鮑時華自然流產科普知識講座

1、自然流產科普知識講座上海市第一婦嬰保健院鮑時華1妊娠分期妊娠40周妊娠12周末：早期妊娠第1327周末：中期妊娠第28周以后：晚期妊娠2什么是自然流產? 自然流產通常是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而自然終止者。早期流產 發(fā)生于妊娠12周前。晚期流產 發(fā)生在妊娠12周至不足 28周。3自然流產的發(fā)病率10%-15% 4危害性自然流產發(fā)生的機率隨著妊娠丟失次數(shù)的增加而增加。第一次流產后，再次流產的概率是11%-13%第二次流產后，再次流產的概率13%-17%第三次流產后，再次流產的概率高達80%復發(fā)性流產：連續(xù)2次或兩次以上在懷孕28周前的自然流產者。復發(fā)性流產：發(fā)病率高達1%-5%；

2、 嚴重影響女性的生殖健康和婚姻家庭的幸福。5自然流產的病因遺傳因素內分泌因素生殖道感染生殖道解剖異常免疫因素血栓前狀態(tài)其他因素6流產病因篩查流程7復發(fā)性流產臨床病例診治分析復發(fā)性流產的病因及相關因素非常復雜，除上述因素之外，仍有少數(shù)病因不明，稱為原因不明性復發(fā)性流產。不同病因導致的復發(fā)性流產不僅在治療上因人而異，而且預后差異也很大。染色體異常導致的流產尚無有效的治療方法，僅能進行產前遺傳學咨詢與診斷，預后最差，再次妊娠成功率僅為20%左右；子宮解剖異常導致的流產有效治療后足月妊娠率可達到80%左右；血栓前狀態(tài)和免疫因素導致的流產的治療成功率約達90%；感染因素和內分泌因素導致的流產預后最好,

3、妊娠成功率達90%以上。8黃*，安徽黃山人，34歲，三次自然流產第一次：2006年03月孕60+天，見紅，B超示：有孕囊，無胚芽，無胎心，行清宮術。第二次：2007年01月孕74天，B超示：有孕囊，無胚芽，無胎心，行清宮術。第三次：2008年09月孕50+天，發(fā)現(xiàn)懷孕即黃體酮保胎，無任何癥狀，75天B超示：無胎心，無胚芽，行清宮術。平時不容易懷孕，現(xiàn)避孕至今。月經史：欠規(guī)律，14，4-6/35-50天，量少，無痛經，LMP:2009-3-11生育史：30歲結婚，0-0-3-0既往史：否認有內分泌疾病，否認接觸化學制劑，否認家族性遺傳疾病，非近親婚配，無高血壓，糖尿病史。母有糖尿病史。體檢：肥胖

4、，多毛，黒棘皮癥。婦檢：未見明顯生殖道畸形。病例一9病例一輔檢：免疫指標，感染因素均陰性宮腔鏡檢查：未見異常月經第三天性激素水平異常（LH和T均明顯高于正常值）血胰島素：增高BMI：29盆腔B超：一側卵巢有12個以上直徑為29mm的卵泡。診斷：多囊卵巢綜合征治療：生活方式調整高雄激素血癥的治療達英-35胰島素抵抗的治療二甲雙胍促排卵治療來曲唑黃體補充。結局：孕37+1W剖宮產一女嬰，3200g， Apgar評分10分10病例二葉*，浙江溫州人，三次孕中期自然流產，二次人工流產第一次：2005.6-2005.11 孕5個月+20天 無征兆突然宮縮頻繁，檢查發(fā)現(xiàn)羊膜囊已經掉到陰道內。臥床，輸硫酸鎂

5、，半小時后自然流產，產程2-3小時。第二次：2007.2-2007.6 孕5個月+8天，滿三個月的第一天，出現(xiàn)一次宮縮。此后每天宮縮次數(shù)逐漸增多，每次時間長度也在增加，服中藥+多力瑪，無明顯效果，后輸硫酸鎂及服用舒喘靈，但宮縮情況一直不能抑制，3天后破水，流產。第三次：2008.10-2009.1 孕4個月+10天 懷孕后基本臥床，2個半月時感覺好像有一次宮縮，入院輸硫酸鎂及服用舒喘靈，后宮縮不明顯，住院3個月的時候感覺有腹部緊的情況，4個月+10天無征兆破水。月經史：規(guī)律，初潮：12歲，每次經期天數(shù)：28，平均月經周期天數(shù)：7 月經量、顏色、腹痛情況：正常，LMP：2009-5-25 生育史

