y先天性原發(fā)性甲狀腺功能減退并垂體增生

1、第1次入院，男，9歲，省焦作市武陟縣人，職業(yè)：學生，工作：省武陟縣大封鎮(zhèn)大司馬村，未婚。于2014-9-12 14:30入院，當日病史，患者本人陳述病史，可靠。主訴：發(fā)現生長遲緩5年余?，F病史：患者系第1胎第1產（三胞胎），約30周剖宮產，無窒息史，出生時體重1.75kg，身長42cm，阿氏評分不詳，外觀無異常，外生殖器為，無畸形。母親孕期體健，無藥物、化學毒物及放射性毒物接觸史。出生后未哺乳，奶粉喂養(yǎng)，約5-6月添加輔食，出牙、坐、爬、翻身等生長發(fā)育時間與同齡兒童無明顯差別。約1歲會說話、走路。平日食欲一般，無明顯偏食、挑食。4歲時家人發(fā)現其身高低于同齡人。7歲上學，學習成績欠佳，體力一般，

2、反應略遲鈍。2011年至2014年期間身高增長約15cm。今為進一步診治，來我院就診，門診以“身材矮小待查 生長激素缺乏？垂體柄中斷？”收入院。自幼無頭頸部放療病史，無視力下降、視野缺損，無間歇性頭痛，無、，無怕冷，無手足?；颊吣壳熬駹顟B(tài)良好，食欲正常，睡眠良好，大便1次/1-2天，排尿無異常，夜尿0-1次/晚。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認高血壓、心臟病病史，否認、腦疾病、精神疾病病史，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于省焦作市武陟縣，久居于本地，無疫區(qū)、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學性物質、放射物、

3、毒物接觸史，無接觸史，煙史，無飲酒史。婚育史：未婚未育。史：父母健在，均體健。父親身高165cm，“竄高”不詳；母親身高154cm，12歲。2個同胞妹妹均體高均為126cm，均低于同、同人群-2SD。中無傳染病及遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.2，脈搏：108次/分，呼吸：18次/分，血壓：90/63mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，體重：22.7kg，BMI：17.8kg/。體型正常，表情自然，神志清醒，查體合作。全身皮膚粘膜無，無皮疹、皮下、皮下結節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布均勻，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋無腫大及壓痛，頭部無畸形，眼瞼

4、無浮腫、下垂及閉合不全，結膜無充血，眼球運動自如，鞏膜無，雙側瞳孔直徑約為3mm，對光反射靈敏。外耳道通暢，無異常物，乳突無壓痛，無粗試，嗅覺粗測無減退?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜無異常，伸舌無震顫、偏斜，齒齦無紅腫，咽部粘膜無充血，扁桃體無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈、怒張，氣管居中,肝頸靜脈回流征,甲狀腺未觸及。胸廓無畸形，胸骨無叩痛。呼吸運動無增強及減弱，肋間隙無增寬及變窄，語顫無增強及減弱。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動有力，心濁音界無擴大，心率108次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，腹平坦，無腹壁靜脈，腹部柔軟，無壓痛

5、、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸4次/分。牽長1.3cm，左側約1cm，右側約2cm，未見生長。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈、杵狀指（趾），關節(jié)正常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側肱二、三頭肌腱反射存在，雙側膝、跟腱反射存在，雙側Babinski征?；灱疤厥鈾z查暫缺。最后：初步：身材矮小待查（生長激素缺乏？垂體柄中斷綜合征？）2014-9-12完成時間：2014-9-12 19:37以上情況屬實，患者或家屬簽名：病 程2014-9-12 19:45，男，9歲，未婚，省焦作市武陟縣籍，職業(yè)：學生，現

6、住省武陟縣大封鎮(zhèn)大司馬村。主因發(fā)現生長遲緩5年余于2014-9-12入院。一、病例特點:1、兒童，9歲。2、病史特點：1）母親孕期為三胎妊娠、早產，出生時為低體重兒，出生后未哺乳；2）智力發(fā)育無異常；3）近5年余來生長遲緩，4歲開始家人發(fā)現其身高低于同齡人，但2011年至2014年期間身高增長約15cm；4）無怕冷惡寒，無、，無偏食、挑食，體力一般；5）兩個“三胞胎”妹妹身材均偏矮，低于同、同人群-2SD。3、查體：血壓：90/63mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，體重：22.7kg，BMI：17.8kg/。體型正常。頭部無畸形。甲狀腺未觸及。胸

