水解和積聚。 冰島型 臨床表現(xiàn)與HCHWA-D非常相似，病理上是由胱蛋白C的類淀粉樣蛋白在腦血管壁上沉積形成的腦血管病變，這種類淀粉樣蛋白是一種突變了的胱蛋白C，其基因編碼第68位密碼子的CTGCAG突變使亮氨酸變谷氨酰胺。 人類的胱蛋白C基因位于第20號(hào)染色體的短臂上，由4 500bp組成了3個(gè)外顯子，編碼120個(gè)氨基酸。正常的胱蛋白C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，L68Q胱蛋白C變異型比野生型更易產(chǎn)生二聚體，并且與溫度有很大關(guān)系，這可能與其在血管壁上的沉積有關(guān)。三、腦出

13、血病理生理機(jī)制研究對(duì)腦內(nèi)血腫病理作用的重新認(rèn)識(shí) 局部腦血流的變化 腦水腫對(duì)腦內(nèi)血腫病理作用的重新認(rèn)識(shí)既往認(rèn)為，活動(dòng)性腦出血多是一次性的，很少持續(xù)1 h以上?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)起病1 h后出血仍可持續(xù)。既往認(rèn)為，源于腦內(nèi)血腫的腦損傷是血腫本身壓迫周圍腦組織的微循環(huán)，產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的腦缺血和水腫所致。但目前認(rèn)為，除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂(如酸中毒)、血管運(yùn)動(dòng)麻痹、血腦屏障受損和血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害。 有學(xué)者用50 l微氣囊充脹模型研究了單獨(dú)占位效應(yīng)引起的缺血性改變，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔區(qū)缺血性損傷明顯輕于注入同等血量的腦出血模型，說明血液分解釋放的多種活

14、性物質(zhì)對(duì)腦組織有損害作用。局部腦血流的變化實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，出血后血腫周圍組織的血流可出現(xiàn)短暫下降，其下降程度與血腫大小呈正相關(guān)。在出血量相同的情況下，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)局部腦血流(rCBF)一般也逐漸下降。 腦出血后雖存在缺血，但梗死的出現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。 實(shí)驗(yàn)表明，猴腦血流下降至1012 ml/(100 gmin)達(dá)23 h才出現(xiàn)梗死，而血流量在25 ml/(100 gmin)時(shí)，即使持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間也不會(huì)出現(xiàn)梗死，而腦出血后腦血流的改變均在缺血性損害的閾值1520 ml/(100 gmin)以上，并且4 h內(nèi)均已恢復(fù)正常。因此，腦出血后局部組織缺血的程度和時(shí)間均不足以導(dǎo)致缺血損害。腦水腫既

15、往認(rèn)為，腦出血后血腫壓迫微循環(huán)可引起周圍組織缺血，在腦出血后水腫的產(chǎn)生中起主要作用。 目前認(rèn)為，血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身的成分可能是腦水腫產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。 1996年，Kevin在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，將全血或加入凝血酶原復(fù)合物的血漿注入大鼠基底節(jié)區(qū)可誘發(fā)腦水腫，而將同樣未凝血的血漿或凝血后產(chǎn)生的血清注入大鼠腦內(nèi)卻未能誘發(fā)腦水腫。另一方面，如果在全血中加入特異性的凝血酶抑制劑水蛭素，進(jìn)行同樣的實(shí)驗(yàn)，則腦水腫亦不會(huì)出現(xiàn)。因此認(rèn)為，凝血酶在腦出血后腦水腫的形成中起重要作用。 1.凝血酶Kevin在1997年的研究中發(fā)現(xiàn)，腦組織中注入凝血酶后可破壞血腦屏障。他的實(shí)驗(yàn)還表明，通常腦出血的血凝塊所產(chǎn)生