6、：25歲結婚，0-0-4-011病例二輔檢：狼瘡，糖蛋白，葉酸，CA125抗原，抗磷脂抗體，抗核抗體等，均無異常。婦科常規(guī)檢查，包括白帶常規(guī)、支原體、衣原體培養(yǎng)、TCT、B超、陰道彩超，發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛III度，有白細胞，其它無異常。輸卵管碘油造影及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。宮頸擴張試驗提示：宮頸口松弛。盆腔B超：孕12W B超：宮頸長度25mm，寬度32mm，漏斗形。診斷：宮頸機能不全治療：宮頸縫扎術（孕14周）結局：孕36周拆除宮頸縫扎線 38+2W自然分娩一男嬰2870g 評分：10分12病例三房*，浙江寧波人，35歲，三次自然流產。第一次懷孕：2007年孕60天左右，醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：無胎心，無

7、胚芽，行清宮術。第二次懷孕：末次月經：2008年6月20日，2008年7月30日陰道有少許流血，8月5日陰道流血多些，B超示有孕囊，胎芽原始心管搏動，服黃體酮和中藥，流血更多，復查B超，發(fā)育正常，繼續(xù)黃體酮保胎，吃到8月28號陰道流血才停止，9月9日陰道流血，B超示胚胎停止發(fā)育，人工流產。第三次懷孕：末次月經是2009年2月14日，2009年4月1日B超只有16*9mm囊區(qū)，形態(tài)規(guī)整，其內未見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動。孕酮為71.34nmol/L, 口服和針劑黃體酮，復查B超23*20mm孕囊，形態(tài)規(guī)整，其內見卵黃囊，點狀胎芽及原始心管搏動,孕酮，繼續(xù)黃體酮保胎，4月21日復查B超28*13

8、mm囊區(qū)，形態(tài)規(guī)整，其內未見胎芽及原始心管搏動,于囊區(qū)旁探及范圍約24*11mm無回聲區(qū)，內透聲好，4月22日進行人工流產。月經史：規(guī)律,14歲初潮，5-7/28-30，無痛經，量中。生育史：0-0-3-013病例三婦檢：未見異常。輔檢：內分泌正常無感染因素無生殖道無畸形ANA，ENA，ASAb，EmAb均陰性抗心磷脂抗體反復陽性，并呈高滴度。診斷：自身免疫型復發(fā)性流產治療：阿司匹林+強的松/孕后加肝素結局：LMP:2010-01-16 EDC:2010-10-23 孕37+6W剖宮產一女 體健。 14病例四黃*，云南昆明人，38歲。月經規(guī)律，無痛經，0-0-7-0。病史：懷孕兩到三個月就發(fā)現(xiàn)

9、胎死宮內，共有七八次。月經：規(guī)律；婦檢：無異常家族史：父輩和祖輩均有高血壓導致腦中風病史輔檢：ABO血型：A型（女），O型（男），RH血型：均為陽性抗心磷脂抗體：陰性，ANAENA：陰性；封閉抗體：陽性；TORCH：陰性；染色體：46XX（女），46XY(男）宮腔鏡：宮腔正常，輸卵管通暢內分泌激素：正常；血糖+胰島素：正常；甲狀腺激素：正常。15病例四輔檢：血小板聚集率：持續(xù)增高。D-D聚體：持續(xù)增高。子宮動脈：孕前孕后高阻力診斷：血栓前狀態(tài)治療：孕前服用阿司匹林 孕后低分子肝素+阿司匹林結局：2010.10月剖宮產一健康女嬰 3440g，無畸形，評分10分。16病例五陳*，安徽人，36歲，共

10、自然流產四次，平時月經規(guī)律，無痛經。06年11月孕45天無胎心，自然流產，未清宮07年8月孕64天B超見胚芽未見胎心，清宮08年3月服用孕激素類藥、中藥和復合維生素，基本臥床，孕64天B超未見胚芽，一天后完全流產，未清宮09年2月主動免疫，孕49天有胎心，但血小板聚集率高，拒絕服用阿司匹林，孕9周無胎心，清宮輔檢：女方血型：B型，RH血型：陽性，內分泌激素正常、自身抗體陰性，TORCH陰性，夫妻染色體正常，支原體和衣原體陰性、血凝和血小板聚集率正常，生殖道無畸形。封閉抗體陰性。診斷：同種免疫型治療：主動免疫（孕前主動免疫兩次，孕后主動免疫兩次）+阿司匹林結局：于2010年7月份剖宮產一女，重2

