重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療

1、關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)與新標(biāo)準(zhǔn)制訂 重癥肺炎抗菌治療探討第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的隊(duì)列研究（關(guān)于CAP)組：50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變 脈搏125/min 呼吸30/min 收縮壓90mmHg 體溫35或40第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 因 素 記 分1.人口學(xué)因素 年齡 男 歲 女 歲

2、-10 護(hù)理之家居住 +10II_V組：記分(1)第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 因 素 記 分2.合并癥 腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 腎臟病 +10 腦血管病 +103.體檢發(fā)現(xiàn) 神志改變 +20 呼吸頻率30/min +20 收縮壓90mmHg +20 體溫125/min +10II_V組：記分(2)第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月II_V組：記分(3) 因 素 記 分4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L)

3、 +10 PaO260mmHg +10 胸腔積液 +10第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 果 587 0 185 0.5 772 0.1(130) 1 0 225 27.1 226 27.0合計(jì) 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危險(xiǎn)性分組與病死率 門 診 住 院 合 計(jì)No. % No. % No. %組 別第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 果危險(xiǎn)性分組與治療結(jié)果 結(jié) 果門 診 其后住院%住 院 住入ICU% 平均住院日 3d(%) 4-7d(%) 7d(%) I組 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II組 8.2 4.3 6.0

4、22.144.233.8III組16.7 5.9 7.013.141.045.8組20.011.4 9.0 5.931.162.8組0(1)*17.311.0 3.723.872.6合計(jì) 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250% 4條循環(huán)參數(shù) 收縮壓90mmHg或 舒張壓4h 尿量30/minPaO2/FiO2250雙肺受累多葉受累收縮壓90mmHg舒張壓30/min2.嚴(yán)重呼衰(PaO2/FiO22葉）5.收縮壓90mmHg6.舒張壓4h（膿毒性休克）4.血肌酐絕對(duì)值或增加值2mg/dL，或急性腎衰需要透析第十五張

5、，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值1*789475952*82916596 *標(biāo)準(zhǔn)1：（1）. 3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2條“主要“標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）*標(biāo)準(zhǔn)2：（1）. 3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO238.3C67552290氣急95562298神志改變55823790心率125/min18912886PaO244mmHg33853385胸腔積液27872886Ewig S, et al.

6、AJRCCM 1998; 158:1102第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM 2001; 163: 1770第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn) ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻 率改寫需要入住ICU。 預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會(huì)參照CAP標(biāo)準(zhǔn)第十九張，PPT共四十二頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.過高熱（ 39 ）或體溫 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥肺炎的抗菌治療第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ATS指南:根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)間HAP分組 成立診

8、斷 有危險(xiǎn)因素 無危險(xiǎn)因素 輕中癥 重癥 重癥 輕中癥 早發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 第組第組第組第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第組“核心”病原體肺鏈MSSA流感嗜血桿菌腸道GNB 大腸 肺克 變形 沙雷 “核心”抗生素-CS或非AP-CS酶抑制劑復(fù)合制劑若青霉素過敏： FQs 克林+氨曲南不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第組同第組綠膿桿菌長(zhǎng)住ICU，激素長(zhǎng)期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQRFP軍團(tuán)菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub,

9、 Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險(xiǎn)因素不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌 APlact腸桿菌科 +（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ不動(dòng)桿菌 MRSA 糖肽類 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(3)第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于ATS-HAP指南的評(píng)價(jià)Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 病原學(xué)診斷特別是侵襲性技術(shù)的應(yīng)用仍有爭(zhēng)

10、議 抗菌治療的合理療程未明確提供 耐藥的地區(qū)性資料和新出現(xiàn)的耐藥問題未說明第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于ATS-HAP指南的評(píng)價(jià)Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 近年新藥如馬斯平(頭孢吡肟)、美羅培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更強(qiáng)療效，而耐藥相對(duì)少 見，需補(bǔ)充 計(jì)算機(jī)輔助抗生素處理系統(tǒng)可以有效幫助臨床醫(yī)師 選擇抗生素，降低治療費(fèi)用，減少藥物不良反應(yīng)，可 以推薦第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 單藥治療 頭孢吡肟 (馬斯平）、

11、美羅培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因?yàn)楦吣退幙赡?，?yīng)避免環(huán)丙、頭孢他啶 或亞胺培南單藥治療HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）聯(lián)合治療 馬斯平(頭孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美羅培南 + 同上避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu) 先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對(duì)綠膿桿菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當(dāng)）青霉素過敏患者可

12、選擇美羅培南,它與青霉素?zé)o交叉過敏第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月馬斯平(頭孢吡肟) CTZCIP大腸桿菌99.197.193.6肺炎克雷伯桿菌96.590.892.1產(chǎn)氣腸桿菌95.460.392.8陰溝腸桿菌92.364.587.6費(fèi)勞地構(gòu)椽酸桿菌98.466.284.6與1997年比較：敏感率CTZ-產(chǎn)氣5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-陰溝7.0%，其他變化5%結(jié)論：馬斯平(頭孢吡肟)對(duì)大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL 2000年耐藥性監(jiān)測(cè)(敏感率%)第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022

13、年6月頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽性的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率%）第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美國(guó) 歐洲 亞太地區(qū) 拉丁美洲綠膿桿菌：世界范圍內(nèi)體外活動(dòng)（19972000）（Sentry研究） 第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體 治 療a. 無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染

14、肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：1730第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素上述所有細(xì)菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）病原體

15、 治 療AJRCCM2001；163：1730第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1) 臨床類型 常見病原體 抗生素早發(fā)性輕中癥肺炎鏈菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細(xì)菌 代或非抗假單胸菌代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類+-內(nèi)酰胺酶抑制劑； “呼吸“喹諾酮類（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2) 臨床類型 常見病原體 抗生素晚發(fā)性重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌腸桿菌 喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞 菌-內(nèi)酰胺類之一； 抗假單-內(nèi)

16、酰胺類* 碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南） 氨曲南 可疑MRSA時(shí)：+糖肽類（萬古或去甲萬 古霉素替考拉寧）* 左氧氟沙星環(huán)丙沙星* 抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/克 拉維酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯(lián) 合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦） 避免與喹諾酮類聯(lián)合（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，待發(fā)表）第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragona frategy) 初始治

17、療時(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委煟?均會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)性。 短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策 略，并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。 廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開始，并使用足夠的劑量， 以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。 一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗 生素?fù)Q為針對(duì)性的窄譜抗生素，以期最有效地利用 醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(1)經(jīng)過病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學(xué)診斷，即改用針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的治療（“降階梯治

18、療”，即目標(biāo)治療）。二者是整個(gè)治療過程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的?！懊蛽粼瓌t”在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地本院的耐藥監(jiān)測(cè)資料。第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(2)頭孢吡肟為“低耐藥潛能”抗生素，對(duì)產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問題?！敖惦A梯治療”在相當(dāng)程度上也是為了防止其過度使用和耐藥。第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(3)碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：重癥感染導(dǎo)致器官功能損害，威脅生命；高APACH評(píng)分嚴(yán)重產(chǎn)ESBL菌感染，特別是已應(yīng)用過多種抗生素患者嚴(yán)重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。頭孢吡肟的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較嚴(yán)重，而尚不具備碳青霉烯類 使用指征）下的第一線用藥。第四十張，