實(shí)踐技能150題含答案精講

1、網(wǎng)絡(luò)獨(dú)家09實(shí)踐技能150題含答案精講1號(hào)題【第一站】病史采集 典型例題 紅寶書已將答案公布男45歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時(shí)急診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘 診斷：急性心肌梗死 評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)、現(xiàn)病史(10分) 、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) 1、心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素3分 2、呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分 3、發(fā)病誘因及有無發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？2分 4、飲食、睡眠和二便情

2、況1分 、診療經(jīng)過(2分) 1、是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分 2、治療情況如何？1分 (二)、其他有關(guān)病史(3分) 1、藥物過敏史1分2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分 二、問診技巧(2分) (一)、條理性差、不能抓住重點(diǎn)0.5分 (二)、沒有圍繞病情詢問0.5分 (三)、問診語(yǔ)言不恰當(dāng)0.5分 (四)、暗示性問診0.5分 病例分析 典型例題 病例摘要 女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。

3、為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌 (4分) (二)診斷依據(jù)(4分)1.排便習(xí)慣改變，便次增加 1分

4、2.暗紅色血便，便潛血(+)1分3.右下腹腫塊1分4.伴消瘦、乏力1分二、鑒別診斷(6分)1.炎癥性腸病2分2.回盲部結(jié)核2分3. 阿米巴痢疾2分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影2分2.結(jié)腸鏡檢1分3.腹部B超1分四、治療原則(4分)1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2分2.輔助化療2分得分秘籍：便潛血CEA=結(jié)腸癌【第二站】體格檢查（總分20分）1眼的運(yùn)動(dòng)（5分）考官指定考生為被檢者做眼球運(yùn)動(dòng)（5分）A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（3分）；檢查者執(zhí)目標(biāo)物（如棉簽或筆尖或示指尖），于受檢查者眼前3040cm（1分），告知被檢查者頭不要轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球隨目

5、標(biāo)物方向移動(dòng)（1分），一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行（每個(gè)方向0.5分）。C、檢查結(jié)束后應(yīng)說的話。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作2乳腺觸診（5分）考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（5分）A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、觸診手法正確（1分）被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；檢查者首先將自己雙手對(duì)搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。C、觸診順序正確（1分）：先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房，后檢查右側(cè)乳房

6、（若左、右次序顛倒，則不能得分?。〥、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）提問：觸診乳房時(shí)應(yīng)注意那些物理征象？（1分）答：硬度和彈性，壓痛，包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）。提問補(bǔ)充：視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些？（1分）答：1、觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱（0.5分），乳房有無溢液（0.5分）；2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。（1分）4、皮膚回縮 5、腋窩和鎖骨上窩3關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（5分）運(yùn)動(dòng)與功能檢查 觀察姿勢(shì)、活動(dòng)、步態(tài)、以及活動(dòng)時(shí)是否引起疼痛。3分四肢和關(guān)節(jié)通常作被動(dòng)活動(dòng)

7、檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均須檢查。2分4膝反射（5分）膝反射5分坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。基本操作技能胸前心臟按壓 （總分20分） 典型例題 紅寶書相同 答案已公布：患者男性，40歲，因心跳驟停，請(qǐng)你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(2分)(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分) 應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。(3)施術(shù)者手掌在患者胸

8、前按壓著力點(diǎn)選擇正確(2分) 解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，手掌置于患者胸骨中、下13交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。(4)按壓動(dòng)作正確(4分) 雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(4分) 速率80100次分，下壓深度適宜，般為35厘米。(6)提問加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作?(6分) 答：口對(duì)口呼吸操作正確： 一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)； 然后口對(duì)口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。 吹氣頻率： 單、雙人操作時(shí)胸外按壓30次，

