B受體阻滯劑在心血管中的應(yīng)用課件

1、討 論 提 綱 -受體阻滯劑藥理學(xué)特性簡(jiǎn)介 -受體阻滯劑在臨床中的主要應(yīng)用 - 冠心病 - 高血壓 - 慢性收縮性心力衰竭 - 心律失常 -受體阻滯劑在應(yīng)用中的常見問題第1頁(yè)，共88頁(yè)。 -受體阻滯劑藥理學(xué)特性簡(jiǎn)介第2頁(yè)，共88頁(yè)。-受體阻滯劑的分類 主要分三大類 - 高度心臟選擇性的1 - 受體阻滯劑 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受體阻滯作用的 - 受體阻滯劑 (carvedilol labetalol)第3頁(yè)，共88頁(yè)。-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 三種主要差異

2、- 心臟選擇性（1） - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） 這些差異可表現(xiàn)為死亡率的高低 第4頁(yè)，共88頁(yè)。一個(gè)好的-受體阻滯劑1-選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性第5頁(yè)，共88頁(yè)。1受體選擇的臨床實(shí)踐意義組織、器官優(yōu)勢(shì)受體1受體心臟保護(hù)作用阻斷受體的作用減慢心率，降低心肌收縮力減少腎素分泌，舒張血管，降低血壓降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重構(gòu)及功能2受體臨床副作用心肌腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)冠狀血管、小血管小動(dòng)脈、靜脈肝臟、胰腺、骨骼肌脂肪組織支氣管泌尿生殖器官血管收縮，血壓升高間歇性跛行、雷諾氏綜合征糖代謝紊亂脂代謝紊亂氣道阻力增加、加重支氣管哮喘陽痿風(fēng)險(xiǎn)第6頁(yè)，共88頁(yè)。1

3、-選擇性-受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1-受體不良反應(yīng)更少見安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝增加氣道阻力弱：對(duì)慢支肺氣腫患者安全性更高對(duì)外周血管阻力影響小第7頁(yè)，共88頁(yè)。一個(gè)好的-受體阻滯劑1-選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性第8頁(yè)，共88頁(yè)。-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 脂溶性的特點(diǎn) - 口服吸收完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)強(qiáng) 生物利用度低，個(gè)體間血藥濃度相差大 - 從肝臟清除代謝，半衰期較短 - 易透過血腦屏障和胎盤 水溶性的特點(diǎn) - 口服吸收不完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)低 - 以原藥形式從腎臟清除，半衰期較長(zhǎng) - 腎功能不全的病人需減量第9

4、頁(yè)，共88頁(yè)。親脂性與長(zhǎng)期心臟保護(hù)（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱 藥物 親脂性 心臟保護(hù)Coope & Warrender阿替洛爾 低 無HAPPHY 阿替洛爾 低 無IPPPSH 氧烯洛爾 中 不肯定 MRC 普萘洛爾 高 有MRC-Elderly 阿替洛爾 低 無MAPHY 美托洛爾 中 有第10頁(yè)，共88頁(yè)。一個(gè)好的-受體阻滯劑1-選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性第11頁(yè)，共88頁(yè)。 無內(nèi)在ISA、高選擇性的1阻滯劑治療MI療效更佳無ISA選擇性無ISA的阻滯劑-30-20-10有ISA的阻滯劑0死亡率降低（%）無ISA非選擇性有ISA選擇性有ISA非選擇性第12頁(yè)，共88頁(yè)。部分-阻滯劑的

5、藥理學(xué)特性1 選擇性脂溶性ISA活性-阻滯醋丁洛爾+阿替洛爾+倍他洛爾+比索洛爾+美托洛爾+布新洛爾+卡維地洛+納多洛爾普萘洛爾+噻嗎洛爾+第13頁(yè)，共88頁(yè)。 -受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 - 急性心肌梗死 - 梗死后二級(jí)預(yù)防 - 穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛(全部I類推薦，是冠心病藥物治療的基石 )第14頁(yè)，共88頁(yè)。受體阻滯劑治療冠心病的機(jī)制通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率

6、。長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防。第15頁(yè)，共88頁(yè)。147個(gè)臨床試驗(yàn)薈萃分析 Law MR, et al. BMJ 2009;338:b1665冠心病和AMI后使用-B使冠脈事件復(fù)發(fā)減少31%,獲益程度約為其他降壓藥(減少15%)的2倍第16頁(yè)，共88頁(yè)。New Secondary Prevention Guidelines for Patients With CVD(AHA, ACC Sept25,2001) -受體阻滯劑Start in all（全部病人）(not just those with leftventricular dysfunction o

