消化道潰瘍課件

1、消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍是發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。鹽酸和胃蛋白酶消化作用造成胃腸粘膜的侵蝕。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為慢性過(guò)程，周期性發(fā)作（多在秋冬或冬春之交發(fā)?。?，節(jié)律性上腹部疼痛。胃粘膜屏障病理生理 幽門(mén)螺桿菌，胃酸，膽鹽，阿司匹林，酒精胃粘膜屏障損壞胃酸反擴(kuò)散到粘膜粘膜細(xì)胞破壞胃酸和胃蛋白酶釋放潰瘍 進(jìn)一步導(dǎo)致粘膜糜爛血管破壞引起出血組胺 血管舒張 毛細(xì)血管通透性 低血容量休克 類(lèi)型消化性潰瘍可分為：根據(jù)粘膜累及的程度分為急性或慢性。急性胃潰瘍與淺表的侵蝕和最小程度的炎癥反應(yīng)有關(guān)。病程較短，當(dāng)病因被探查及清除，癥狀會(huì)很快得到解決。慢性潰瘍是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，炎癥侵蝕到肌層，并有纖維組織形成

2、。根據(jù)位置分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍 。 胃潰瘍病變：表淺，邊緣平滑，圓形，橢圓形或圓錐形病變位置：主要胃竇，也可在胃體和胃底發(fā)病率：女性居多高峰年齡5060歲與生理性應(yīng)激有關(guān)，應(yīng)激性潰瘍隨嚴(yán)重?zé)齻?，頭部外傷和重大手術(shù)而增加。 十二指腸潰瘍病變：穿透性病變位置：十二指腸的頭1-2厘米發(fā)病率：男性居多，但越來(lái)越多的婦女常見(jiàn)，尤其是絕經(jīng)后高峰年齡:35-45歲與心理性應(yīng)激有關(guān)吸煙，吸毒和酗酒也會(huì)增加與其他疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。认偌膊?，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，慢性腎功能衰竭）有關(guān)胃潰瘍左上腹中和背部；劍突下和劍突下偏左上腹部灼熱痛，脹痛或饑餓樣不適感。疼痛（“飯后痛”）發(fā)生在飯后1h, 經(jīng)1-2小時(shí)

3、后逐漸緩解。較少發(fā)生夜間痛。表現(xiàn)為進(jìn)食-疼痛-緩解偶爾的惡心，嘔吐，體重減輕。復(fù)發(fā)率：高并發(fā)癥：出血，穿孔，出口梗阻。十二指腸潰瘍中上腹和中上腹部偏右灼熱痛，痙攣性痛 ，脹痛或饑餓樣不適感。進(jìn)食后2-4小時(shí)疼痛（“空腹痛”），下次進(jìn)食后緩解；部分病人下午，晚上和午夜疼痛?？顾釀┖褪称房梢跃徑馓弁础１憩F(xiàn)為疼痛-進(jìn)食-緩解偶爾惡心和嘔吐。復(fù)發(fā)率：高并發(fā)癥：出血，穿孔，腸梗阻。 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥慢性消化性潰瘍?nèi)蟛l(fā)癥是出血穿孔胃出口阻塞 所有并發(fā)癥都要視為緊急情況，最初需要保守治療。然而，在整個(gè)治療過(guò)程中任何時(shí)候都可能需要手術(shù)。 并發(fā)癥出血：是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量

4、，輕者僅表現(xiàn)為黑糞，嘔血，重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭衰竭，甚至低血容量性休克。十二指腸潰瘍合并消化道出血比胃潰瘍更容易發(fā)生。 并發(fā)癥穿孔：被認(rèn)為是消化性潰瘍最致命的并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔常見(jiàn)的是位于前壁粘膜的大范圍穿透性穿孔。穿孔性胃潰瘍是最常見(jiàn)的部位是胃小彎。飲酒，勞累，服用NSAID 等可誘發(fā)急性穿孔。穿孔的臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有潰瘍病史。突發(fā)的，嚴(yán)重的上腹部疼痛并迅速蔓延整個(gè)腹部。如果發(fā)生肩部疼痛，有可能是的溢出物刺激膈神經(jīng)的原因。腹部肌肉強(qiáng)烈收縮，出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直和板狀腹，因?yàn)楦辜∈湛s試圖保護(hù)腹部免受進(jìn)一步傷害。腹部明顯壓痛和反跳痛。肝濁音區(qū)消失；腸鳴音可能消失。病人的呼吸變得淺快。穿孔后胃腸道

