經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及護(hù)理

1、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及護(hù)理什么是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)?經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)：是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。Contents講解之一：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的歷史 1234 講解之二： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥 講解之三： 經(jīng)皮腎鏡取術(shù)的分期 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理講解之一：經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的歷史1955年Goodwin利用穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺治療腎積水。1976年Fer

2、nstrm經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)成功。此后，經(jīng)皮腎鏡開始廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石。1983年Whitfield完成第一例經(jīng)皮腎鏡腎盂輸尿管連接部內(nèi)切開術(shù)，擴(kuò)大了經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用范圍。80年代，隨著 體外沖擊波碎石技術(shù) (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)和輸尿管鏡技術(shù)(Ureteroscopy)的普及，經(jīng)皮腎鏡治療泌尿系結(jié)石一度進(jìn)入低潮。近年來，由于發(fā)現(xiàn)到ESWL在治療較大的結(jié)石時對腎臟有損傷作用，甚至造成腎功能的喪失，使人們認(rèn)識到PCNL仍然有其應(yīng)用需要。 講解之一：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的歷史PCNL成功的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎盂通路的建立，需要先經(jīng)皮穿刺腎

3、盂，然后擴(kuò)張穿刺通路并在通路上留置一根鞘管，一端在體外，另一端在腎盂內(nèi)，碎石器械經(jīng)過這根鞘管進(jìn)入腎盂，擊碎并取出結(jié)石。過去受碎石器械的限制，要求建立Fr26(約9mm)的通路，損傷大，出血多，失敗率也較高?，F(xiàn)在，由于出現(xiàn)了更有效的激光、氣壓彈道等碎石方法，使碎石效率有了極大的提高，使得只需建立Fr1416(約5mm)的通道就可完成碎石、取石過程，減小了對腎臟的創(chuàng)傷，降低了手術(shù)合并癥，提高了治療效果。以往的PCNL都在X線透視下進(jìn)行操作，對手術(shù)者的身體有一定的損害。近來不少單位改在B超定位下進(jìn)行腎盂穿刺，既提高了穿刺的準(zhǔn)確性，又避免了術(shù)者受放射性損傷的危害。上述這些因素使經(jīng)皮腎鏡技術(shù)重又得到新的

4、發(fā)展。 講解之一：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的歷史與ESWL和開放手術(shù)相比，PCNL的優(yōu)點(diǎn)是：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石；可一次將結(jié)石擊碎、即時全部取出；操作可以隨時停止、分期進(jìn)行；可與ESWL配合治療結(jié)石；損傷比開放手術(shù)小，也比反復(fù)多次ESWL小。 腎盂造瘺術(shù)講解之二： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥1各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證：(1)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、 腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等； (3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一水草酸鈣結(jié)石。 2輸尿管上段或連接部狹窄。 3取腎盂、輸尿管上段的異物。 適應(yīng)癥：講解之二： 經(jīng)皮腎鏡取

5、石術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥：1. 未糾正的全身性出血疾病。3. 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。4. 未糾正的重度糖尿病和高血壓者。 2. 腎結(jié)石合并同側(cè)惡性腫瘤，對側(cè)腎功能正常者。講解之三： 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的分期（一）期手術(shù)：腎穿刺造瘺和碎石同期進(jìn)行。多數(shù)PNL都可以實(shí)行I期手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院時間短、費(fèi)用低。缺點(diǎn)：易出血、視野不清，操作鞘脫出后容易失敗。 講解之三： 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的分期（二）期手術(shù)：先期腎穿刺造瘺，經(jīng)過一段時間竇道形成、身體狀況改善后，再行手術(shù)。適用于合并感染、腎后性腎功能不全者；有出血傾向者；期操作出血嚴(yán)重者；期或開放手術(shù)術(shù)后殘余結(jié)石者。優(yōu)

6、點(diǎn)：竇道已形成，出血少、視野清晰。預(yù)先決定行期者，可在B超引導(dǎo)下局麻穿刺造瘺。沒有腎積水的鑄型結(jié)石，B超引導(dǎo)穿刺置管的失敗率較高。期手術(shù)可不麻醉。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，同時向其介紹手術(shù)醫(yī)生，并由已接受該項(xiàng)技術(shù)治療已康復(fù)的患者做現(xiàn)身說法，消除患者對手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)

7、理2.體位訓(xùn)練患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時間較長，需13 h，所以，可以先從30 min開始訓(xùn)練，再延至45 min、1 h、2 h、3 h。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理3.常規(guī)準(zhǔn)備1)術(shù)前抽血做檢查及備血；常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查及胸片、心電圖，2).術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。3).做好腕帶標(biāo)識，手術(shù)前1d常規(guī)為病人前左臂佩戴腕帶，腕帶上標(biāo)注：病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷、手術(shù)部位等信息，術(shù)晨再次確認(rèn)病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯誤。4).做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)

8、前準(zhǔn)備，做好皮膚及腸道準(zhǔn)備；5）.術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；6).遵醫(yī)囑使用術(shù)前針。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征:術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情、性質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生處理。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理1.一般護(hù)理術(shù)后2448 h注意生命體征的改變，尤其是血

9、壓的波動，警惕出血的發(fā)生；術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床3 d，無明顯出血即可適當(dāng)下床活動，若有出血，延長臥床時間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2 h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術(shù)后6 h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術(shù)后整個過程的疼痛。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理2.引流管護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定:保持引流通暢，每天更換引流袋一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后定時擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴(yán)密觀察記錄

10、引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量40 ml/h，應(yīng)及時處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日消毒尿道外口2次。 術(shù)后5-7天拔管，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，除日間飲水外，每夜加飲1次水效果較好。成人每24h尿量應(yīng)大于2000ml，以達(dá)到自行沖洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理雙J管的護(hù)理： 雙J管經(jīng)常檢查手術(shù)區(qū)域有無滲液，對留置導(dǎo)管有強(qiáng)或較強(qiáng)刺激者，經(jīng)變換體位后癥狀可減輕或緩解；如癥狀無改善者，考慮導(dǎo)管放置不當(dāng)引起，請醫(yī)生重新調(diào)整。指導(dǎo)患者置管期間多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動

11、作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。另外，置“雙J管”后，病人由于膀胱輸尿管抗反流的機(jī)制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導(dǎo)致逆行感染，故術(shù)后病人要盡早取半坐臥位。于12個月復(fù)查時，在膀胱鏡下拔除雙J管 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理造瘺管的護(hù)理：保持通暢：腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后4-6h夾閉，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml

12、。妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時更換。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無殘余結(jié)石即可拔管。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理有效固定腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者翻身前先將各引流管留出一定長度，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。下床或活動時，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流。 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后留置導(dǎo)管：講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理3.腎造瘺口的護(hù)理 造瘺口敷料滲液明顯時，應(yīng)及時更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側(cè)臥位。講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理4.飲食指導(dǎo)術(shù)后6 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以促進(jìn)碎石的排出，起到內(nèi)沖洗的作用，減少感染的機(jī)會。術(shù)后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。 講解之四： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理三、出院指導(dǎo) 囑患者注意休息，2個月內(nèi)避免重體力勞動，每3