艾灸方案問診單

1、艾灸方案問診單請問您購買的是成人艾灸還是小兒艾灸？ 單選題 *成人艾灸提示：13歲-65歲小兒艾灸提示：貼敷10月齡-12歲中醫(yī)治病，因人、因地、因時而異，根據(jù)望聞問切四診合參，辨證論治。癥狀體征敘述的具體準(zhǔn)確，是辨證無誤的基礎(chǔ)。為保證咨詢切合您的病機，診斷準(zhǔn)確，請按照如下內(nèi)容提供詳細(xì)資料：舌頭照片 上傳文件題 *拍攝要求：盡量在上午拍攝，面向自然光，自然伸展舌頭。拍攝前請勿吃有染色效果的食物，若多次拍攝不滿意，可先休息幾分鐘再拍攝依賴于第1題第1個選項面部照片 上傳文件題 *拍攝要求：自然光照片，無濾鏡正面素顏照一張（用于面診）依賴于第1題第1個選項調(diào)理目的（必填）： 填空題 *您目前最想解

2、決的是什么問題？（可詳細(xì)描述，尤其是此問題的癥狀和持續(xù)時間，發(fā)病經(jīng)過，治療過程等）_依賴于第1題第1個選項在調(diào)理目的中，當(dāng)前最急需調(diào)理的問題： 填空題 *癥狀、持續(xù)時間、發(fā)病經(jīng)過、治療過程，尤其與冬春季節(jié)有關(guān)聯(lián)性的癥狀需要著重描述_依賴于第1題第1個選項購買人姓名 填空題 *_依賴于第1題第1個選項購買人電話： 填空題 *_依賴于第1題第1個選項使用人姓名 填空題若與購買人一致，則不需要填寫_依賴于第1題第1個選項使用人電話： 填空題若與購買人一致，則不需要填寫_依賴于第1題第1個選項您的性別： 單選題 *男女依賴于第1題第1個選項您的年齡： 填空題 *_依賴于第1題第1個選項身高（CM）：

3、填空題 *_依賴于第1題第1個選項體重（KG）： 填空題 *_依賴于第1題第1個選項1.每天的飯量怎么樣？(單選) 單選題 *很多正常偏少經(jīng)常不規(guī)律依賴于第1題第1個選項2.平時吃飯有無食欲？(單選) 單選題 *吃飯香吃飯比較香食欲一般吃飯一點都不香依賴于第1題第1個選項3.每天喝水多不多？(單選) 單選題 *偏少很少偏多很多習(xí)慣性喝水多依賴于第1題第1個選項3.1 有無口渴癥狀？(單選) 單選題有無明顯口渴依賴于第16題第3;4;5個選項3.1.1 無明顯口渴，有沒有只想漱口不想咽下的情況？ 填空題_依賴于第17題第2個選項3.2 喜歡喝涼的還是溫的？ 單選題喜涼喜溫依賴于第16題第1;2;

4、3;4;5個選項3.3 是否飲不止渴？ 單選題是否依賴于第16題第3;4;5個選項4.睡眠質(zhì)量如何？ 多選題 *睡眠正常難以入睡眠淺易醒睡覺夢多醒時精神疲乏依賴于第1題第1個選項5.近期精神是否飽滿，精力是否充足？(單選) 單選題 *充足無疲乏感偶爾有疲乏感容易疲倦極易疲倦、一整天都無法集中精力依賴于第1題第1個選項6.平時覺得身體怕熱還是怕冷?(單選) 單選題 *畏寒怕冷懼熱怕暖兩者都怕正常依賴于第1題第1個選項7.手足是否怕冷？(單選) 單選題 *雙手容易怕冷雙腳容易怕冷手足都比較怕冷正常依賴于第1題第1個選項8.平時容易出汗嗎？(單選) 單選題 *大汗偏多偏少微微汗出無汗依賴于第1題第1