5、內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而引起急性細(xì)菌性腹膜炎，可能會(huì)發(fā)生在6至12小時(shí)內(nèi)。部分病人出現(xiàn)休克。 并發(fā)癥胃出口阻塞位于胃竇和幽門(mén)，幽門(mén)前的區(qū)域的潰瘍?nèi)菀装l(fā)生阻塞。阻塞的原因可以是纖維組織導(dǎo)致，也可以是因?yàn)榛顒?dòng)性潰瘍形成與水腫，炎癥和幽門(mén)痙攣都有關(guān)。胃出口阻塞臨床表現(xiàn)胃出口阻塞患者通常具有很長(zhǎng)的潰瘍疼痛病史。病人可感上腹部飽脹不適，餐后加重，往往會(huì)在一天中末期變得更糟。噯氣或自我誘導(dǎo)嘔吐可緩解。嘔吐是非常常見(jiàn)的，而且往往是噴射狀。如果內(nèi)容物已經(jīng)堆積在肚子一段時(shí)間，往往伴有酸腐惡臭氣味。嚴(yán)重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒。嘔吐病人經(jīng)常會(huì)厭食，體重減輕，將會(huì)有口渴和口中不舒適的味道。便秘是常見(jiàn)的主訴。病人可

6、能出現(xiàn)上腹部腫脹?？梢月?tīng)到響亮的腸蠕動(dòng)，常常通過(guò)從左至右觀察整個(gè)腹部可見(jiàn)蠕動(dòng)波?？崭箼z查時(shí)胃內(nèi)有振水音，插胃管抽出胃液量200ml,是幽門(mén)梗阻的特征性表現(xiàn)。輔助檢查 纖維內(nèi)窺鏡完全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（ CBC ）幽門(mén)螺桿菌檢查血清電解質(zhì)上消化道鋇餐檢查胃液分析脫落細(xì)胞學(xué)治療措施 保守治療治療原則是消除病因，緩解癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。強(qiáng)制性嚴(yán)格遵守處方藥物服用是治療的一個(gè)重要組成部分。藥品包括抗酸劑，組胺H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌的和抗膽堿能類(lèi)?？股赜糜谙拈T(mén)螺旋桿菌感染。應(yīng)當(dāng)停止使用阿司匹林和非甾體抗炎藥。藥物管理 抗酸劑：是治療消化性潰瘍初步的首選藥物。他們減少胃酸和減少含酸性

7、的食糜進(jìn)入十二指腸?？顾釀┯扇硇院头侨硇越M成：全身性的制酸劑如碳酸氫鈉極具可溶性，容易被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，它們長(zhǎng)期的使用可導(dǎo)致堿中毒，因此很少用于胃潰瘍治療。非全身性抗酸劑（包括碳酸鈣，氫氧化鎂或氫氧化鋁）的不可溶性，不容易吸收入血。該制酸劑可以液體或片劑形式存在。由于片劑是咀嚼性的，因此大部分的藥物是留在牙齒和黏膜而不是胃?？顾釀┛顾釀┳詈玫姆幗Y(jié)果是在飯后1和睡覺(jué)前。抗酸劑應(yīng)避免與奶制品及酸性食物及飲料同服。抗酸劑的劑量必須遵醫(yī)囑經(jīng)常調(diào)整。必須避免病人自行調(diào)整制酸劑。活動(dòng)性胃和十二指腸潰瘍的治療期因人而異，可達(dá)4至8周。藥物管理組胺H2受體拮抗劑使用組胺H2受體拮抗劑，西咪替?。浊柽?/p>

8、胍），雷尼替丁，法莫替丁和尼扎替丁現(xiàn)在是大多數(shù)潰瘍治療方案的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。組胺H2受體拮抗劑應(yīng)在餐中或餐后即刻服用。組胺H2受體拮抗劑可能是口服或IV 。其治療效果大大長(zhǎng)于抗酸劑，一些持久的期限最長(zhǎng)為12小時(shí)，如果每日一次，可于睡前服用。藥物管理粘膜保護(hù)劑硫糖鋁是用于十二指腸潰瘍短期治療，它已被證明保護(hù)胃細(xì)胞和可能保護(hù)十二指腸細(xì)胞。它在低pH值時(shí)是最有效的，應(yīng)在進(jìn)餐前1小時(shí)之前服用。膠體果膠鉍已經(jīng)證明有促進(jìn)潰瘍愈合的能力。它被認(rèn)為是部分有效地抗擊幽門(mén)螺旋桿菌感染。這種藥物是不可吸收的，因此會(huì)導(dǎo)致便血。因其可使牙齒，舌變黑，應(yīng)用吸管直接吸入。它在低pH值時(shí)是最有效的，應(yīng)在進(jìn)餐前半小時(shí)之前服用。藥

