三級甲等綜合醫(yī)院質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)上報(bào)表

1、三級甲等綜合醫(yī)院質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)上報(bào)表衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院名柩 填報(bào)日期：表表20是在本次醫(yī)院評由衛(wèi)生部要求全國二級醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測的醫(yī)疔 質(zhì)量利安全指標(biāo)，所收集的數(shù)據(jù)僅作監(jiān)測之.用，不計(jì)分、不排軋 且不公布醫(yī)院 名稱。本次數(shù)據(jù)*集的時(shí)間段為網(wǎng)I。年1 H I日至對10年6月31 Ho S住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（）性院重點(diǎn)族病總例數(shù)、死亡例數(shù)、.周與一月內(nèi)再住院例數(shù)表8住院重點(diǎn)疾病*總例數(shù)、死亡例數(shù)、一周與一月內(nèi)再住院例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)一周內(nèi)再 住院例數(shù)“月內(nèi)再住院例數(shù)1.急性心肌梗塞1.充血性心力哀竭3一腦出血和腦梗塞4 一創(chuàng)傷性顱腦損忸5.消化道出血（無井發(fā)癥）6.累及身體多個部位的

2、損傷7.細(xì)菌性肺炎（成人、無弁發(fā)癥）K.慢性阻塞性肺疾病9一糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥1。一結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11 一急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及 膿腫12 一前列腺增生13 一腎功能裝蝎14一敗血癥（成人）15-高血壓?。ǔ扇耍?瓦急性胰腺炎17 一惡性腫瘤術(shù)后化疔儲一惡性腫瘤垂持性化學(xué)治療*這1雄重點(diǎn)疾捕的具怵IC：D- L 0蝙碼靖參照所下發(fā)的評審標(biāo)罹中相美章節(jié)=萩兩周和-月內(nèi)再注院倒數(shù)指那些由肢后兩閭和-個月度內(nèi)困相同診斷再祝住院的病例,（二）住院亟點(diǎn)手術(shù)*總例也 死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的至返手術(shù)室再手術(shù)例教 表9住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后器預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后止

3、預(yù)期的至返手 術(shù)室再手術(shù)例數(shù)1.成、膝關(guān)節(jié)置故術(shù)2.椎板切除末或脊柱融音術(shù)3 .腴腺手術(shù)4 .食曾手術(shù)5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6.冠狀動脈旁路移植術(shù)7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療8.爆、膈手術(shù)9.子官切除術(shù)10.布宮產(chǎn)11 .陰道分娩12.乳腺手術(shù)13.肺切除術(shù)14.田切除術(shù)15 .直腸切除術(shù)16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17 .血管內(nèi)修補(bǔ)本18.惡性腫柄（乳腺、肺、田、 直腸、姑腸、甲狀腺瘟）手術(shù)這】雄手術(shù)的具體ICD9.CM.3編55清奄照所下發(fā)的評出標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié).（0手術(shù)并差癥與病人安全指標(biāo)淑10手術(shù)并徵癥與病人安全監(jiān)測指標(biāo)并發(fā)癥與安全事件例數(shù)投生率（%） *1.用墊2.醫(yī)源性氣擲3.醫(yī)源性意外穿刺

4、傷或撕裂傷（第二珍斷）4.輸血.反應(yīng)5-產(chǎn)生凡6.產(chǎn)傷一器械輔助陰道分娩7.產(chǎn)傷一北器械捕助圜譜分蜿手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡9.手術(shù)后傷口裂開1。一手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓11 一手術(shù)后出血.或血腫口 一手術(shù)后甑關(guān)節(jié)骨折13 一手術(shù)后生理與代謝布亂14 一手術(shù)后呼吸煮竭15 一手術(shù)后敗血癥16 一手術(shù)鹿作這莉中異物遺留17 一心導(dǎo)管相關(guān)血行感染14手術(shù)后病人*計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）*吾計(jì)算于術(shù)井卷癥與病人安全事杵的發(fā)忸率時(shí)，命子和好母肯參照所下發(fā)的評審標(biāo)能中的 相關(guān)說明“二、單病種質(zhì)M指標(biāo)分鐘 內(nèi)行或在UQ分神內(nèi)未行況1但行蒂桂治療者-視為符合該條要求：如未精足上違條件但注 明