5、個選項9.容易出汗的時間和部位？（自行描述） 填空題 *_依賴于第25題第1;2;3;4個選項10.大便一天幾次，或者幾天一次？(單選) 單選題 *一天一次兩天一次三天及以上一次一天多次依賴于第1題第1個選項11.大便形狀是怎么樣的？(單選) 單選題 *條狀顆粒狀不成型前干后稀依賴于第1題第1個選項12.大便的顏色怎么樣？(單選) 單選題 *黑色黃色白色棕色墨綠色依賴于第1題第1個選項13.排便是否順暢？(單選) 單選題 *順暢不順暢依賴于第1題第1個選項14.小便一天幾次？(自行描述) 填空題 *_依賴于第1題第1個選項15.小便一般什么顏色？(單選) 單選題 *清白黃色紅色白色依賴于第1題

6、第1個選項16.排尿是否順暢？ 多選題 *順暢尿等待時間長有尿不盡感尿急尿痛尿頻依賴于第1題第1個選項17.既往病史：(曾經(jīng)得過哪些比較嚴(yán)重的疾??？何時何地？如何治愈？有無復(fù)發(fā)？)(若有請自行描述) 單選題 *無有： _ * 依賴于第1題第1個選項18.是否有家族??？(若有請自行描述) 單選題 *無有： _ * 依賴于第1題第1個選項19.是否對食物、藥物過敏？(若有請自行描述) 單選題 *無有： _ * 依賴于第1題第1個選項20.心胸的癥狀 多選題 *無明顯不適胸滿胸悶胸痛心悸心煩依賴于第1題第1個選項21.乳房的癥狀 多選題 *無明顯不適乳漲乳痛增生腫塊依賴于第1題第1個選項22.頸項肩

7、腰背及四肢的癥狀(例如感覺痛、麻、木 、脹、酸 、顫 、涼、熱等 )(自行描述) 單選題 *無有： _依賴于第1題第1個選項女性必填問題：依賴于第10題第2個選項是否已絕經(jīng)？ 單選題 *是否依賴于第10題第2個選項月經(jīng)周期多少天？(兩次月經(jīng)第一天相隔的天數(shù))(自行描述) 填空題 *_依賴于第40題第2個選項行經(jīng)多少天？ 填空題 *_依賴于第40題第2個選項月經(jīng)量及有無血塊？ 多選題 *月經(jīng)量多月經(jīng)量少色暗色紅色淡有血塊無血塊濃稠清稀依賴于第40題第2個選項是否痛經(jīng) 單選題 *是否依賴于第40題第2個選項覺得是什么樣的疼痛？ 單選題 *遇寒加重遇熱加重遇熱減輕刺痛脹痛絞痛隱隱作痛無疼痛依賴于第4

8、4題第1個選項白帶量怎么樣？ 單選題 *量多量少一般依賴于第40題第1;2個選項白帶是什么顏色？ 單選題 *白黃紅偏黃綠色依賴于第40題第1;2個選項如果還有其他補充的，請?zhí)顚懀?填空題_依賴于第1題第1個選項舌頭照片 上傳文件題 *拍攝要求：盡量在上午拍攝，面向自然光，自然伸展舌頭。拍攝前請勿吃有染色效果的食物，若多次拍攝不滿意，可先休息幾分鐘再拍攝（照片范例）依賴于第1題第2個選項指側(cè)照片 上傳文件題 *拍攝要求：自然光拍攝（照片范例）依賴于第1題第2個選項孩子姓名 填空題 *_依賴于第1題第2個選項購買人姓名 填空題 *_依賴于第1題第2個選項購買人電話 填空題 *_依賴于第1題第2個選