9、吹氣2次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)【第三站】 二尖瓣心、水泡音2號(hào)題【第一站】病史采集：50多歲突發(fā)右第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛8小時(shí)初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性化膿性關(guān)節(jié)炎 評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)作誘因：開放性關(guān)節(jié)損傷受涼、季節(jié) 2分疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 2分疼痛緩解因素 1分起病急緩、持續(xù)時(shí)間，有無發(fā)熱、皮疹 2分二便、睡眠、飲食、體重變化 1分2診療經(jīng)過（2分）關(guān)節(jié)痛經(jīng)過何種治療，效果如何 1分相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn) 1分（二）相關(guān)病史（3分）1有無藥物過敏史 1.5分2有無結(jié)核

10、病史及風(fēng)濕病史 1.5分二、問診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）結(jié)合病情詢問 1分病例分析： 典型例題 紅寶書相同 答案已公布：病例摘要 男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表

11、淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；?yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，織紅細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-) 評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一) 診斷(4分)黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二) 診斷依據(jù)(4分)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2分2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏

12、膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛1分3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分二、鑒別診斷(6分) 1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分2.溶血性黃疸2分3.肝外阻塞性黃疸2分三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.肝功能（包括血膽紅素）2分2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)1分3.腹部B超1分四、治療原則(4分) 1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等1分2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等1分3.護(hù)肝藥物1分4.中醫(yī)藥1分得分秘籍：黃染中年人+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大【第二站】基本操作技能 典型例題：患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模

13、擬人上操作)(20分)(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。（1分）翻開包皮清洗。（1分）(2)戴無菌手套（5分）。 打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)消毒、鋪巾正確（3分）；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。（2分）用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先

14、用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分） 手持鑷子將涂有無菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分) (5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml ，固定。 (6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分) 答：因?yàn)槟行阅虻垒^長(zhǎng)，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。提問補(bǔ)充： 當(dāng)治

15、療需要長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)注意什么? （3分） 答：應(yīng)每日清潔尿道口，并進(jìn)行膀胱沖洗（1.5分），以防逆行感染，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，每1-2周更換導(dǎo)尿管1次。拔除尿管前3天，應(yīng)定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2小時(shí)放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢復(fù)。 典型例題：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分) (1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）； 模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分） 用肥皂液清洗患者會(huì)陰部。（1分） 翻開大陰唇清洗。（1分） (2)戴無菌手套（5分）。 打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反

16、折處右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分） (3)消毒、鋪巾正確（3分）； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分） 鋪洞巾露出尿道口。（1分） (4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）； 考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。（1分） 右手持鑷子將涂有無菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。（2分） (5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的

17、Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml ，固定。 (6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分) 體格檢查（20分）1氣管檢查檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（5分）。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。（

18、4分）提問：氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。2胸廓擴(kuò)張度胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（5分）；前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（3分）。囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。（2分）3心臟聽診 考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個(gè)聽診區(qū)的名稱和位置（5分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽診區(qū)的名稱和位置（2分）講出聽診區(qū)名稱

19、指出具體位置二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）（0.5分）位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處肺動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)（0.5分）在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間C、聽診演示順序正確（1分）從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣瓣區(qū)。逆時(shí)針方向。聽診過程中漏一項(xiàng)扣分。D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作手關(guān)節(jié)檢查（5分）手關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)。拇指腕掌關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90o。1外形2分 于自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀。手

20、的功能位置為腕背伸并稍偏尺側(cè)。2有無發(fā)紅局部腫脹與隆起1分3有無畸形1分4是否運(yùn)動(dòng)自如，有無受限1分瞳孔、虹膜、鞏膜檢查；1)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。2分 2)虹膜 有無紋理模糊或消失。有無形態(tài)異?；蛴辛芽住?)兩側(cè)瞳孔正大等圓，正常瞳孔直徑34mm，等大等圓，縮小6mm(2) 對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；主要目的：檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。_接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要

21、檢查之眼而形成直接對(duì)光反射，檢查方法同直接對(duì)光反射。（3分）。肺部聽診；考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、手持聽診器胸件手勢(shì)正確（2分） 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸件（1分），緊密而適度地置于聽診部位（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)叩一分）C、聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比（1分）?？忌柽呇菔具呏赋雎犜\部位。