7、廓無畸形，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性及胸膜摩擦音。心率108次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及。牽長1.3cm，左側約1cm，右側約2cm，未見生長。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如、無畸形，雙下肢無浮腫。4、：暫缺。二、擬診：患者為發(fā)現生長遲緩5年余，明確為：身材矮小待查（生長激素缺乏？垂體柄中斷綜合征？），現就其如下：1、生長激素缺乏：生長激素為長骨增長的主要激素，其缺乏可導致身材矮小，一般身高小于同、同兒童-2SD，骨齡，身材勻稱，因生長激素缺乏，脂肪分解降低，因此患者多有臉圓，皮下脂肪相對較多?？砂橛醒舆t，多種生長激素興奮試驗不能使生長激素興

8、奮。特發(fā)性生長激素缺乏患者常有圍產期病變，包括早產、難產、小胎齡兒、嚴重窒息、及；繼發(fā)性生長激素缺乏常有顱內占位病變導致的癥狀，或有頭顱、放射、病史。本例患者目前身高低于同、同兒童-2SD，必要時行低血糖興奮試驗、精氨酸興奮試驗以明確。2、垂體柄中斷綜合征：垂體柄中斷綜合征是指垂體柄纖細或缺如導致下丘腦的促激素激素不能通過垂體柄運送到垂體所致的一系列臨床癥候群。主要表現為不同程度的垂體前葉功能低下及垂體形態(tài)異常。與生長激素缺乏合并正常垂體柄患者相比，垂體柄中斷綜合征患者的垂體前葉激素缺乏更嚴重，垂體形態(tài)學異常比例更高。該患兒目前無除生長激素以外垂體前葉其他激素缺乏的臨床表現，完善甲狀腺功能、A

9、CTH-皮質醇節(jié)律以排除。3、特發(fā)性矮?。褐笗簾o可認知原因所導致的身材矮小，并沒有特異性的指標。在排除生長激素缺乏、器質性疾病、慢性系統性疾病、遺傳性疾病、畸變、性軟骨發(fā)育不良、嚴重心理社會導致的身材矮小時可考慮該病。本例患者需完善相關排除其他因素后方可。4、甲狀腺功能減低：由于甲狀腺素是生長激素的刺激, 因此甲狀腺功能減低患兒生長激素的也可減少, 部分甲狀腺功能減低患兒表現矮小而無特殊面容, 且智力發(fā)育與正常兒童差異較小, 難以通過臨床表現來鑒別, 易造成漏診。本例可查甲狀腺功能以排除。5、體質性延遲：可表現為身材矮小，同時有發(fā)育延遲，骨齡，及促激素低水平。生長激素水平低下，甚至可達到生長激

10、素缺乏水平，但當攝入小劑量后可恢復到正常。此病患者往往有陽性史。本例患者未到啟動，暫不考慮。三、初步：身材矮小待查（生長激素缺乏？垂體柄中斷綜合征？）四、診療計劃：1、擬查計劃完成時間血、尿、便常規(guī)2014-9-12血生化2014-9-12心電圖2014-9-12生長激素2014-9-12甲狀腺功能2014-9-122、治療：完善相關，行低血糖興奮試驗、精氨酸興奮試驗了解垂體生長激素功能，行核型、骨齡片及垂體MRI以明確。管醫(yī)生看過患者，同意目前及處理。2014-9-13 8:55管醫(yī)師查房病例特點：1）母親孕期為三胎妊娠，2）有早產史，出生時低體重；3）出生后奶粉喂養(yǎng)，余喂養(yǎng)史無特殊；4）智

