創(chuàng)傷性凝血病 課件

1、創(chuàng)傷性凝血病陳淑華1.主要內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)進(jìn)展TIC診斷TIC治療2.急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙最早表述2003年MacLeod JB，Brohi K 2個(gè)獨(dú)立的研究者描述了創(chuàng)傷患者早期大量輸液前即存在顯著凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（PTT）異常，且這一現(xiàn)象與損傷嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)，被稱為“急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（acute traumatic coagulopathy，ATC）”Brohi K, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003;

2、54(6):112730.MacLeod JB, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003;55(1):3944.3.創(chuàng)傷性凝血病 急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（acute traumatic coagulopathy，ATC）是指患者在創(chuàng)傷后早期、接受醫(yī)療干預(yù)前即出現(xiàn)凝血功能障礙。 創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)打擊下，機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙疾病。4.Curr Opin Anesthesi

3、ol 2016, 29:2122195.J Intensive Care.2017 Jan 31;5:146.創(chuàng)傷性凝血病病理生理機(jī)制Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:1007.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)血液稀釋8.血液稀釋與TICInjury.2007 Mar;38(3):298-3049.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)血液稀釋10.嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷與創(chuàng)傷性凝血病J Trauma. 2009;66:55 6211.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)血液稀釋

4、12.休克與凝血Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 11132只豬 18只出血組 5只對(duì)照隨氧債增加纖維蛋白原對(duì)照*p value 0.0513.休克與凝血Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 111*p value 2519.創(chuàng)傷后酸中毒低體溫與凝血障礙死亡三角J Trauma.2010;69(4):976-9020.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)血液稀釋21.創(chuàng)傷后免疫反應(yīng)Injury. 2007;38(12):1336-45.22.創(chuàng)傷后炎癥風(fēng)暴S

5、hock.2005. 24 (1): 74-84Nat Rev Immunol.2011 Dec 16;12(1):323.炎癥TF途徑介導(dǎo)凝血激活Biochemia Medica 2012;22(1):496224.凝血與炎癥接觸途徑J Thromb Haemost.2016 Mar;14(3):427-37 接觸系統(tǒng)，又稱為血漿激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，包括三個(gè)絲氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血漿前激肽釋放酶（PK），和非酶輔因子 高分子量激肽原（HK）。25.J Trauma. 2008;64(5):1211-7 急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與全身灌注不足相關(guān)，表現(xiàn)為抗凝

6、活性增加和纖溶亢進(jìn)。與此同時(shí)卻沒有凝血因子消耗或功能障礙的證據(jù)。血栓調(diào)節(jié)蛋白的活性與可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白水平相關(guān)。凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白有助于通過活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纖溶亢進(jìn)。ACT：低灌注引發(fā)的全身凝血抑制與纖溶亢進(jìn)26.創(chuàng)傷性凝血病-纖溶亢進(jìn)活化蛋白C對(duì)于急性創(chuàng)傷性凝血病作用主與纖溶相關(guān)，而不是抑制凝血途徑。結(jié)合這些研究結(jié)果表明急性創(chuàng)傷性凝血病蛋白C的核心作用，為創(chuàng)傷出血管理提出了新的途徑Anesthesiology.2017 Jan;126(1):115-127.27.主要內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）病理生

7、理機(jī)制認(rèn)識(shí)進(jìn)展TIC診斷TIC治療28.TIC診斷創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項(xiàng)）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT15S；（4）INR1.6。（5）有活動(dòng)性出血或潛在出血，需要血液制品或者替代治療。中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志.2016,Vol.2.No.429.TIC診斷常規(guī)凝血指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查通常需要2060min，并不能及時(shí)全面反映活動(dòng)性出血患者的真實(shí)狀況。粘彈性測(cè)試能較全面反應(yīng)凝血狀態(tài)，粘彈性測(cè)試(TEG和ROTEM)診斷標(biāo)準(zhǔn)建議為：TEG 30min時(shí)纖溶蛋白分解率ly303，ROTEM 5 min凝塊振幅CA535 mm。30.血栓彈力圖（TEG）31.創(chuàng)傷性凝血病分型凝血因子

8、缺乏型TIC 特征為標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)異常和死亡率增加。纖溶型TIC 特征為APC升高和與此相關(guān)的終末器官衰竭增加?？赡苓€有更多的TIC亞型尚未確定。依據(jù)具體不同的凝血障礙表型進(jìn)行診治，或能精簡治療并改善預(yù)后。Crit Care Clin 33 (2017) 10111832.主要內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)進(jìn)展TIC診斷TIC治療33.創(chuàng)傷性凝血病防治損傷控制外科（DCS）的實(shí)施損傷控制性復(fù)蘇（DCR）抗纖溶治療人工合成凝血因子適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑注意體溫監(jiān)測(cè)，防治低體溫糾正酸中毒連續(xù)血液凈化(CBP)其它34.損傷控制性外科（DCS）