9、物管理其他藥物治療米索前列醇是一種合成前列腺素的衍生物。它對(duì)胃黏膜有保護(hù)性抑制胃酸分泌作用。它是唯一在美國(guó)認(rèn)證的用于預(yù)防非甾體抗炎藥和阿司匹林引起的胃潰瘍。H + - K + - ATP酶抑制劑，如奧美拉唑 ，蘭索拉唑，泮托拉唑可抑制胃酸分泌。研究表明在6個(gè)星期的治療之后，十二指腸潰瘍的愈合率為88 至100 。使用這種藥物在于治療活動(dòng)性潰瘍，而不是用于預(yù)防性治療消化性潰瘍。根治幽門(mén)螺桿菌的治療主張用三聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍+克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種手術(shù)治療大約20 的胃潰瘍患者需要手術(shù)治療。各種不同的手術(shù)方法用于治療潰瘍病。部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)幽門(mén)成

10、形術(shù) 手術(shù)治療部分胃切除術(shù)胃十二指腸吻合術(shù)或Billroth I 術(shù)操作：切除遠(yuǎn)端2 / 3的胃并吻合殘胃到十二指腸殘端。胃十二指腸吻合術(shù)或Billroth I I 術(shù)操作：切除遠(yuǎn)端2 / 3的胃并吻合殘胃到空腸 。 手術(shù)治療迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)是切斷的迷走神經(jīng)，要么完全切斷（神經(jīng)干） ，或選擇其支配的胃端。選擇性迷走神經(jīng)切斷包括切斷神經(jīng)在某一處的迷走神經(jīng)，導(dǎo)致只有部分的胃失去神經(jīng)支配。 手術(shù)治療幽門(mén)成形術(shù) 幽門(mén)成形術(shù)包括外科擴(kuò)大幽門(mén)括約肌，便利胃內(nèi)容容易通過(guò)。最常見(jiàn)是在迷走神經(jīng)切斷術(shù)或擴(kuò)大被疤痕組織限制的出口之后。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理主食以面食，軟米飯，米粥等偏堿性食物為宜。選擇營(yíng)養(yǎng)豐富刺激性小

11、的食物，如牛奶，雞蛋，魚(yú)等。適量攝取脫脂牛奶，因其具有中和胃酸作用，宜安排在兩餐之間飲用；但牛奶中鈣質(zhì)可刺激胃酸分泌，不宜多飲。適量攝取脂肪，因其雖能刺激小腸分泌抑促胃液素，抑制胃酸分泌增加。避免食用對(duì)胃粘膜有較強(qiáng)機(jī)械刺激的生，冷，硬食物及粗纖維多的蔬菜，水果，如洋蔥，芹菜，及韭菜等。忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物及濃咖啡，濃茶，醋及辣椒等。忌用生姜，生蒜，生蘿卜等產(chǎn)氣食品。護(hù)理診斷和護(hù)理措施 疼痛 與胃分泌增加，黏膜蛋白質(zhì)和攝入胃刺激物降低有關(guān)疼痛監(jiān)測(cè)（疼痛部位，性質(zhì)，程度，發(fā)作時(shí)間及伴隨癥狀）。遵醫(yī)囑管理抗酸藥物 ，H2受體拮抗劑和膽堿劑。教會(huì)病人非藥物性緩解疼痛方法（如局部熱

12、療，氣功，放松技巧）。指導(dǎo)病人停止吸煙和避免食用辛辣，熱或冷的食物; 咖啡，茶和可樂(lè)飲料及含酒精飲料，以防止越來(lái)越多胃酸產(chǎn)生。護(hù)理診斷和護(hù)理措施惡心和嘔吐 與急性發(fā)作的疾病進(jìn)程和措施不夠舒適有關(guān)嘔吐時(shí)協(xié)助病人取坐起或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，吐畢給予漱口。保持禁食以防止食物刺激消化道黏膜。插胃管保持胃排空，并去除任何刺激胃分泌的因素。監(jiān)測(cè)生命體征，失水征象（軟弱無(wú)力，口渴，皮膚粘膜干燥, 彈性減輕，尿量減少及尿比重增高，可有煩躁，神志不清甚至昏迷）和水電解質(zhì)失衡情況。評(píng)估嘔吐物。補(bǔ)充水分和電解質(zhì)護(hù)理診斷和護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：出血評(píng)估出血的證據(jù)，鮮紅色或黑便，腹痛或不適，休克的癥狀，最近非甾體抗炎藥或阿司匹林的攝入。遵醫(yī)囑維持胃管吸引并確保通暢。如果潰瘍正在活動(dòng)性出血，觀察分泌物的數(shù)量和顏色，以評(píng)估出血的程度。維持靜脈注射，為輸血和輸液提供準(zhǔn)備。如果是紅細(xì)胞輸血，觀察輸血反應(yīng)，以便可以立即采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。遵醫(yī)囑給藥。每15至30分鐘檢