7、r symptoms of failure) post-MI and acute ischemic syndrome patients Continue indefinitely（無限期使用） (rather than six months minimum)The new guildelines are more aggressive（更加積極） than AHAS 1995 consensus panel statement 第17頁(yè)，共88頁(yè)。Beta-Blocker: First-Line Oral Drug Treatment in Angina Pectoris Effect on

8、Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrateFirst-line treatment Yes No No for angina pectorisPrevention of recurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac deathM.Gabriel Khan: Cardiac Drug Therapy (sixth edition)第18頁(yè)，共88頁(yè)。哥德堡美托洛爾研究(Goteborg Metoprolol Study)中美托洛爾減

9、少了AMI和PMI患者的死亡率前3個(gè)月治療期間累積死亡率Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D累積死亡數(shù)美托洛爾(n=698)安慰劑(n=697)時(shí)間(天)P0.024降低危險(xiǎn)率36706050403020100010 20 30 40 50 60 70 80 90第19頁(yè)，共88頁(yè)。斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)(Stockholm Metoprolol Study)中美托洛爾減少了心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發(fā)生率Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437141210864204812

10、162024283236累積死亡率(%)美托洛爾(9/154)安慰劑(21/147)時(shí)間(月)P2受體血管收縮1受體、血管緊張素受體球旁細(xì)胞1受體血管擴(kuò)張2受體 心搏輸出量末梢血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)是調(diào)節(jié)血壓的重要因素 第25頁(yè)，共88頁(yè)。最新研究結(jié)果顯示：原發(fā)性高血壓、腎臟病、糖尿病的SNS活性增強(qiáng)，早于RAS激活。應(yīng)激狀態(tài)下直接引起SNS活性增加，進(jìn)而促進(jìn)NE釋放增加。第26頁(yè)，共88頁(yè)。 2007年ESC/ESH高血壓診療指南受體阻滯劑仍是一線降壓藥物五類主要的降壓藥：鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI 、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療！Giusep

11、pe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版第27頁(yè)，共88頁(yè)。受體阻滯劑在降壓方面的強(qiáng)適應(yīng)證 (JNC 7)利尿劑受體阻滯劑ACE抑制劑ARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)Hypertension. 2003 42:1206-52第28頁(yè)，共88頁(yè)。倍他樂克降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY） 多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究 11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止

12、） 3234例 40-64 歲男性門診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP80-85bpm不應(yīng)當(dāng)被視為正常心率； 心率80bpm被證實(shí)易于使冠狀動(dòng)脈斑快破裂 -阻滯劑可發(fā)揮保護(hù)作用； 大量證據(jù)證明心動(dòng)過速不僅是其他心血管危險(xiǎn) 因素的一個(gè)“marker”，而且可導(dǎo)致額外的心血 管系統(tǒng)的損害; 應(yīng)將靜息心率作為心血管病人危險(xiǎn)因素分層的 參數(shù)，預(yù)防性治療可使病人獲得更大的益處。Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945第41頁(yè)，共88頁(yè)。 -阻滯劑

13、的禁忌癥 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 II、III度房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘 失代償性收縮性心功能不全 慎用：慢性阻塞肺病、周圍血管病、 運(yùn)動(dòng)員、糖耐量異常者。 第42頁(yè)，共88頁(yè)。 疲乏： 心輸量減少(1)；骨骼肌血流減少(2) ； 能量提供下降(2) ；中樞繼發(fā)反應(yīng)中樞反應(yīng)：多夢(mèng)、幻覺、失眠、快反應(yīng)能力下降、 抑郁等，但改善預(yù)后更重要（脂溶性；藥物峰 濃度）100mg倍他樂克ZOK低于50mg阿替洛爾 性功能障礙：嚴(yán)重發(fā)生率3 - 6 ，與ACEI 鈣通道阻滯劑相似 -阻滯劑的使用不良反應(yīng)第43頁(yè)，共88頁(yè)。小 結(jié) 倍他樂克是目前臨床使用最多的 -受體 阻滯劑。 倍他樂克是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦冠心

14、 病治療的基礎(chǔ)用藥之一。 倍他樂克是中國(guó)高血壓指南推薦的一線降 壓藥物，而且有其治療最佳人群。第44頁(yè)，共88頁(yè)。謝謝大家第45頁(yè)，共88頁(yè)。(1)心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯：實(shí)際上受體阻滯劑引起心動(dòng)過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式常以心室率的下降來定受體阻滯劑的用量。 在心率較慢時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長(zhǎng)間歇(2秒)且心室率在7萬次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏；出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量受體阻滯劑。 （老年P(guān)-R0.24禁忌） (2)體位性低血壓：體位性低血壓，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)。 （老年S