16、的凝血酶能夠直接破壞腦細(xì)胞。上述結(jié)果表明，凝血酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用和對(duì)血腦屏障的破壞可能是腦出血后腦水腫形成的重要機(jī)制之一。 早期的腦水腫是直接細(xì)胞毒性作用所致。這種毒性作用可能通過細(xì)胞毒性受體或被凝血酶激活的酶原傳遞的，通過軸突、樹突引起其他神經(jīng)元和神經(jīng)細(xì)胞突起回縮，造成細(xì)胞損傷。腦出血后的腦水腫早期不僅是血管源性，更重要的是存在細(xì)胞毒性腦水腫。臨床資料表明，腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間大約持續(xù)2周左右，與腦出血后腦水腫持續(xù)的時(shí)間相符，也表明凝血酶是引起腦出血后腦水腫形成的主要原因。水蛭素是凝血酶的特異性抑制劑，理論上可用于臨床治療。目前水蛭素肽已進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段。還有研究提示凝血酶的

17、作用是雙向的，低濃度的凝血酶通過凝血酶受體促進(jìn)基因表達(dá)和神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而拮抗外傷、低血糖、營(yíng)養(yǎng)剝奪和氧化應(yīng)激反應(yīng)；高濃度的凝血酶會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 2.血紅蛋白1998年，Xi等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了紅細(xì)胞對(duì)自發(fā)性腦出血后腦水腫形成的影響。他們分別將全血、壓積紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、鼠血紅蛋白和凝血酶注入大鼠右側(cè)基底節(jié)，然后將大鼠在不同時(shí)間處死，檢測(cè)腦組織水分和鈉離子含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射溶解紅細(xì)胞后24 h產(chǎn)生明顯腦水腫，而注入血紅蛋白可以模擬這種腦水腫的形成，注入凝血酶后2448 h出現(xiàn)腦水腫的高峰期，注入壓積紅細(xì)胞3 d后才引起腦組織水含量增高。因此，在腦出血后腦水腫形成的中、晚

18、期，紅細(xì)胞的內(nèi)容物，如血紅蛋白和ADP等起重要作用。3.血漿蛋白 1996年，Wagner等觀察到，豬腦葉出血后1 h，血腫周圍腦水分含量高于對(duì)側(cè)10%，血腫周圍區(qū)域血清蛋白免疫活性很強(qiáng)，此時(shí)血管內(nèi)的Evans藍(lán)尚未進(jìn)入腦組織，提示血腦屏障完整。這一結(jié)果表明，來源于血腫的血漿蛋白，聚積于血腫周圍白質(zhì)并迅速引起了腦出血后腦水腫。 4.其他影響因素 1998年，Winking等連續(xù)觀察了12例腦出血后手術(shù)治療的患者和5例保守治療的患者，檢測(cè)治療前、后尿中半胱氨酸白細(xì)胞三烯(cys-LT)的代謝產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)，cys-LT含量與血腫周圍腦組織水含量顯著相關(guān)(P0.01)，治療結(jié)束后，手術(shù)治療組尿中白細(xì)胞三

19、烯水平低于保守治療組(P0.05)，因此認(rèn)為cys-LT可能是加劇腦出血后腦水腫的一個(gè)因素。 來源于血腫外的一些血管活性物質(zhì)如組胺、5-羥色胺、激肽、緩激肽、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物增多, 亦可加重腦組織損害。紅細(xì)胞外滲破壞, 血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素, 可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的自由基; 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含大量溶酶體, 溶酶體膜被氧自由基破壞后, 各種水解酶釋放至胞漿中, 使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷或壞死。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載; 通過激惹興奮性神經(jīng)毒性氨基酸, 促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的壞死。腦出血繼續(xù)出血 概念：指在一定時(shí)間內(nèi)血液成分從血管破裂處不斷滲漏直至停止的過程，一般不超過24小時(shí)