11、力發(fā)育無異常；5）近5年余來生長遲緩，4歲開始家人發(fā)現其身高低于同齡人，但2011年至2014年期間身高增長約15cm；6）無怕冷惡寒，無、，無偏食、挑食，體力一般；7）兩個“三胞胎”妹妹身材均偏矮，低于同、同人群-2SD。查體：血壓：95/62mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，體重：22.7kg，BMI：17.8kg/。體型正常。頭部無畸形。甲狀腺未觸及。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性及胸膜摩擦音。心率88次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及。牽長1.3cm，左側約1cm，右側約2cm，未見生

12、長。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如、無畸形，雙下肢無浮腫。目前：身材矮小待查（生長激素缺乏？垂體柄中斷綜合征？）。導致身材矮小的常見原因如下：1）生長激素缺乏：主要由于下丘腦GHRH或垂體GH減少，或GH作用缺陷導致。前者生長激素低，IGF-1低，骨齡，身材矮小多低于-2SD甚至達-3SD，身材勻稱，因生長激素缺乏脂肪分解減少，表現圓臉，輕度肥胖。后者生長激素正常或升高，IGF-1水平下降。完善生長激素、IGF-1測定了解其基礎狀態(tài)，下一步可行低血糖興奮試驗、精氨酸興奮試驗。另外，垂體柄中斷綜合征亦有生長激素缺乏表現，但該病通常還合并垂體前葉多種激素的缺乏，完善ACTH-F節(jié)律、甲狀腺功能、等

13、了解垂體前葉功能狀態(tài)，完善垂體MR檢查了解是否存在垂體病變。2）非生長激素缺乏：根據是否伴有功能減退可分為伴功能減退如Noonan綜合征、Prader-Willi綜合征等，此類矮小癥多伴智力及其他畸形表現；伴功能正常的包括體征性矮小、遺傳性矮小、延遲、性軟骨發(fā)育不良，除性軟骨發(fā)育不良表現典型骨骼畸形外其他病因無畸形表現；伴功能的如性早熟。其他內疾病如甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥可導致身材矮小，病表現較為突出。3）全身性疾?。喊I養(yǎng)不良性矮小，社會心理導致的矮小，慢性心、肝、腎、胃腸疾病導致的矮小及慢染（如結核、血吸蟲病等）導致的矮小。應評估其營養(yǎng)狀態(tài)、社會心理狀態(tài)，完善三大常規(guī)、血生化、心

14、電圖、腹部B超等檢查以排除。2014-9-15 11:19患兒一般情況良好，無頭痛、，無視野缺損、視力下降。查體：血壓：90/55mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，體重：22.7kg，BMI：17.8kg/。體型正常。頭部無畸形。甲狀腺未觸及。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性及胸膜摩擦音。心率86次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及。牽長1.3cm，左側約1cm，右側約2cm，未見生長。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如、無畸形，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：紅細胞計數3.861012/L、血紅蛋白測定118

15、g/L、白細胞計數4.73109/L、中性粒細胞0.456、單核細胞0.087、嗜酸性粒細胞0.053、血小板計數244109/L。二便常規(guī)未見異常。生化：堿性磷酸酶201.7U/L，余肝腎功能未見異常。電解質：無機磷1.65mmol/L。全段甲狀旁腺激素41.35pg/ml、25羥基維生素D336.5ng/ml。四項未見異常。甲功七項：甲狀腺素測定18.3nmol/L、三碘甲腺原氨酸測定0.95nmol/L、游離T3測定3.42pmol/L、游離T4測定4.42pmol/L、促甲狀腺激素測定 150.00mU/L、抗甲狀腺球蛋白抗體測定 15.0IU/ml、抗甲狀腺過氧化物酶抗體測定 28.

16、0IU/mL。：生成激素測定0.66mIU/mL、刺激素測定3.39IU/L、睪酮測定1.01nmol/L。0分鐘生長激素測定0.15ug/L、30分鐘生長激素測定0.15ug/L、類胰島素生長因子-1 108。心電圖：竇性心律 心電圖正常范圍。甲狀腺彩超：甲狀腺超聲未見明顯異常。肝膽胰脾、腎上腺區(qū)超聲未見明顯異常。甲狀腺功能提示性甲狀腺功能減退，完善促甲狀腺受體抗體檢查。2014-9-17 19:44低血糖興奮試驗原理低血糖對下丘腦-垂體是一種非常強的應激。正常人當血糖降至2.2mmol/L以下時，即顯著興奮GH、ACTH-皮質醇的。本試驗是利用一種標準量的胰島素引起低血糖，以檢測GH的儲備