15、BP100mmHg禁忌） 常見的不良反應(yīng)第46頁(yè)，共88頁(yè)。(3)支氣管痙攣：為藥物對(duì)2受體阻滯作用所致，禁用于患支氣管哮喘和COPD患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有受體阻滯劑治療強(qiáng)制性適應(yīng)證 (如CHF、AMI)時(shí)，可考慮小劑量試用對(duì)1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾。但劑量較大時(shí)仍有2受體的阻斷作用。(4)加重外周循環(huán)性疾?。阂?受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，原有閉塞性外周血管病者可有肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。第47頁(yè)，共88頁(yè)。(5)心力衰竭加重：對(duì)所有無受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。但有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，為避免

16、這一副作用的發(fā)生，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：充分利尿病情相對(duì)穩(wěn)定，已停靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；開始時(shí)用很低的起始劑量(如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd)，如果患者對(duì)小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量(通常每2周增加劑量一次)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，對(duì)急性左心衰患者，禁用受體阻滯劑。第48頁(yè)，共88頁(yè)。(6)脂質(zhì)代謝異常：因2受體的阻滯作用有關(guān)。建議選用1選擇性或1高選擇性的受體阻滯劑，必要時(shí)可選用調(diào)血脂藥物治療。(7)掩蓋低血糖癥狀：因1受體的阻斷作用使心率下降，掩蓋早期的低血糖

17、心悸 。但大量的臨床研究證實(shí)，受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善預(yù)后，并且英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用受體阻滯劑的安全性和有效性。其帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。第49頁(yè)，共88頁(yè)。(8)抑郁：藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可換用水溶性受體阻滯劑如阿替洛爾。(9)乏力、陽痿：大劑量長(zhǎng)期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有受體阻滯劑治療強(qiáng)制性適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種受體阻滯劑。第50頁(yè)，共88頁(yè)。MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)1第51頁(yè)，共88頁(yè)

18、。研究目的通過隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估美托洛爾對(duì)慢性心衰患者的生存獲益疾病類型NYHAIIIV且射血分?jǐn)?shù)040的慢性心衰患者研究人數(shù)3991例給藥方案美托洛爾緩釋片/安慰劑初始劑量12.5 (NYHA IIIIV)或25mg (NYHA II) qd 口服第3周開始劑量加至50mg qd，治療2周第5周開始劑量加至100mg qd，治療2周第7周開始劑量加至200mg qd，維持治療，平均隨訪1年研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：全因死亡率，全因死亡和全因入院復(fù)合事件研究結(jié)果美托洛爾全因死亡率降低34%（P=0.00009）美托洛爾猝死風(fēng)險(xiǎn)降低41% （P=0.0002）美托洛爾治療心衰惡化死亡風(fēng)險(xiǎn)降低49% （P=

19、0.0023）Lancet 1999; 353: 200107.第52頁(yè)，共88頁(yè)。Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999隨訪月百分率(%)安慰劑組p = 0.0062 (校正后)p = 0.00009 (原始數(shù)據(jù))美托洛爾組危險(xiǎn)性降低= 34%MERIT-HF 試驗(yàn)結(jié)果：總死亡率03691215182120151050第53頁(yè)，共88頁(yè)。最大規(guī)模的-阻滯劑治療心力衰竭臨床試驗(yàn)療效顯著而提前終止試驗(yàn)（平均隨訪1年）美托洛爾組總死亡率降低34%（p=0.00009）美托洛爾組心血管病死亡率降低38%（p=0.

20、00003）美托洛爾組猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛爾組心衰惡化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛爾耐受性良好，停藥率與安慰劑相似MERIT-HF 試驗(yàn)結(jié)果：結(jié)論MERIT-HF Study Group. Lancet 1999, 353(9169):2001-7第54頁(yè)，共88頁(yè)。-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級(jí)患者，LVEF80kg, 50mg, bid緩釋琥珀酸美托洛爾12.5-25mg, qd200mg, qd酒石酸美托洛爾6 .25mg, bid-tid50mg, bid-tid受體阻滯劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)