9、項性別 單選題 *男女依賴于第1題第2個選項孩子的出生日期： 填空題 *_依賴于第1題第2個選項身高（cm）：_ 體重（kg）：_ 填空題 *依賴于第1題第2個選項過敏史 單選題 *有 _如果有過敏史，請?zhí)顚懴嚓P(guān)過敏情況沒有依賴于第1題第2個選項既往病史 單選題 *有沒有依賴于第1題第2個選項用藥史及治療經(jīng)過 填空題_依賴于第58題第1個選項您最想要給孩子調(diào)理的問題？ 單選題 *提示：例如鼻炎、咳嗽、脾胃、遺尿等問題當(dāng)前急需解決的問題 _ * 不包含以下癥狀的請選擇并填寫鼻炎咳嗽脾胃遺尿依賴于第1題第2個選項1、鼻炎主要表現(xiàn)為什么癥狀？ 填空題 *_依賴于第60題第2個選項2、鼻炎什么時間（比

10、如一年的哪個季節(jié)，一天的哪個時間點）容易發(fā)作或加重？ 填空題 *_依賴于第60題第2個選項3、什么情況下容易誘發(fā)鼻炎？什么情況下鼻炎能緩解？ 填空題 *_依賴于第60題第2個選項4、平時白天出汗多嗎？ 單選題 *出汗多正常依賴于第60題第2個選項5、什么情況下容易出汗？ 填空題 *_依賴于第60題第2個選項6、睡覺時會出汗嗎？ 單選題 *會出汗不會出汗依賴于第60題第2個選項6.1、前半夜出汗，還是后半夜出汗？ 單選題 *前半夜后半夜依賴于第66題第1個選項7、睡覺安穩(wěn)嗎？ 單選題 *安穩(wěn)不安穩(wěn)依賴于第60題第2個選項8、會磨牙或說夢話嗎？ 多選題 *會磨牙不會磨牙說夢話不說夢話依賴于第60題

11、第2個選項9、平時容易怕冷或怕熱嗎？ 單選題 *怕冷怕熱都怕都不怕依賴于第60題第2個選項10、飯量怎樣？（以一碗飯為參考標(biāo)準(zhǔn)） 單選題 *少于半碗一碗兩碗更多依賴于第60題第2個選項11、有食欲嗎？（在排除吃零食的情況下）？ 單選題 *有無依賴于第60題第2個選項12、以肉食為主，還是素菜為主，還是葷素搭配？ 單選題 *肉食素菜葷素搭配依賴于第60題第2個選項13、喜歡吃冰凍寒涼或煎炸辛辣的食物嗎？ 單選題 *喜歡吃冰凍寒涼喜歡吃煎炸辛辣都喜歡都不喜歡依賴于第60題第2個選項14、大便一天幾次，或者幾天一次？ 單選題 *一天多次一天一次兩天一次三天及以上一次依賴于第60題第2個選項15、大便

12、是條狀的，還是顆粒狀的，還是不成形的？ 單選題 *條狀顆粒狀不成形依賴于第60題第2個選項16、大便是黃色的，還是棕色，還是黑色，或其他顏色？ 單選題 *黃色棕色黑色其他依賴于第60題第2個選項17、大便有夾雜不消化食物嗎？ 單選題 *有無依賴于第60題第2個選項18、小便一天幾次？ 單選題 *2次3次4次5次及以上依賴于第60題第2個選項19、每次量多、量少、還是正常？ 單選題 *量多量少正常依賴于第60題第2個選項20、小便是什么顏色？ 填空題 *_依賴于第60題第2個選項21、如果還有其他需要補充，請?zhí)顚懀?填空題_依賴于第60題第2個選項1、咳嗽有痰，還是無痰？ 單選題 *有痰 _痰是

13、什么顏色的？無痰依賴于第60題第3個選項2、痰聲重嗎？ 單選題 *重一般正常依賴于第60題第3個選項3、咳嗽什么時間咳的厲害(比如一年的哪個季節(jié)，一天的哪個時間點或者白天、晨起、睡前、半夜)？ 填空題 *_依賴于第60題第3個選項4、什么情況下容易誘發(fā)咳嗽？什么情況下咳嗽能緩解？ 填空題 *_依賴于第60題第3個選項5、平時白天出汗多嗎？什么情況下容易出汗？ 單選題 *出汗多 _什么情況下容易出汗？正常依賴于第60題第3個選項6、睡覺會出汗嗎？ 單選題 *會出汗不會出汗依賴于第60題第3個選項6.1、前半夜出汗，還是后半夜出汗？ 單選題 *前半夜出汗后半夜出汗依賴于第88題第1個選項7、睡覺安