20、。特點(diǎn):動(dòng)態(tài)過程, 是一次性行為。與再出血不同，再出血指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血，是兩次行為。臨床研究腦出血再出血往往不是首次破裂處血管再破裂，而是腦內(nèi)其它處血管再破裂；再出血病狀幾乎均與首次不同，且好發(fā)于對(duì)側(cè)；發(fā)病年齡6070歲多見；兩次出血間隔平均月，因此又稱為復(fù)發(fā)性腦出血。腦出血繼續(xù)出血的標(biāo)準(zhǔn) 以腦CT上血腫擴(kuò)大來判斷，血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)目前絕常有采用以下兩種標(biāo)準(zhǔn)。Kuazui等采用受試者工作特征曲線（ROC）分析法，確定血腫擴(kuò)大的界限值為：V2V1 3V2V1 V2，V1為第2、1次腦CT示血腫的體積）。其敏感性為，特異性為Brott制定標(biāo)準(zhǔn)為兩次顱腦CT示血腫體積至少增加3

21、3以上。血腫體積增大超過33時(shí)，血腫直徑擴(kuò)大10，肉眼才能明顯覺察；由于掃描時(shí)體位角度不同，有可能對(duì)血腫體積測(cè)定下降的可能，超過33可排除此誤差。腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率 CT問世前，Herbsteih等（1974）提出原發(fā)性高血壓性腦出血是一短暫?jiǎn)蜗嗟倪^程。 將Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞在發(fā)病后12h和45h 注入患者體內(nèi)，患者死后尸檢，血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)放射性同位素，認(rèn)為出血這一過程不超過12小時(shí)。 80年代CT應(yīng)用以來，有人注意到早期復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，最近這一問題得到更深研究。由于腦出血繼續(xù)出血具有嚴(yán)格的時(shí)間性，因而其發(fā)生率與發(fā)病到首次CT掃描時(shí)間隔密切相關(guān)，首次CT進(jìn)行越早，繼續(xù)出血的查

22、出率越高。因而其發(fā)生率各家報(bào)道不一。Fujii等檢查了60例患者，發(fā)病后1h內(nèi)行首次腦CT檢查者，繼續(xù)出血查出率為，6h后行首次腦CT檢查者，查出率僅為1.4%。Kazui等觀察204例患者中，繼續(xù)出血共41例，其中27例首次CT在發(fā)病后3 h內(nèi)，7例在3h6h，5例在6h12h，2例在1224h，24h后0例。 作者年份病例數(shù)發(fā)病距首次CT時(shí)間（小時(shí)）兩次CT間隔（小時(shí)）血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率(%)Fujitsu等19908107643%75.0Mayer等1994946*11.99.0Fujii等199454192450%/20 ml14.3Kazui等199632049.0010.20274

23、0%20.0Brott等199761031.450.622033%38.0* 均為入院時(shí)非昏迷患者；不包括因手術(shù)、死亡、危重而未能進(jìn)行第二次CT檢查者總之，對(duì)腦出血繼續(xù)出血發(fā)生時(shí)間，目前意見日趨一致，認(rèn)為絕大多數(shù)發(fā)生在發(fā)病6h以內(nèi)，624h可有部分發(fā)生，24h后幾乎沒有。對(duì)于國(guó)內(nèi)報(bào)道的少數(shù)發(fā)生24h以后甚至更長(zhǎng)時(shí)間，我們分析與其復(fù)查CT時(shí)間太遲，未在24h內(nèi)有關(guān)。腦出血繼續(xù)出血的原因與機(jī)制血腫擴(kuò)大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)等因素有關(guān)。1高血壓：Chen等認(rèn)為血壓增高的作用不容忽視。他們報(bào)道的8例均與血壓增高有關(guān)。Fujii等發(fā)現(xiàn)，隨著血壓的升高，血腫擴(kuò)大的比例亦逐漸升高

24、，當(dāng)收縮壓為200250 mm Hg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%（16/92），而收縮壓250 mm Hg時(shí)，發(fā)生率增至36%。但他們同時(shí)指出，將入院時(shí)間不同的患者分組時(shí)，血腫擴(kuò)大與未擴(kuò)大患者的收縮壓并無差異。2凝血功能障礙：人們?cè)?jīng)一度認(rèn)為，凝血功能障礙在高血壓性腦出血的發(fā)生、發(fā)展中不起重要作用。然而Fujii等發(fā)現(xiàn)，在有肝功能異常的124例患者中，23%有血腫擴(kuò)大，嚴(yán)重肝損害者的血腫擴(kuò)大率（30%）約為肝功能正常者（11%）的3倍。同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)酒精消耗量與之有密切關(guān)系。 3出血部位：出血部位對(duì)血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大有很大影響?？拷饽也康某鲅灰讛U(kuò)大，而丘腦出血有較高的活動(dòng)性出血發(fā)生率，這可能