9、容允許性低血壓血管損傷控制性手術(shù)非血管損傷控制性手術(shù)腹腔間隔室綜合征及腹腔開放管理雜交護(hù)理單元Curr Opin Crit Care.2015 Dec;21(6):538-43目的：1.控制出血、污染（感染） 2.控制手術(shù)本身損傷35.損傷控制性復(fù)蘇（DCR）美國外科學(xué)會(huì)創(chuàng)傷質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(ACS-TQIP) DCR表述：（1）快速識(shí)別TIC和休克；（2）容許性低血壓；（3）急診手術(shù)控制出血（DCS）；（4）預(yù)防/治療低溫、酸中毒、低鈣血癥；（5）最小化靜脈補(bǔ)充晶體液避免血液稀釋；（6）以高單位比輸注紅細(xì)胞（RBC）：血漿：血小板（1:2）或以1:1:1的比例輸注重組全血；（7）早期及適當(dāng)使用凝

10、血因子濃縮物；（8）有條件可使用新鮮全血。J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: S48-S53.36. N Engl J Med 1994;331:1105-110937.N Engl J Med 1994;331:1105-110938.Advanced trauma life support (ATLS ): The ninth edition初始復(fù)蘇晶體液由2L 1L。JTraumaAcuteCareSurg. 2013 May;74:1363-639.指南推薦：建議無顱腦外傷的創(chuàng)傷患者初始階段目標(biāo)收縮壓維持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建

11、議重型顱腦損傷患者（GCS8），維持平均動(dòng)脈壓 80 mmHg（1C）。Critical Care (2016) 20:10040.ABC失血評(píng)分（Assessment of Blood Consumption） Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ED SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ED HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) Positive FAST (0 no, 1 yes)J Trauma. 2009;66:346 352.41.輸血估算休克指數(shù)（SI）指導(dǎo)輸血Mu

12、tschler et al. Critical Care 2013, 17:R17242.J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 1243Y1250大量輸血TBSS評(píng)分截?cái)嘀?543.J Trauma.2007 Oct;63(4):805-13. 在嚴(yán)重創(chuàng)傷需要大量輸血的患者中，高血漿與紅細(xì)胞以1:1.4的高比例輸注與提高存活率與出院率獨(dú)立相關(guān)，主要減少出血相關(guān)死亡。出于實(shí)際需求，對(duì)所有創(chuàng)傷合并低凝的患者，大量輸血方案應(yīng)采取血漿與紅細(xì)胞1：1比率。44.1:1:1與1:1:2 30天病死率無差異JAMA. 2015;313(5):471-482成分輸血P=.26P

13、=.0345.“Initial resuscitiation”（the period between arrival in the emergency department and availability of results from coagulation monitoring）早期經(jīng)驗(yàn)性治療血漿-紅細(xì)胞比至少1:2（1B）。纖維蛋白濃縮物和紅細(xì)胞依據(jù)HB水平（1C）。46.成分輸血1:1:1再造全血與新鮮全血Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36.47. 與成分輸血相比，新鮮全血的成分比例與患者失血的成分比例大致相同，補(bǔ)充新鮮全血能有效地改善凝血功能。1

14、 U新鮮全血(500 m1)相當(dāng)于10 U血小板，能使血紅蛋白(Hb)由90 gL提升至10.7/L，INR由2.0降至1.6，病死率降低15。新鮮全血輸入有傳播疾病的可能，因此只在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下使用。J Trauma. 2006;61:181184.48.Crit Care Clin 33 (2017) 11913449.TEG指導(dǎo)TIC輸血Crit Care Clin 33 (2017) 11913450.XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) 常規(guī)凝血功能檢測(cè)XIIa血小板激活 D-dmier，F(xiàn)DPsAPTT PT Plt

15、51.包扎/止血 和設(shè)備止血有條件，通過直接壓迫、局部止血敷料和/或止血帶防止進(jìn)一步出血，以降低休克的風(fēng)險(xiǎn)。如果由熟練者快速實(shí)施，復(fù)蘇性血管內(nèi)球囊主動(dòng)脈阻斷法（REBOA）可以非常有效。52.預(yù)防酸中毒與低體溫急性創(chuàng)傷引起的代謝性酸中毒是組織灌注不足致乳酸生成的結(jié)果，最好用WB或等比例成分血復(fù)蘇。晶體復(fù)蘇可促成酸中毒，并應(yīng)避免。低體溫為多因素相關(guān)，應(yīng)對(duì)策略應(yīng)盡可能解決所有明確因素，包括冷暴露、冷復(fù)蘇液、嚴(yán)重出血和休克。加熱液體、液體保溫毯和呼吸機(jī)氣道加熱，但是傷口輔料覆蓋，“充氣保溫毯” 覆蓋傷員可用于低體溫防控。53.復(fù)蘇液體優(yōu)化考慮到潛在危害和資源的限制，院前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，特別是晶體液及

