內(nèi)科大病例范文內(nèi)科病歷范文

1、內(nèi)科大病例范文內(nèi)科病歷范文主 訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天?，F(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀 斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無(wú)血便、血尿及嘔血，無(wú)畏寒、 發(fā)熱，無(wú)咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步 檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)畏寒、發(fā) 熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛及氣促。無(wú)腹 脹、腹痛。大、小便正常，無(wú)血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙 下肢無(wú)浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治 療不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病 史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。 預(yù)防接種

2、史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制 造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無(wú)嗜酒史。吸煙史6年，10 支/天?；橐錾?未婚、未育。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。 心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性 沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。 鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間 左(cm)2 II 6 3 III 7 4 IV 12 4 V 13 聽(tīng)診：心率 120土/min,心律 絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗 糙

3、IV級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期W級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣 第二聽(tīng)診區(qū)聞及川級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減 性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔 和I級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分 裂。無(wú)心包摩擦音。腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消 失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)涉及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜 形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。 肝肋下10cm,劍突下13cm,質(zhì)偏硬、邊鈍，外表光滑，有輕度壓 痛。脾肋下2cm,質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng) 性，腹圍83cm。叩診

4、：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕 度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén)尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常， 無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皴裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊 痛。腰艙部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈 曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、 槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。楹動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌 腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞

5、4X1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X 109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%oX線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐 突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫抖，右室肥厚，ST-T改變，局部與洋地黃 作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起 病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要 表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等病癥。并有慢性咳嗽、咯痰 10年，痰白色泡沫樣，每日3050nli左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8C,心 尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音,兩肺

6、 底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14. 5X109/L,中性81%,胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為 主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫抖，右室肥厚。初步診斷1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹 窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能IV級(jí)2.心源性肝 硬化3.慢性支氣管炎，感染加重4.齒國(guó)病心內(nèi)科病歷主訴：反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余， 加重2月余。既往史：平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù) 防接種已近30年。系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，無(wú)經(jīng)常 鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)常

7、咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30 50ml,冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.021. 3/13. 316. OkPa,間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正 常。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂 史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在

8、野外宿營(yíng)，曾去過(guò) 廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海 工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒 煙2年。喜飲酒，每日100mL近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二 女一男。妻健。家族史父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及 子女三人均健康，無(wú)類似病史。體格檢查一般情況體溫37. 8,脈搏92士/min,呼吸24/min,血壓17. 3/9. 3kPa,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥 位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚 無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布 正常。淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：

9、無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光 澤，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突 出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透 明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反響良好。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng) 力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅 覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：口唇輕度發(fā)組、無(wú)皰疹，7 | 6中齒乳齒齦無(wú)腫脹、出血 及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰 瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿 性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜

10、脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o,胸壁無(wú)靜 脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度 4cm。聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì) 濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。 心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性 沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界向

11、兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。 鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間 左(cm)2 II 6 3 III 7 4 IV 12 4 V 13 聽(tīng)診：心率 120土/min,心律 絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗 糙W級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期IV級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣 第二聽(tīng)診區(qū)聞及HI級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減 性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分 裂。無(wú)心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消 失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)涉及異常搏動(dòng)。

12、左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜 形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。 肝肋下10cm,劍突下13cm,質(zhì)偏硬、邊鈍，外表光滑，有輕度壓 痛。脾肋下2cm,質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng) 性，腹圍83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕 度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén)尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常， 無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皴裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊 痛。腰舐部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)

13、靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、 槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。撓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌 腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4X1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5 X109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%oX線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐 突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫抖，右室肥厚，ST-T改變，局部與洋地黃 作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起 病前有反

14、復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要 表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等病癥。并有慢性咳嗽、咯痰家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T(mén) 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥 位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏 面、口唇無(wú)發(fā)維。無(wú)黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐 色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無(wú)觸痛，移動(dòng)度 佳，外表皮膚無(wú)破潰。頭顱、五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直 徑約3mm

15、,對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無(wú)異常分泌物。伸舌居 中，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居 中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，雙 肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)涉及腹壁靜 脈曲張，未及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM,質(zhì)中等，無(wú) 觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無(wú) 畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無(wú)壓痛和叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌 力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。10年，痰白色泡沫

16、樣，每日3050ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37. 8,心 尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音,兩肺 底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14. 5X109/L,中性81%,胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為 主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫抖，右室肥厚。初步診斷1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹 窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能IV級(jí)2.心源性肝 硬化3.慢性支氣管炎，感染加重4.齒腐病這是范文：主訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天。現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑， 以四肢為甚，伴有牙齦出血，無(wú)血便、血尿及嘔血，