22、（聽診部位名稱不對(duì)，酌情扣分；聽診順序不對(duì)，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側(cè)第1、2肋間（1分），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。E、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：（3分） 本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？ 答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音（1.5分），如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)（1.5分）。移濁。(2)移動(dòng)性濁音叩診方法正

23、確（2分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。基本操作技能（20分） 典型例題：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸

24、消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75酒精洗手1次。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(6)提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 23、會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。【第三站】竇緩，左束阻滯

25、 奔馬率和哮鳴音高血壓心臟病和左股骨干骨折的x片、胃癌CT 腎破裂 或CT：腦出血醫(yī)德：病人要求不把支氣管擴(kuò)張的病情告訴其男友，你怎么辦。3號(hào)題【第一站】病史采集(15分) 女，53歲，左膝關(guān)節(jié)疼一年，加重3天回答：一、問診內(nèi)容(13分)(一)、現(xiàn)病史(10分)1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) 1)發(fā)病誘因，寒冷，天氣變化，潮濕，受傷等2分 2)發(fā)病時(shí)間，疼痛性質(zhì) 部位 2分 3)伴隨癥狀紅腫熱痛等2分4)患病以來一般情況2分2、診療經(jīng)過（2分）1 )是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？ 1分2) 服用過何種藥物？效果如何？ 1分 (二)其他有關(guān)病史（3分） 1既往史, 藥物過敏史 1.5分 2職

26、業(yè)及居住史 1.5分二、問診技巧(2分) (一) 條理性差、不能抓住重點(diǎn) -0.5分 (二) 沒有圍繞病情詢問 -0.5分 (三) 問診語(yǔ)言不恰當(dāng) -0.5分 (四) 暗示性問診 -0.5分 病例分析(22分) 女，38歲，三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊近三天腫塊偶有針刺樣疼痛，外上象限3X2的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，右腋下可觸及1.5X1質(zhì)韌淋巴結(jié) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷(4分)：右乳腺癌 4分 (二)診斷依據(jù)(4分)1中青年女性 1分2右乳外上象限無痛性腫塊 1分 3 體檢質(zhì)硬不光滑，活動(dòng)度差，右腋下可觸及1.5X1質(zhì)韌淋巴結(jié)2分 二、鑒別診斷(4分)1乳腺囊性增生 1

27、分 2纖維腺瘤 1分3乳房炎 1分4炎性乳癌 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分)1鉬耙X線檢查 2分2活檢 1分3B超 1分 四、治療原則(4分) 1手術(shù) 2分 2放療化療 1分 3對(duì)癥支持治療 1分 【第二站】 體格檢查：20分1呼吸的測(cè)量(口述）呼吸運(yùn)動(dòng)(5分)正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。2分有無呼吸困難。2分視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律（觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒）1分 2乳房的觸診(5分)同上 3脾臟的觸診 典型例題 紅寶書相同 答案已公布某院組織一支醫(yī)療隊(duì)，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫(yī)療隊(duì)中切脾手術(shù)組的一員，為病人

28、體格檢查（10分）.考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（10分） A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、平臥位觸診（5分） 檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（2分）。C、側(cè)臥位觸診（4分）當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，請(qǐng)被檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第911肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊

29、推（1分），右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（1分）。D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（2分） 在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請(qǐng)敘述如何分法。答：深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過2cm至臍平線以上為中度腫大（0.5分）；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。（0.5分）。） 操作： 典型例題：患者女性40歲，需做闌尾炎手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；以右側(cè)髂前上棘至

30、臍連線外13與23交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：下至大腿上13、會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分

31、）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）?！镜谌尽?1心尖區(qū)聽診，竇性心率不齊2右下肺聽診，肺泡呼吸音增強(qiáng)3左股骨干骨折4腸梗阻5有心室肥大 6心肌缺血 7腦出血8由患者決定4號(hào)題：【第一站】1 病史采集： X,女性，左膝關(guān)節(jié)疼痛X天，加重3天 典型例題簡(jiǎn)要病史：女性，61歲，反復(fù)發(fā)作雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重2月。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）每次發(fā)作誘因：長(zhǎng)距離行走、受涼、季節(jié) 2分疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，雙膝活