21、第57頁(yè)，共88頁(yè)。 與常見藥物之間的相互作用藥物名稱 藥代學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的相互作用 預(yù)防措施 酒精 增加肝臟首關(guān)清除效應(yīng) 加脂溶性藥劑量 吸煙 增加肝臟首關(guān)清除效應(yīng) 增加脂溶性藥劑量胺碘酮 增加負(fù)性變時(shí)作用 監(jiān)測(cè)反應(yīng) 利多卡因 脂溶性的-阻滯劑降低 聯(lián)合使用應(yīng)謹(jǐn)慎 肝臟對(duì)利多卡因的清除 降低利多卡因劑量I類抗心律 普羅帕酮和奎尼丁降低 謹(jǐn)慎合用必要時(shí) 失常藥物 脂溶性-阻滯劑的清除 減小合并劑量 華法林 降低華法林的清除 監(jiān)測(cè)反應(yīng) 第58頁(yè)，共88頁(yè)。降壓藥物的治療原則降壓目的：降低CVD的發(fā)病率和死亡率， 防止腦卒中、冠心病、心衰和腎?。?干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素；目標(biāo)血壓： 140/90 mm

22、Hg；糖尿病或腎病1g/d 125/75；老年人150/90 65 多項(xiàng)試驗(yàn)證明血壓J曲線，最佳血壓窗130-139/85-80 mmHg 最低（120/70） -2009年藥物選擇: 6大類（-阻滯劑缺乏長(zhǎng)期大規(guī) 模循證依據(jù)) 第59頁(yè)，共88頁(yè)。降壓藥物的選擇選擇特定的藥物或聯(lián)合治療，及避免使用其他的藥物，應(yīng)考慮以下情況：限制使用某些藥物的狀況（絕對(duì)、相對(duì)禁忌）既往應(yīng)用藥物的經(jīng)驗(yàn)（療效、耐受性、利弊）藥物對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的作用亞臨床器官損害，臨床心血管疾病，腎臟疾病，或糖尿?。承┧幬锔欣┧幬锏南嗷プ饔玫?0頁(yè)，共88頁(yè)。 選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它問題 潛在的不利影響受體阻滯劑禁

23、用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、度或度心臟傳導(dǎo)阻滯 ACEI和ARB不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦 噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者 ACEI不適于有血管性水腫病史的患者 醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥JNC 7第61頁(yè)，共88頁(yè)。不同藥物的優(yōu)勢(shì)心臟保護(hù) ACEI利尿劑/阻滯劑 CCB 預(yù)防腦卒中 CCB 阻滯劑/利尿劑/ACEI/ARB腎臟保護(hù) ARB/ACEI 阻滯劑/利尿劑，CCB 第62頁(yè)，共88頁(yè)。降壓藥物的治療原則藥物劑量、劑型與方案考慮： 逐漸降壓至目標(biāo)水平，切勿頻繁變更方案 較小有效劑量開始，逐步增加得以最佳療效 盡量用長(zhǎng)效劑型，降壓谷峰比值50除了低中危病人

24、采用改善生活方式和單藥治療可能達(dá)標(biāo)外，其他高危及很高危都必須聯(lián)合用藥，JNC-7中血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg開始就應(yīng)使用2種藥物聯(lián)合治療第63頁(yè)，共88頁(yè)。 選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它問題 聯(lián)合用藥高血壓是由多種病因所致的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的綜合征，以發(fā)展的眼光看，強(qiáng)調(diào)一線用藥意義不大，應(yīng)強(qiáng)調(diào)適合患者的個(gè)體化的用藥方案干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能損害、亞臨床疾病和心血管事件將是未來理想降壓治療的需求絕大多數(shù)的高血壓患者需要聯(lián)合用藥，尋求最佳組合優(yōu)化降壓。第64頁(yè)，共88頁(yè)。峰效應(yīng)時(shí)間不同機(jī)制 副作用靶器官保護(hù)聯(lián)合治療為什么需要聯(lián)合治療第65頁(yè)，共88頁(yè)。降壓治療方案 2級(jí)高血壓（160/

25、100mmHg）患者在開始就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或固定劑量聯(lián)合，有利于在短期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。采用不同降壓機(jī)制藥物的聯(lián)合，合理聯(lián)合有： 二氫吡啶類CCB加受體阻滯 劑適用于伴勞力性心絞痛CCB加ACEI前者直接擴(kuò)張動(dòng) 脈 后者阻斷RAAS和降低交感活性心衰、糖耐量減退、糖尿病 腎病可選用ACEI 利尿劑ARBCCB ACEI BB -B第66頁(yè)，共88頁(yè)。ESH/ESC 2007 高血壓病治療指南特別推薦 ARB/ACEI+利尿劑 ARB/ACEI+CCB CCB+利尿劑 阻滯劑 +CCB（CCB一般優(yōu)選長(zhǎng)效二氫比啶類） ASCOT試驗(yàn)ACEICCB優(yōu)于阻滯劑利尿劑 ACCOMP