17、無(wú)畏寒、發(fā) 熱，無(wú)咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢 查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)畏寒、發(fā)熱， 無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛及氣促。無(wú)腹脹、腹 痛。大、小便正常，無(wú)血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無(wú) 浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療 不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。 否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防 接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造 工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無(wú)嗜酒史。吸煙史6年，10支 /天?；橐錾?未婚、未育。家

18、族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié) 核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T(mén) 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥 位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏 面、口唇無(wú)發(fā)弟。無(wú)黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐 色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無(wú)觸痛，移動(dòng)度 佳，外表皮膚無(wú)破潰。頭顱、五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直 徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無(wú)異常分泌物。伸舌居 中，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居 中

19、，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，雙 肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)涉及腹壁靜 脈曲張，未及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM,質(zhì)中等，無(wú) 觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無(wú) 畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無(wú)壓痛和叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌 力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L , RBC:5. 25X 10*12/L

20、,PLT:3X10*9/Lo初步診斷：血小板減少查因這是范文:主 訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天。現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑, 以四肢為甚，伴有牙齦出血，無(wú)血便、血尿及嘔血，無(wú)畏寒、發(fā) 熱，無(wú)咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢 查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)畏寒、發(fā)熱， 無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛及氣促。無(wú)腹脹、腹 痛。大、小便正常，無(wú)血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無(wú) 浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療 不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。 否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史

21、。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防 接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造 工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無(wú)嗜酒史。吸煙史6年，10支 /天?；橐錾?未婚、未育。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié) 核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T(mén) 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥 位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏 面、口唇無(wú)發(fā)維。無(wú)黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐 色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無(wú)

22、觸痛，移動(dòng)度 佳，外表皮膚無(wú)破潰。頭顱、五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直 徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無(wú)異常分泌物。伸舌居 中，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居 中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，雙 肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)涉及腹壁靜 脈曲張，未及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM,質(zhì)中等，無(wú) 觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無(wú) 畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無(wú)壓痛和叩擊痛，

23、雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌 力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L ,RBC:5. 25X10*12/L , PLT:3X10WLo初步診斷：血小板減少查因（病歷舉例二：完整病歷）呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號(hào)XXXXXXXXX姓名XXX性別男、1女年齡：xx歲婚姻：已、J 未籍貫X X X自治區(qū)（省、市）X X X旗（縣）民族：X X工作單位或地址X X X X X X職業(yè)XXX入院日期：200 x年x月xx日xx時(shí)xx分病史陳述者：患 者 可靠程度：可 靠 過(guò)敏史：X X X過(guò)主訴：現(xiàn)病

24、史：既往史個(gè)人史婚姻史家族史（以上工程與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼 吸系統(tǒng) 有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸、氣促、紫綃、水腫、胸痛、昏厥、高 血壓等病史。消化系統(tǒng)有無(wú)食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹 瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰 痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消 瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù) 鼻峋、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、

25、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史, 有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別 XXXX 住院號(hào) XXXXXXXXXXXX體格檢查T(mén):XX. xOC, P:XX 次/分，R： xx 次/分，BP： xxx/xx mmhgo一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表 情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)絹、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、

26、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍 及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù) 目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、屢管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），輔助檢查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L ,RBC:5. 25X 10*12/L , PLT:3X10WLo初步診斷：血小板減少查因主訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天。現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀 斑，以四肢為甚

27、，伴有牙齦出血，無(wú)血便、血尿及嘔血，無(wú)畏寒、 發(fā)熱，無(wú)咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步 檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)畏寒、發(fā) 熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛及氣促。無(wú)腹 脹、腹痛。大、小便正常，無(wú)血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙 下肢無(wú)浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治 療不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光 及調(diào)節(jié)反響）。耳：聽(tīng)力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū) 壓痛。 : 口腔氣味，唾液分泌，

28、唇（畸形、顏色、皰疹、皴裂、 潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌 苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸 部:是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、 頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。胸 部:胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)比照），呼吸類型，有無(wú)肋間隙 增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。第2頁(yè)呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病

29、歷續(xù)頁(yè)科別 XXXX 住院號(hào) XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界及移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰 音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)心前區(qū) 隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部 位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的 距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XX II XXXX III XXXX IV XXXX V XX鎖骨中線距前正中線XX cm聽(tīng)診：心率，