14、穩(wěn)嗎？ 單選題 *安穩(wěn)不安穩(wěn)依賴于第60題第3個選項8、會磨牙或者說夢話嗎？ 單選題 *會磨牙會說夢話都會都不會依賴于第60題第3個選項9、平時容易怕冷或者怕熱嗎？ 單選題 *怕冷怕熱都怕都不怕依賴于第60題第3個選項10、飯量怎樣？(以一碗飯為參考標(biāo)準(zhǔn))； 單選題 *少于半碗一碗兩碗更多依賴于第60題第3個選項11、有食欲嗎？(在排除吃零食的情況下)？ 單選題 *有無依賴于第60題第3個選項12、以肉食為主，還是素菜為主，還是葷素搭配？ 單選題 *肉食素菜葷素搭配依賴于第60題第3個選項13、喜歡吃冰凍寒涼或煎炸辛辣的食物嗎？ 單選題 *喜歡吃冰凍寒冷喜歡吃煎炸辛辣都喜歡都不喜歡依賴于第60

15、題第3個選項14、大便一天幾次，或者幾天一次？ 單選題 *一天幾次一天一次兩天一次三天以上一次依賴于第60題第3個選項15、大便是條狀的，還是顆粒狀的，還是不成形的？ 單選題 *條狀顆粒狀不成形依賴于第60題第3個選項16、大便是黃色的，還是棕色，還是黑色，或其他顏色？ 單選題 *黃色棕色黑色其他依賴于第60題第3個選項17、大便有夾雜不消化食物嗎？ 單選題 *有無依賴于第60題第3個選項18、小便白天一天幾次？ 單選題 *2次3次4次5次以上依賴于第60題第3個選項19、每次量多，還是量少，還是正常？ 單選題 *量多量少正常依賴于第60題第3個選項20、小便什么顏色？ 填空題 *_依賴于第6

16、0題第3個選項21、如果還有其他需要補充的，請?zhí)顚懀?填空題_依賴于第60題第3個選項1、飯量怎樣？(以一碗飯為參考標(biāo)準(zhǔn))； 單選題 *少于半碗一碗兩碗依賴于第60題第4個選項2、有食欲嗎？(在排除吃零食的情況下)？ 單選題 *有無依賴于第60題第4個選項3、以肉食為主，還是素菜為主，還是葷素搭配？ 單選題 *肉食素菜葷素搭配依賴于第60題第4個選項4、喜歡吃冰凍寒涼或煎炸辛辣的食物嗎？ 單選題 *喜歡吃冰凍寒冷喜歡吃煎炸辛辣都喜歡都不喜歡依賴于第60題第4個選項5、大便一天幾次，或者幾天一次？ 單選題 *一天幾次一天一次兩天一次三天以上一次依賴于第60題第4個選項6、大便是條狀的，還是顆粒狀

17、的，還是不成形的？ 單選題 *條狀顆粒狀不成形依賴于第60題第4個選項7、大便是黃色的，還是棕色，還是黑色，或其他顏色？ 單選題 *黃色棕色黑色其他依賴于第60題第4個選項8、大便有夾雜不消化食物嗎？ 單選題 *有無依賴于第60題第4個選項9、平時白天出汗多嗎？ 單選題 *出汗多正常依賴于第60題第4個選項10、什么情況下容易出汗？ 填空題 *_依賴于第60題第4個選項11、睡覺會出汗嗎？ 單選題 *會出汗不會出汗依賴于第60題第4個選項11.1前半夜出汗，還是后半夜出汗？ 單選題 *前半夜出汗后半夜出汗依賴于第115題第1個選項12、睡覺安穩(wěn)嗎？ 單選題 *安穩(wěn)不安穩(wěn)依賴于第60題第4個選項