5、了禁忌癥若也視為將含：其他為不符合“這里的*將含例數(shù)”血：“不符合倒數(shù)”周等 干有町段抬高現(xiàn)左束支阻滑者數(shù).而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù).（-） 心力食竭（ICD-10 ISO）期內(nèi)總例數(shù)r 平均住院天數(shù)工 均次住院密用1 元12心方琵竭的單病種質(zhì)扯指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符件例數(shù)不符合 例數(shù)HF-L在病員記錄蟲患者入院21小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心 室功能評怙HF-2到達(dá)醫(yī)院后即刻便用利H劑十鉀制（有禁忌癥者注明原因）HKT到達(dá)醫(yī)院后即刻仲用血管緊眠素轉(zhuǎn)換酩（ACt）抑制制或血 管碧眠素U受體拈抗制（AKH） （有禁忌癥者注明原因）HE-4到達(dá)醫(yī)院后使用F -受體阻滯削（有禁忌癥者注明原因）HF-

6、5重度心衰使用醛固桐受體拈抗制（有禁后癥者注明燎因）HE-6住院期間蜀物便用.HEF 一 1住院期間集持使用利H制、鉀制有禁忌癥者注明原因）HE-6M住院期間鞭持仲用ALEUAKEs （有禁忌癥者注明原因）HF-6*住院期間維持使用F -受體阻滯削（有禁忌癥者注明煩 因）HE-反1住院期間集持便用醛固函拈抗劑W有禁忌癥者注明原 因HE-6出院后藥物使用HET-L出院時(shí)縫續(xù)使用利H制（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2川院時(shí)繼續(xù)使用ME 1/ARBs （有禁忌癥者注明炒因）HF-7.3出院時(shí)繼續(xù)便用R -受體阻滯劑（有禁忌癥者注明京質(zhì)1）HK-7-1出院時(shí)睡續(xù)使用醛固咽拈抗制（有禁忌癥者注明原因）

7、HET非藥物治療臨床應(yīng)用符村適成癥HE-9為病人提供心方衰避的健睡教苴*這-條的F朝魏如上“不符合倒數(shù)F.等于重度心衰思者數(shù)，而尋匚狂心方衰竭忌例.(3 肺炎-住院 (ICD-10 JI3-JI5, JR)期內(nèi)總倒數(shù)-平均住院天數(shù)工天均次住院費(fèi)用，元余13肺炎的單病種質(zhì)扯指標(biāo)統(tǒng)讓淑環(huán)節(jié)符音例數(shù)不符合 俐數(shù)PN-L 1符it住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎沒斷標(biāo)準(zhǔn)或收住KU標(biāo)準(zhǔn)m-1.2實(shí)施病情嚴(yán)至程度評估（嚴(yán)重指數(shù)1，亂評分或CLKE-66 評分）FN-2氧合評估：患者至小在住院前成住院劉小時(shí)內(nèi)哦氧茴） 接疑動脈血?dú)夥治龌蛑该}氧位檢查FN-3首次抗菌素2前病魅學(xué)診斷日簇啟動（痰培養(yǎng)）FN-4入院，1小時(shí)

8、內(nèi)即接受抗菌茜物治療FN-5免疫功能正常患者開始用小時(shí)抗曲-曲物選擇要符合指南 要求*PN-6 一 1初始治療后塑小訐進(jìn)行評價(jià)lJN-t5. 2射于初始治療業(yè)小時(shí)無效者,應(yīng)至豆摘原學(xué)檢查并調(diào)整 抗菌素樣FN-7抗菌巍物井程（用藥天數(shù)）符合指南耍求FN-8為病人提供戒煙咨物與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）FN-9符含川院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院*這里的“將合例數(shù)仙上“不符合例數(shù)”尚答于兔盅功沛正常者人數(shù).*這里的符合例數(shù)Ml.不符枷數(shù)底警于初前治療”小時(shí)無敕者人盈,（四）腦梗死（ICD-1QI63）期內(nèi)總倒數(shù)平均住院天數(shù)工 均次住院就用.元波4腦視死的單病種質(zhì)扯指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)例數(shù)不松 例數(shù)SIK-L接珍流程