26、LISH- ACEI+CCB優(yōu)于ACEI+利尿劑 HYVET-高齡老年人降壓治療是安全、有效的 ONTARGET-ACEI+ARB并不能進(jìn)一步受益，而顯著增加暈厥、 低血壓、高血鉀和腎功異常的風(fēng)險(xiǎn)。第67頁(yè)，共88頁(yè)。優(yōu)化降壓聯(lián)合治療方案DHP-CCB + ACEI/ARB (ASCOT, ACCOMPLISH)DHP-CCB + blocker (HOT, INSIGHT, ALLHAT)ACEI/ARB + Diuretics (LIFE, VALUE, ACCOMPLISH)DHP-CCB + Diuretics (VALUE, FEVER)ACEI/ARB + blocker (ALL

27、HAT) blocker + Diuretics (LIFE, ASCOT, INSIGHT) ACEI + ARB (ONTARGET)第68頁(yè)，共88頁(yè)?？?結(jié) 交感神經(jīng)激活-在高血壓、冠心病、CVD 發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，并早于 RAS等的激活； 證據(jù)顯示阻滯劑具有明確的降壓療效 和器官保護(hù)作用，其一線降壓藥地位無 可爭(zhēng)議； 阻滯劑的臨床應(yīng)用-趨利避害，規(guī)范使 用，才能更多獲益； 無內(nèi)在擬交感活性、高選擇性及水脂雙 溶性受體阻滯劑具有獨(dú)到的治療優(yōu)勢(shì)。第69頁(yè)，共88頁(yè)。組織、器官優(yōu)勢(shì)受體生理作用心 肌1 2正性變力、變時(shí)、變傳導(dǎo)血管平滑肌1、 2血管收縮2血管舒張冠狀血管2血管舒張

28、心臟和血管腎上腺素能受體分布及藥理作用第70頁(yè)，共88頁(yè)。高血壓最佳治療研究（Hypertension Optimal Treatment Study，HOT）證實(shí)受體阻滯劑與CCB的聯(lián)合治療在降壓達(dá)標(biāo)中起著重要的作用；而受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑和噻嗪類利尿劑三者聯(lián)合使用是目前降壓幅度最強(qiáng)的治療方案。對(duì)于交感活性明顯增強(qiáng)和（或）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活的患者，受體阻滯劑也可以與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合治療。 第71頁(yè)，共88頁(yè)。第72頁(yè)，共88頁(yè)。STOP-2第二次瑞典老年高血壓患者研究 （n=6614, 年齡：70-84歲）老藥(利尿劑、BB) Vs 新藥（ACEI、CCB)常

29、規(guī)降壓藥組：利尿劑或受體阻滯劑（美托洛爾/阿替洛爾/吲哚洛爾，或氫氯噻嗪+阿米洛利）ACE抑制劑組（依那普利/賴諾普利）鈣拮抗劑組（非洛地平/伊拉地平）降壓作用無顯著差異心血管病死亡率，病殘率無差異各項(xiàng)終點(diǎn)事件發(fā)生率無差異第73頁(yè)，共88頁(yè)。不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示. 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類。2003 ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑55歲初始治療55歲一線藥2006 NICE-BHS55歲一線藥第74頁(yè)，共88頁(yè)。利尿劑噻嗪類： 單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭黑人高血壓患者

30、利尿劑(抗醛固酮?jiǎng)?:心力衰竭心肌梗死后袢利尿劑:終末期腎病心力衰竭心絞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠阻滯劑第75頁(yè)，共88頁(yè)。ACEI心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動(dòng)代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動(dòng)代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽ARBs第76頁(yè)，共88頁(yè)。鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速第77頁(yè)，共88頁(yè)。降壓治療： 2003年 2007年

31、首選藥物亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功能不全 ACEI，ARB臨床情況ISH (老年人) 利尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽 ARB第78頁(yè)，共88頁(yè)。臨床事件卒中病史 任何一種降壓藥物心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛 BB，CA心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB醛固酮拮抗劑房顫 復(fù)發(fā)/預(yù)防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病 CA降壓治療： 2003 年 2007年首選藥物第79頁(yè)，共88頁(yè)。阻滯劑的1受體選擇性選擇比率（%）比索洛爾倍他洛爾美托洛爾阿替洛爾卡