32、動(dòng)障礙 2分疼痛緩解因素 1分發(fā)病間隔時(shí)間、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，有無發(fā)熱、皮疹 2分二便、睡眠、飲食、體重變化 1分2診療經(jīng)過（2分）關(guān)節(jié)痛經(jīng)過何種治療，效果如何 1分相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn) 1分（二）相關(guān)病史（3分）1有無藥物過敏史 1.5分2有無結(jié)核病史及風(fēng)濕病史 1.5分二、問診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）結(jié)合病情詢問 1分 2 病例分析： 男性，56歲，咳嗽。痰中帶血2月.初步診斷（僅供考官參考，不記分）：支氣管肺癌 評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) 支氣管肺癌 4分(二)診斷依據(jù)(4分)1男性患者，40歲以上多發(fā)，劇咳，

33、持續(xù)痰中帶血，有吸煙史 1分2查體：右下肺叫診濁音,語(yǔ)顫減弱1分3有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指) 1分 4 X線檢查：肺占位 1分二、鑒別診斷(5分) 1肺結(jié)核 2分 2支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張 2分 3肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤 1分三、進(jìn)一步檢查(5分) 1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 1分 2CT 2分 3支氣管鏡檢查 2分四、治療原則(4分) 1外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等2分 2放射治療 1分 3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療 1分得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰中帶血+刺激性咳嗽毛刺（邊緣不整齊）=肺癌【第二站】體格檢查：（20分）1脈搏的測(cè)定 （4分）一般都檢查橈動(dòng)脈，以檢

34、查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在橈動(dòng)脈近腕處進(jìn)行觸診，檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏及與呼吸的關(guān)系等。2分檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。2分2心臟的觸診 （8分）為被檢查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（8分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確（4分）觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。指出被檢查者心

35、尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確（1分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。（指點(diǎn)不正確不能得分）C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（4分）心臟震顫觸診（1分） 用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。心包摩擦感觸診（3分）觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第34肋間觸診（2分），能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。（2分）D、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（1分）臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對(duì)不對(duì)？為什么？答：對(duì)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜

36、病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫?？脊偬釂栄a(bǔ)充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音 不一定有震顫。3肝臟的觸診（單、雙手法）（8分）考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測(cè)量（沿右鎖骨中線）（8分）A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、肝臟觸診（6分）單手觸診手法正確（4分）首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分）。隨被檢

37、查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法正確（2分）檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。 C、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 技能操作：手術(shù)病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒 典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分） (1)消毒

38、區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；消毒范圍：下至大腿上13、會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：上

39、至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。【第三站】5號(hào)題【第一站】病史采集：飲酒后腹脹腹痛，嘔吐一天初步診斷：急性胃炎評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系 2分疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn) 1分伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀 1分二便、飲食、睡眠 1分緩解方式與效果 1分2診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分治療用藥情況及療效1分（二

40、）相關(guān)病史（3分）1有否藥物過敏史 1分2相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分病例分析：病例摘要： 男63歲，剃頭時(shí)刮傷后出現(xiàn)紅腫硬結(jié)、紫紅色膿點(diǎn)5天。 患者于5天前剃頭時(shí)刮傷后頭部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用“消炎藥”，無明顯效果?；继悄虿?0余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過敏史。 查體：T 39，P 84次分，R 20次分，BP 160/90mmH

41、g。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。 外科檢查：頭頂可見約6cm 5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。輔助檢查：血白細(xì)胞21.O109/L，中性粒細(xì)胞86%。評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) 頭部軟組織急性化膿性感染（癰） (二)診斷依據(jù)(4分)(1)老年男性，近期發(fā)生頭部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；1分(2)局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。1分(3)血

42、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。1分(4)有糖尿病病史。二、鑒別診斷(4分) (1)癤?。憾喟l(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。2分 (2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴(kuò)散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現(xiàn)。2分 三、進(jìn)一步檢查(6分) (1)血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。3分 (2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)：為進(jìn)一步選擇抗生素治療作準(zhǔn)備。3分 四、治療原則(4分) (1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；2分