9、符合耍水fiG分鐘內(nèi)完成評怙、影像、實(shí)驗(yàn)室、 歐G和胸部X蜷檢查站果）SIK-2. 1起病4一5小時(shí)內(nèi)對靜脈的用蛆織纖褓酹原激活制（t-PA） /或尿蔥醪應(yīng)用進(jìn)行評估STK-NM符介溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)也行溶栓治療（有禁忌癥者需注 明藤因）*SIK-3到院費(fèi)小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板洽療（有禁忌癥 用氯毗咯雷）SIK-4在給予飲府 進(jìn)角、口服藥上前進(jìn)行吞咽困葡評價(jià)SIK-5進(jìn)行血脂評估.而所有息性腦梗死患枷用他汀曲物治 療，標(biāo)LDL-cMTLOOmg/dK禁忌癥者帝注明京閔）S1K-6住院L周內(nèi)接受血管功能評價(jià)SIK-7不能下床活動的患者在入院衛(wèi)天后鹿予很防課髀脈血.栓 的措施SIK-8進(jìn)行.康免

10、評價(jià)與實(shí)施f有禁后癥者齋注明原罔）S1KT為病人提供戒煙咨訕與腦粳死的殘.康教苜STK- LU出院時(shí)使用阿司匹林/成氯耽咯番（有禁忌癥者注明便 因）sik-llHi院時(shí)伴有房面的腦梗死病人口服抗凝制（華法林）進(jìn) 行治療（有禁忌癥者清注明原因）*這里的“智含例數(shù)”曲上“不莉欲1數(shù)”尚縛于緇臺溶栓適尚札者人數(shù).（五）II關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD 9-CM-3 5； 1.5-52、滕美節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-381.54）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)俐.元表S畿美節(jié)置賴術(shù)的單病種質(zhì)是指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)例數(shù)不松 例數(shù)H/K-L實(shí)施手術(shù)前的評估散關(guān)節(jié)Harris、滕美節(jié)瞄評分）與 術(shù)前準(zhǔn)備H/K-2教

11、防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)和金抗曲,物臨床成 用指導(dǎo)原！imH/K-3預(yù)防手術(shù)后深髀脈血栓形成，按照A匚全甑、膝關(guān)節(jié) 置換術(shù)UVT方案規(guī)范歸曲H/K-4單側(cè)手術(shù)輸血是小丁-4如時(shí)，對手術(shù)操作出也與補(bǔ)充血液 情況進(jìn)行評價(jià)H/K-5評價(jià)術(shù)后早期康其治療方案實(shí)施與功能評定H/K-E5評價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情撫.對是否因內(nèi)科康有疾病洽療不 及時(shí)而影響術(shù)后康覽進(jìn)行評估H/K-7手術(shù)后并發(fā)癥治療及時(shí)合理H/K-8為病人提供髓、膝關(guān)節(jié)置晏術(shù)的術(shù)前、術(shù)后利出院時(shí)的 健.康教育H/K-9切口 T /甲意臺H/K-LU無并陵癥者在住院幻天內(nèi)出院(六)冠狀動脈旁跳移植術(shù)(ICD 9-CM-3 36.1)期內(nèi)苞例數(shù)匚.平均

12、住院天數(shù)均歐住院費(fèi)用，元君16冠狀動豚旁路移植術(shù)的單桐種質(zhì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)例數(shù)不符住 例數(shù)CAEG-L術(shù)前常規(guī)運(yùn)用評分系統(tǒng)府患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)陵評估.完善 術(shù)前準(zhǔn)備用藥CAEG-2根據(jù)手術(shù)前評價(jià)，確認(rèn)冠狀動豚勞跳穢值手術(shù)適成癥與 急癥手術(shù)指彼CAEG-3珈無特殊楝亂7口歲以內(nèi)患者鹿憂先使用乳房內(nèi)動脈，CAEG-4預(yù)防性抗菌茜物選擇與成用時(shí)機(jī)符合g抗曲一藥物臨床陶 用指守原則CAEG-5術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)例數(shù)_例CAEG-6采取有效措施預(yù)防與及時(shí)治汗芋術(shù)后并檢癥神CAEG-7術(shù)前、術(shù)后、由喑時(shí)為病人提供冠狀動豚旁豁移植術(shù)的 健康教育CAEG-B切口 T /甲愈舍CAEG-9術(shù)后無并最癥及H他