16、膠體液；血液制品是失血性休克復(fù)蘇的首選；休克低危傷者不應(yīng)接受靜脈輸液或藥物輔助治療；液體管理優(yōu)先順序?yàn)椋?全血（O型低滴度者優(yōu)先）；-成分血按1:1:1比例；-紅細(xì)胞血漿1:1比例；-含或不含紅細(xì)胞的血漿；-僅紅細(xì)胞。Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-4354.Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-3655.JAMA.2017 318(16):1581-1591 在阿富汗美軍戰(zhàn)傷人員醫(yī)療后送中，院前輸血或傷后數(shù)分鐘內(nèi)輸血與延遲輸血或不輸血相比24小時(shí)和30天的存活率更高。這一發(fā)現(xiàn)支持在這種情況下予院前輸血。502 傷員55名輸血4

17、47未輸血56.N Engl J Med 2018;379:315-26. 存在失血性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，解凍血漿的院前給藥是安全的，與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇治療相比30天死亡率和中位凝血酶原時(shí)間較低。501例患者：230例患者接受血漿治療271接受標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇治療干預(yù) 2U AB型血漿，或低抗B抗體效價(jià)的A型（1:100）解凍血漿死亡危險(xiǎn)比為0.64；95%可信區(qū)間為0.450.91；P=0.0157.Lancet.2018 Jul 28;392(10144):283-291144患者分析了125名，其中65名輸血漿（AB型2U），60名鹽水 在城市1級(jí)創(chuàng)傷中心快速地面救援中，院前血漿的使用與生存率增加無關(guān)。在交

18、通時(shí)間較長的環(huán)境中，血液制品可能是有益的，但在距離創(chuàng)傷中心較短的城市環(huán)境中，這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是不合理的。58.嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)2013國內(nèi)MT流程步驟繁瑣，靈活性不足59.急診科、手術(shù)室和重癥醫(yī)學(xué)科等特定地點(diǎn)可以根據(jù)患者的需要靈活啟動(dòng)和停止流程。由以下成分按PRBC、FFP、血小板和冷沉淀(cryo) 接近1:1:1:1的比例構(gòu)成。注意：一個(gè)單位的采血小板大約相當(dāng)于6個(gè)單位的隨機(jī)供體血小板，因此每6U的PRBC應(yīng)給予1U的單采血小板，以近似1：1：1復(fù)蘇。如果患者接受4 U PRBC4 U FFP緊急輸血，則啟動(dòng)MT流程 第一組套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1份10U

19、冷沉淀。強(qiáng)烈考慮早期使用TXA：在100mL的0.9%NS中1g TXA，10分鐘內(nèi)靜脈注射，需與任何血和血制品分開輸注。（據(jù)報(bào)道，更快速輸注會(huì)導(dǎo)致低血壓。）應(yīng)避免Hextend（羥乙基淀粉類代血漿）作為溶媒。后8小時(shí)用0.9%NS為溶媒輸注第二劑1g劑量。 第二組套：4 U PRBC和4 U FFP第三組套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1個(gè)10U冷沉淀rFVIIa（從藥房獲?。┑谒慕M套：4 U PRBC和4 U FFP第五組套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1個(gè)10U冷沉淀。應(yīng)重新評(píng)估復(fù)蘇過程，由臨床和血庫溝通后決定是否止血及繼續(xù)MT流程。第六、

20、第七組套與第四、第五組套相同第八、第九組套與第四、第五組套相同緊急輸血：未交叉配型的4u PRBC（O+或O-男性，O-女性）和4u AB型或A型FFP（注意：A型FFP不是萬能供體，但是當(dāng)AB型FFP的供應(yīng)不足或缺乏時(shí)，其在MT患者中的使用可以提高存活率并有助于保存資源對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)又低。決定使用A型APP或決定在同一患者從AB型FFP轉(zhuǎn)換為A型FFP應(yīng)基于內(nèi)/外科工作人員與實(shí)驗(yàn)室工作人員的共同決策。一旦患者血型已經(jīng)明確，應(yīng)盡快給予特定類型的血）。USCENTCOM 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MT流程Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-4360.MT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，以下

21、四個(gè)特征中的三個(gè)特征表明MT的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為70，如果所有四個(gè)特征都存在，則風(fēng)險(xiǎn)為85： 收縮壓110mmHg心率105 bpm紅細(xì)胞比容32%pH7.25與MT相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素或需要積極復(fù)蘇：損傷類型（膝部以上外傷性截肢，尤其是合并骨盆外傷，多處截肢，臨床上明顯的胸部或腹部穿透性損傷）FAST檢查2個(gè)部位陽性入院時(shí)乳酸濃度2.5入院INR1.21.4近紅外光譜導(dǎo)出的StO275%（在實(shí)踐中很少應(yīng)用）BD6 mEq/LMil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-4361.止血?jiǎng)┩扑]強(qiáng)烈建議早期使用TXA；大量輸血患者，可考慮伍用rFVIIa；凝血酶原復(fù)合物濃縮物僅用于緊急逆轉(zhuǎn)華法林的作用，而創(chuàng)傷人群缺乏充分研