43、 (2)手術(shù)治療，切開引流（靜脈麻醉下作“+”或“+”形切口）2分【第二站】體格檢查： 1眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜檢查外眼檢查（5分）(1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。1分(2)檢查內(nèi)容及方法（4分）1)眼瞼 觀察眼瞼有無紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，瞼緣有無內(nèi)、外翻，睫毛生長(zhǎng)方向如何，根部有無膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對(duì)稱，閉合功能是否正常等。1分2)結(jié)膜：結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來觀察其顏色，

44、表面是否光滑，有無充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分4)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。1分考官提問：常見病變：鞏膜黃染常見于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石2肺聽診（5分） 典型例題胸部（肺）聽診（5分） (1)聽診方法、順序正確（2分）；聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。 (2)能表述肺部聽診四種主要音的名稱（3分）正常呼吸音、

45、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。考官提問：胸部聽診：聽診部位 支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩、背部C7、8、T1、2 支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)1、2肋間，肩胛間區(qū)第 3、4胸椎、肺尖前后 羅音干羅音：低調(diào)干羅音（鼾音） 高調(diào)干羅音（哮鳴音） 濕羅音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻發(fā)音3移動(dòng)性濁音叩診（5分）移動(dòng)性濁音叩診方法正確（5分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。4直腸指檢 典型例

46、題直腸指診（5分）。(1)病人的體位（2分）除采用左側(cè)臥位及膝胸位外，病人尚可仰臥、臀部墊高。仰臥式體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。(2)檢查方法（3分）告知病人檢查目的、要求、取得合作。檢查時(shí)要求病人保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張，醫(yī)生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以潤(rùn)滑油或肥皂液，讓病人行深呼吸，先以指腹輕按壓肛門，再緩慢插入直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。插入直腸后，有順序地上下左右全面檢查。檢查完畢后取出指套，觀察其上有無膿血等分泌物，必要時(shí)送檢。操作：穿脫隔離衣 患者男性，50歲，左腿開放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。（20分） (1)取衣（指掛在架上的隔離衣）

47、、開衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。 (2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。 (3)離開病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）雙

48、手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。（4分）(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。【第三站】二聯(lián)律 、竇性心動(dòng)過速、腹部平片、腦出血、 股骨干多處骨折 支氣管呼吸音+濕羅音 （排名不分先后）醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 6號(hào)題【第一站】1，病史采集：男性，49歲，大量飲酒后左上腹劇烈疼痛伴腹脹1天。（急性胃炎，同上）2，病例分析：女，29歲，接觸性陰道出血1年，加重兩

49、月，查體：宮頸前唇2.5*2.0菜花狀贅生物。 典型例題 紅寶書相同 答案已公布病例摘要：患者，女，23歲，20歲結(jié)婚。反復(fù)白帶增多4年余，性交后出血3個(gè)月。4年前發(fā)現(xiàn)白帶增多，淡黃色黏稠，服抗生素好轉(zhuǎn)。2月前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷為“宮頸糜爛、陰道炎”，陰道局部上藥抗炎治療癥狀無改善。l周前再次就診發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物轉(zhuǎn)診而來。既往身體健康?；榍發(fā)年開始有性生活，21歲、22歲兩次陰道分娩。否認(rèn)多個(gè)性伴侶。查體：一般狀況好，無貧血貌。陰道黏膜光滑，穹隆清晰可見，宮頸中度糜爛，下唇見菜花樣贅生物，直徑約35cm，質(zhì)脆易出血。子宮兩側(cè)軟，未及增厚或包塊。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變，不除外浸潤(rùn)癌

50、。宮頸贅生物活檢：高分化鱗癌。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一) 診斷 宮頸鱗癌I b1期(4分)(二) 診斷依據(jù) (4分)1.女性，性生活時(shí)間較早、兩次陰道分娩1分2.有陰道排液和接觸性出血，查體見到宮頸贅生物1分3.組織活檢證實(shí)為鱗癌，未發(fā)現(xiàn)陰道及宮旁擴(kuò)散，故為I b1期 2分二、鑒別診斷(6分) 1、子宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多，可作陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查以明確診斷。2分2、宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時(shí)融合成菜花狀，可進(jìn)行活檢以鑒別。2分3、子宮內(nèi)膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌

51、累及宮頸時(shí)，檢查時(shí)頸管內(nèi)可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。1分4、功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)。1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。1分2.宮頸和宮頸管活體組織檢查：宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。1分3.陰道鏡檢查：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。1分4.宮頸錐形切除術(shù)在活體組織檢查不能肯定有無浸潤(rùn)癌時(shí)，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。1分四、治療原則(4分) 1.I b1

52、期，可采取根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，患者年輕，可保留雙側(cè)卵巢。術(shù)后病理如果發(fā)現(xiàn)分化差、宮頸深肌層浸潤(rùn)、脈管受累等高危因素，可加放療。2分2.如有手術(shù)禁忌，可直接放療。2分得分秘籍：早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌操作：1.秤體重，腋窩淋巴結(jié)觸診，腹部體表標(biāo)志，腹部四分法，跟腱反射。提問：板狀腹臨床意義。1秤體重 (2分)注意：排空大小便,脫鞋與衣物。2腋窩淋巴結(jié)觸診(5分) 檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中

53、央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行。3腹部體表標(biāo)志，腹部四分法(10分)考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法（10分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、視診方法正確（4分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（0.5分），自側(cè)面沿切線方向觀察（0.5分）。C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（4分）體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對(duì)1個(gè)得0.5分，答對(duì)6個(gè)或以上滿分）（2

54、分）；分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 病理性全腹部膨隆可見于什么情況？ 答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。四區(qū)分法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部九區(qū)分法由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。提問：板狀腹臨床意義答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。4跟腱反射(3分)深反射：跟腱（踝反射

55、）（3分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。操作 吸痰術(shù)患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監(jiān)測(cè)提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分) (1)操作前準(zhǔn)備(2分)； 電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。 (2)裝置吸痰器操作正確（4分）；接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(3)模擬人體位正確（4分）；半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口

56、器或壓舌板幫助啟開口腔。(4)吸痰過程操作正確（8分）；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（4分）一次吸痰持續(xù)時(shí)間15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。提問：每次吸痰多長(zhǎng)時(shí)間？上級(jí)醫(yī)生反復(fù)提拉和旋轉(zhuǎn)吸痰管的目的何在？是否所有患者都應(yīng)提拉旋轉(zhuǎn)吸痰管？是否每吸一次均應(yīng)更換吸痰管？一次吸痰

57、持續(xù)時(shí)間40時(shí)適當(dāng)降溫，煩躁時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜；頻咳時(shí)止咳；繼發(fā)感染給予抗生素等。 (3)并發(fā)癥治療：治療肺炎。【第二站】體格檢查：心界叩診，膝反射 腹部包塊觸診1心界叩診（2）、考官指定考生做心界叩診演示（10分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（0.5分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診（1分）

58、，由外向內(nèi)叩至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來（1分）。并測(cè)量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。正常人心相對(duì)濁音界（參考值）：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）2-3 2-32-3 3-4 5-6 7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（1分） 疑為心包積液時(shí)，心臟叩診時(shí)應(yīng)注意什么？答：疑為心包積液時(shí)，叩診時(shí)令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化：臥位時(shí)心底部

59、濁音界增寬（1分）；坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣。2膝反射(同上) （5分）3腹部包塊觸診（5分）腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（5分）。 A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、腹部觸診（淺部觸診）（2分）檢查手法正確；檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。 C、腹部包塊觸診（1分）

60、深部滑行觸診法檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸雙手觸診法將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（1分） 炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時(shí)有什么區(qū)別？ 答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動(dòng)；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重；與肝、脾、腎臟有關(guān)者可隨呼吸移動(dòng)。提問：第一、第二心音各自的聽診部位(1)第一心音：提示心室收縮的開始，第一心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約01s)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。(2)第二心音：提示心