13、伴隨疾病者在住院幻天內(nèi)出院+這條的特合例數(shù)”加上“不符樹巍71成答于叫歲以內(nèi)性匚此的機(jī)虬*沒有采取有效措施頊防或出現(xiàn)J發(fā)癥后未及時(shí)處埋的-都是不符合倒數(shù)” “三、急診與重癥醫(yī)學(xué)C1CL）質(zhì)扯管理指標(biāo)（一）重癥監(jiān)護(hù)（ICU）指標(biāo)*17-1 ICU監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)洌指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)24小時(shí) 內(nèi)重返】CU教單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn) 出患者總數(shù)1.1止預(yù)期的24小時(shí)至返ICU1.2在預(yù)期的48小時(shí)重返ICU表17-2 ICU監(jiān)簸指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)何天抬高病床頭部2次30 ）的人天數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼 吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)2.使用呼吸機(jī)思者VAP的技防表17-3 ICU監(jiān)做指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)VAP發(fā) 生例數(shù)單位時(shí)間

14、內(nèi)使用呼 吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)3.使用呼吸機(jī)想者VAP的發(fā)生率表17-4 ICU監(jiān)瑚指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)中心靜 脈導(dǎo)管相關(guān)的血行 性感染發(fā)生例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用中 心靜脈牛管的總?cè)?天數(shù)4.中心衲格管相關(guān)性血行性感染17-5 ICU監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)管相關(guān)的泌尿系感染例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)放置導(dǎo) 齦管的總?cè)颂鞌?shù)5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染17-6 ICU監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)收洽的 同一危重程J斐患者 的死亡數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治的 同一危蟲程度患者 總數(shù)&重癥病人死亡表17-7 1CU監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)何內(nèi)收治的 同J危至程度患者 發(fā)生壓昭患者數(shù)單位時(shí)何內(nèi)收洽的 同一危重程度崽者 總數(shù)7.壓延表17-8

15、ICU監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生人1.氣道脫出總例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)便用呼 吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)8.人1.氣道脫出例數(shù)二急診質(zhì)址管理指標(biāo)表18.1急診質(zhì)也:管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測指標(biāo)急診高危病人 人數(shù)平均停留時(shí)間（小時(shí)）】.急診而危病人在“綠色通道”平均停粗時(shí)間表急診質(zhì)扯管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診同危病人 人數(shù)收入住院比例2 急診高危病人收入住院比例H 1R-3急診質(zhì)艮管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診留觀病人堂數(shù)平均留往時(shí)間（小時(shí)）3.急診留雙病人平均留住時(shí)間分于、分毋利除外病例的只體定義諳善見標(biāo)準(zhǔn),四、合厘旭用抗菌前.卮M管理指標(biāo)表19件即使用抗曲-藥成是管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表*監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測值1.抗生素屆方數(shù)，海百張門診她方(%)2.

16、注射削處寺數(shù)，海百張門診處方【)3.抗菌藥占西藥出庫總金額比重(%)4.可提供藥敏試驗(yàn)神類占常用抗菌萌物種第比例(%)5. I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用5-L I美切口預(yù)防性抗菌藥物使用病例中首選使用“一、二花頭抱茜 素類抗生素”的比例眼5-2我防性抗菌曲物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用的比例%)5.3手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)的病例追加1次抗菊藥物使用的比例%)5.4術(shù)后及時(shí)站束抗菌薊物便用5.4.1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)站束使用的比例)5.4.2術(shù)后細(xì)小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用的比例)5.4.3術(shù)后72小時(shí)內(nèi)站束使用的比例)5.4.+術(shù)后寸6小時(shí)內(nèi)站束使用的比例)5-4.5術(shù)后IW小時(shí)內(nèi)站束使用的比例知*分亍、分母利除外摘例的只體定曳清荔見標(biāo)準(zhǔn).五、醫(yī)院感染監(jiān)控J蕓標(biāo)表曲一醫(yī)院感染指標(biāo)指標(biāo)統(tǒng)讓農(nóng)監(jiān)測指標(biāo)便用呼吸機(jī) 點(diǎn)人數(shù)平均使用呼哦機(jī)的時(shí)間（天）蝦皈機(jī)相關(guān)性 肺炎例數(shù)1 -呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率20-2醫(yī)院感染指標(biāo)指標(biāo)一統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測指標(biāo)使用導(dǎo)尿管 的總?cè)藬?shù)平均使用導(dǎo)城管的時(shí)間【天密置管所 致祕尿系感染 例數(shù)? 一留置導(dǎo)原管所致泌尿系感染發(fā)病率表叫一3醫(yī)院感染指標(biāo)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表使用中心靜 脈導(dǎo)管的