30、心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比擬、額 外心音、奔馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和 心包摩擦音。周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無(wú)皮 疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊 時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、 左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、外表，邊 緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨 脹。第3頁(yè)呼倫貝爾市

31、第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別 XXXX 住院號(hào) xxxxxxxxxxxx叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、鼓音及腎區(qū) 叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無(wú)振水音、血 管雜音。外生殖器及肛門(mén)：無(wú)特殊情況可以寫(xiě)未查；如有特殊情況應(yīng)認(rèn) 真檢查，并注明相關(guān)情況。如為女性患者而又必需做婦科檢查時(shí)，男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。四肢：有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌 肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度 受限、強(qiáng)直）。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反 射，肱三頭肌反射，膝腱反射

32、，跟腱反射。病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。腦膜刺激征：頸項(xiàng) 強(qiáng)直，布魯辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。?？魄闆r：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情 況、婦科情況等。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的 檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期；病理檢查、影像檢查應(yīng)注明相應(yīng)的檢查號(hào)。將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料綜合摘 要，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。初步診斷：按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的 疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解

33、剖部位和功能 的診斷。記錄審閱者簽名：簽名應(yīng)寫(xiě)在病歷最后的右下方。簽名上方劃 一條斜線，以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。（完）（病歷舉例二：完整病歷）呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住院病歷科別 結(jié)核內(nèi)科 住院號(hào)xxxxxxxxx姓名X X義性別男、J女年齡：xx歲婚姻：籍貫X X X自治區(qū)（省、市）X X X旗（縣）民族：X X工作單位或地址X X X X X X職業(yè)XXX入院日期：200 x年x月xx日xx時(shí)xx分病史陳述者：患者可靠程度：可靠過(guò)敏史：X X X過(guò)主訴:現(xiàn)病史:既往史個(gè)人史婚姻史家族史（以上工程與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病 史。循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸

34、、氣促、紫絹、水腫、胸痛、昏厥、高 血壓等病史。消化系統(tǒng)有無(wú)食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。 預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制 造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無(wú)嗜酒史。吸煙史6年，10 支/天。婚姻生育史:未婚、未育。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺 結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T(mén) 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥 位，自

35、動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏 面、口唇無(wú)發(fā)穿。無(wú)黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐 色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無(wú)觸痛，移動(dòng)度 佳，外表皮膚無(wú)破潰。頭顱、五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直 徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無(wú)異常分泌物。伸舌居泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰 痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消 瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù) 鼻螞、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡

36、、意識(shí)障礙、抽搐、 癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史， 有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別 XXXX 住院號(hào) XXXXXXXXXXXX體格檢查T(mén):XX. xOC, P:XX 次/分，R： xx 次/分，BP： xxx/xx mmhgo一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不 良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表 情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)絹、蒼白、黃染、色素沉

37、 著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等;如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù) 目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、屢管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光 及調(diào)節(jié)反響）。耳：聽(tīng)力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。 : 口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皴裂、 潰瘍、口角偏斜），

38、扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌 苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸 部:是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、 頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、 雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。胸 部:胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸 （頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)比照），呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。第2頁(yè)呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別 XXXX 住院號(hào) XXXXXXXX

39、XXXX叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界 及移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰 音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部 位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的 距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XX II XXXX III XXXX IV XXXX V XX鎖骨中線距前正中線XX cm聽(tīng)診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比擬、額

40、外心音、奔馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和 心包摩擦音。周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無(wú)皮 疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊 （部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、外表，邊 緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨 脹。第3頁(yè)呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別 XXXX 住院號(hào) XXX

41、XXXXXXXXX叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、鼓音及腎區(qū) 叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無(wú)振水音、血管雜音。外生殖器及肛門(mén)：無(wú)特殊情況可以寫(xiě)未查；如有特殊情況應(yīng)認(rèn) 真檢查，并注明相關(guān)情況。如為女性患者而又必需做婦科檢查時(shí)，男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。四肢：有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌 肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度 受限、強(qiáng)直）。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等

42、。腦膜刺激征：頸項(xiàng) 強(qiáng)直，布魯辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。?？魄闆r：記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情 況、婦科情況等。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的 檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期；病理檢查、影像檢查應(yīng)注明相應(yīng)的檢查號(hào)。摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料綜合摘要，重點(diǎn)突出陽(yáng)性 中，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居 中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，雙 肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)涉及腹壁靜 脈曲張，未及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM,質(zhì)中等，無(wú) 觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無(wú) 畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無(wú)壓痛和叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌 力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L,