11、860g，體健，無畸形。17病例五爭議：習慣性流產可能與夫婦HLA抗原的相容性有關，在正常妊娠過程中夫婦或母胎間HLA抗原是不相容的，胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統(tǒng)，產生封閉因子。母胎界面的自然殺傷NK細胞增多。有免疫抑制能力的調節(jié)性T細胞下降。可能治療機制：誘導封閉抗體產生調節(jié)T淋巴細胞亞群比例下調NK細胞活性。18病例六楊*，懷孕兩次，每次有胎心至無胎心。月經史：欠規(guī)律，周期長，量少。生育史：0-0-2-0既往史：有抑郁病史，常年服用抗抑郁藥，孕前停藥。其他：無殊體檢：乳房溢乳。輔檢：第三天激素PRL高，復查仍高。治療：溴隱亭結局：足月分娩一健康男嬰19病例七盧*，38歲，

12、浙江紹興人，自然流產5次。平素月經規(guī)律，無痛經，0-0-5-0。第一次懷孕，3個月做B超：孕囊不規(guī)則，僅有50天大小，無胎心，胚胎發(fā)育不好，做了清宮術，第二次懷孕：有胎心至無胎心，50天左右就停止發(fā)育。第三次懷孕：有胎心，50天左右就停止發(fā)育，第四次懷孕：孕50+天，無胎心，見紅，清宮術，絨毛染色體：非整倍體。最后一次懷孕：絨毛染色體47，XY，+15。輔檢：夫妻染色體、心磷脂系列、精子抗體、子宮內膜抗體、淋巴毒試驗均陰性，內分泌，老公精液化驗都沒問題。支原體陽性，治療轉陰。診斷：胚胎染色體異常。治療：第三代試管嬰兒。結局：正在準備懷孕中。20常見染色體異常導致流產概率分析46, XY, t(

13、 5; 15) 或46, XX, t( 4; 7)平衡易位攜帶者生殖細胞在減數(shù)分裂時可形成18種配子, 與正常配子結合后形成18種合子, 其中僅1種正常, 1種為平衡易位攜帶者, 其余均為異常而導致流產、死胎或畸形兒的出生。45, XX, der(14; 21)( q10; q10)非同源羅伯遜易位攜帶者 只有1/6的可能性產生正常的后代，1 /6機會生育表型正常的易位攜帶者, 4 /6機會導致流產、死胎、生育畸形兒。45, XY, der(22; 22)( q10; q10)同源羅伯遜易位攜帶者 理論上沒有產生正常后代的可能性。46, XY, Yp + 或46, XY( y 18 )Y 染色

14、體多態(tài)性主要表現(xiàn)為大Y或小Y, Y18即為大Y, Y22即為小Y21病例分析總結病例病因明確，治療比較成功仍有不少患者同時可能存在多種原因建議有復發(fā)性流產病史的患者，在孕前最好要進行全面的流產病因篩查，且檢查項目要盡可能覆蓋相關因素。對因治療，綜合治療加強孕期隨訪22孕前注意事項有家族性遺傳病的育齡夫婦，加強孕前檢查和遺傳咨詢。有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的育齡女性，孕前需糾正生殖系統(tǒng)解剖結構。月經不調或伴有其他內分泌疾病的女性，及時治療恢復正常后再備孕。避免生殖道感染，注意個人和性生活的衛(wèi)生。避免反復的人工流產、宮腔、盆腔操作， 防止內膜受損、 宮腔粘連、 宮頸松弛、 生殖道感染 盆腔炎等發(fā)生。23孕前注意事項避免接觸某些有害的化學物質（如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射線、噪音及高溫等；改變不良生活習慣，避免接觸或盡可能少接觸不良環(huán)境因素：吸煙、飲酒，甚至吸毒；過多飲用咖啡；改變不良工種：嗓音和振動；避免焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激；24早孕期注意事項忌濫用藥忌接觸有害物質忌感染忌煙酒忌大補堅持服用葉酸25醫(yī)生要做的努力婦科醫(yī)生工作重點：加強患者的孕前和早孕期指導。計劃生育工作者的工作重點：不僅是如何做好人流和藥流，更重要的是加