25、是因該部位的血腫易于破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性，相對(duì)增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)。血管在部位上的差異是否為構(gòu)成臨床差異的一種原因尚不清楚。 4血腫形態(tài)：與活動(dòng)性出血有關(guān)的另一征象是血腫形態(tài)。Fujii等發(fā)現(xiàn)，類圓形血腫更為穩(wěn)定，預(yù)后更好，而不規(guī)則血腫常常提示易于出現(xiàn)活動(dòng)性出血。在CT顯示不規(guī)則血腫時(shí)，血腫擴(kuò)大的比例為24%。不規(guī)則+分隔型血腫的擴(kuò)大率（23%）是類圓形血腫的（11%）2倍以上。另外，由于活動(dòng)性出血持續(xù)時(shí)間常較短，因而入院愈早，復(fù)查CT時(shí)愈易發(fā)現(xiàn)血腫有所增大。有學(xué)者指出，超早期(6小時(shí))尤其發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)入院的患者，復(fù)查CT時(shí)更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。除此之外，正如人們所熟知

26、的，病程早期的長(zhǎng)途搬運(yùn)、不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施等，都可引起患者早期病情加重，推測(cè)活動(dòng)性出血或早期再出血為其原因之一。腦出血繼續(xù)出血的臨床表現(xiàn) 起病后24h內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重；突然或逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙；血壓持續(xù)升高而對(duì)降壓藥無效。繼續(xù)出血與臨床癥狀惡化有顯著的相關(guān)性，因它可加重腦組織移位引起腦疝，導(dǎo)致死亡。但是繼續(xù)出血并不一定都與臨床癥狀的惡化有關(guān)，同時(shí)取決于其他很多因素，包括繼續(xù)出血、腦水腫、腦積水和腦室擴(kuò)大等。腦出血繼續(xù)出血的影響因素 可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素：1.高血壓，尤其是收縮壓200mmHg者，或平均動(dòng)脈壓120mmHg者；尤其超過230250 mm Hg； 2.入院前有明顯高血壓、慢性飲酒及肝病史

27、； 3.超早期（6小時(shí)）尤其起病后2小時(shí)內(nèi)入院； 4.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)首次顱腦CT示，血腫25cm3者或血腫形態(tài)不規(guī)則者；腦出血部位，丘腦或靠近丘腦者；5.凝血功能、肝功能或腎功能有異常，或空腹血糖7.8 mmol/L； 6.起病后24小時(shí)內(nèi)癥狀進(jìn)行性惡化，表現(xiàn)為偏癱持續(xù)加重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深并出現(xiàn)腦疝征象。 腦內(nèi)出血繼續(xù)出血的診斷依據(jù)具有繼續(xù)出血的危險(xiǎn)因素者。起病24小時(shí)內(nèi)癥狀進(jìn)行性惡化，突然或逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，高血壓不易控制者。早期復(fù)查CT符合血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)者。有條件行CT血管造影，可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病等腦內(nèi)出血病因。腦內(nèi)出血繼續(xù)出血的治療 目前尚無統(tǒng)一治療措施，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取積極穩(wěn)妥的治療方案。 一般護(hù)理 腦出血急性期盡量保持患者安靜，避免過頻的搬動(dòng)，防止抽搐。在24h內(nèi)密切觀察病情變化。 止血?jiǎng)?不主張給腦出血患者常規(guī)使用止血藥物，但如果存在明確的凝血功能障礙或肝功能異?；蛴虚L(zhǎng)期飲酒史，則應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地積極使用不同種類的止血藥物，預(yù)計(jì)其作用亦可能是有益的。血壓的控制 每日使收縮壓降低10，直到200mmHg以下或發(fā)病前水平，不易過低，以保證腦灌注壓不降低。如果控制