18、13、會磨牙或者說夢話嗎？ 單選題 *會磨牙會說夢話都會都不會依賴于第60題第4個選項14、平時容易怕冷或者怕熱嗎？ 單選題 *怕冷怕熱都怕都不怕依賴于第60題第4個選項15、小便白天一天幾次？ 單選題 *2次3次4次5次以上依賴于第60題第4個選項16、每次量多，還是量少，還是正常？ 單選題 *量多量少正常依賴于第60題第4個選項17、小便什么顏色？ 填空題 *_依賴于第60題第4個選項18、如果您還有其他需要補充的，請?zhí)顚懀?填空題_依賴于第60題第4個選項1、遺尿主要表現(xiàn)為什么癥狀？ 填空題 *_依賴于第60題第5個選項2、遺尿什么時間(比如一年的哪個季節(jié)，一天的哪個時間點)容易出現(xiàn)？

19、填空題 *_依賴于第60題第5個選項3、尿的頻率 單選題 *一夜一次一夜幾次幾夜一次依賴于第60題第5個選項4、什么情況下容易誘發(fā)遺尿？什么情況下遺尿能緩解？ 填空題 *_依賴于第60題第5個選項5、平時白天出汗多嗎？ 單選題 *出汗多正常依賴于第60題第5個選項6、什么情況下容易出汗？ 填空題 *_依賴于第60題第5個選項7、睡覺會出汗嗎？ 單選題 *會出汗不會出汗依賴于第60題第5個選項7.1前半夜出汗，還是后半夜出汗？ 單選題 *前半夜出汗后半夜出汗依賴于第130題第1個選項8、睡覺安穩(wěn)嗎？ 單選題 *安穩(wěn)不安穩(wěn)依賴于第60題第5個選項9、磨牙或者說夢話嗎？ 單選題 *會磨牙會說夢話都會

20、都不會依賴于第60題第5個選項10、平時容易怕冷或者怕熱嗎？ 單選題 *怕冷怕熱依賴于第60題第5個選項11、飯量怎樣？(以一碗飯為參考標(biāo)準(zhǔn))； 單選題 *少于半碗一碗兩碗依賴于第60題第5個選項12、以肉食為主，還是素菜為主，還是葷素搭配？ 單選題 *肉食素菜葷素搭配依賴于第60題第5個選項13、有食欲嗎？(在排除吃零食的情況下)？ 單選題 *有無依賴于第60題第5個選項14、喜歡吃冰凍寒涼或煎炸辛辣的食物嗎？ 單選題 *喜歡吃冰凍寒冷喜歡吃煎炸辛辣都喜歡都不喜歡依賴于第60題第5個選項15、大便一天幾次，或者幾天一次？ 單選題 *一天幾次一天一次兩天一次三天以上一次依賴于第60題第5個選項

21、16、大便是條狀的，還是顆粒狀的，還是不成形的？ 單選題 *條狀顆粒狀不成形依賴于第60題第5個選項17、大便是黃色的，還是棕色，還是黑色，或其他顏色？ 單選題 *黃色棕色黑色其他依賴于第60題第5個選項18、大便夾有不消化食物嗎？ 單選題 *有無依賴于第60題第5個選項19、小便白天一天幾次？小便什么顏色？ 單選題 *2次3次4次5次以上依賴于第60題第5個選項20、小便量多，還是量少，還是正常？ 單選題 *量多量少正常依賴于第60題第5個選項21、小便什么顏色？ 填空題 *_依賴于第60題第5個選項22、如果還有其他需要補充的，請?zhí)顚懀?填空題_依賴于第60題第5個選項1、主訴 (目前最難受最想解決的癥狀，是否季節(jié)性、秋冬多發(fā))： 填空題 *_依賴于第60題第1個選項2、飯量怎樣？(以一碗飯為參考標(biāo)準(zhǔn))；有食欲嗎？(在排除吃零食的情況下)？ 填空題 *_依賴