17、功能，亦同時測定垂體-腎上腺軸的功能。方法禁食過夜，臥床休息，抽血查血糖、F、ACTH和GH，靜注胰島素0.1/公斤體重(垂體性侏儒)，0.3/公斤體重（肥胖、肢端肥大癥、綜合征、），于0,30,60,90分鐘分別采血測定血糖、F、ACTH和GH，并于低血糖出現時抽血測ACTH、F。臨床意義約70%的正常人有反應。正常值正常人GH升高5ug/L。GH峰值7ug/L提示GH嚴重缺乏。附注1、試驗結束后，立即飲用20克葡萄糖水，然后進早餐，如有垂體功能低下之可能，應加服強的松50mg，當天每4小時進餐一次。2、冠心病、癲癇糾正的嚴重甲減和Addison氏病，空腹血糖8.3mmol/L者不宜作此試驗

18、。3、試驗過程中出現心絞痛、休克或意識喪失者，應立即終止試驗，靜注50%葡萄糖60ml（同時另臂抽血查血糖），如還不能恢復，靜注胰升糖素0.5-1mg。4、試驗期間應密切觀察的血壓、脈搏和神志變化。結果時間（min）血糖(mmol/L)GH（ug/L)ACTH(pmol/L)F（nmol/L)04.350.112.24193.13301.540.3812.9228.746011.200.7620.2689.089014.500.116.02638.31結果分析患者GH基礎值為0.11ug/L，GH峰值為0.76ug/L，GH峰值時仍150.00mU/L，甲狀腺激素水平下降，明確：幼年型甲狀腺功

19、能減退癥。予優(yōu)甲樂 12.5ug 1/日替代治療，定期復查甲狀腺功能調整優(yōu)甲樂劑量。2014-9-19 8:07患者一般情況尚可，病情平穩(wěn)。查體：血壓：92/60mmHg。體型正常。頭部無畸形。甲狀腺未觸及。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性及胸膜摩擦音。心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及。牽長1.3cm，左側約1cm，右側約2cm，未見生長。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如、無畸形，雙下肢無浮腫。垂體MR管醫(yī)師閱片后考慮垂體彌漫性增大、向鞍上延伸、增強后呈均勻強化，為甲狀腺激素水平低下、反饋性刺激垂體TSH細胞增生?，F明確、病情平穩(wěn)，經

20、管醫(yī)師，予今日出院，半年后復查垂體MR對比優(yōu)甲樂替代治療前后鞍區(qū)、鞍上占位變化。囑其：1）加強營養(yǎng)；2）優(yōu)甲樂 12.5ug 1/日；3）每月復查甲狀腺功能，根據結果調整藥物方案；4）半年后返院復查甲狀腺功能、生長激素功能試驗、垂體核磁。2014-9-19 08:08核型分析2014-9-19 8:13出 院患者，男，9歲，因“發(fā)現生長遲緩5年余”于2014年9月12日收入內科二病區(qū)，于出院，共住院7天。入院時情況：患者因“發(fā)現生長遲緩5年余”入院。查體：血壓：90/63mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，體重：22.7kg，BMI：17.8kg/

21、。體型正常。頭部無畸形。甲狀腺未觸及。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性及胸膜摩擦音。心率108次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及。牽長1.3cm，左側睪丸約1cm，右側約2cm，未見生長。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如、無畸形，雙下肢無浮腫。入院：身材矮小待查：GH缺乏？垂體柄中斷？。住院診治經過：入院后完善各項檢查：血常規(guī)：紅細胞計數3.861012/L、血紅蛋白測定118g/L、白細胞計數4.73109/L、中性粒細胞0.456、單核細胞0.087、嗜酸性粒細胞0.053、血小板計數244109/L。二便常規(guī)未見異常。生化：堿性磷酸酶201.7U/L，余肝腎功能未見異常。電解質：無機磷1.65mmol/L。全段甲狀旁腺激素41.35pg/ml、25羥基維生素D336.5ng/ml。四