節(jié)能審查意見落實(shí)情況自查報(bào)告樣本

1、附件1項(xiàng)目名稱節(jié)能審查意見落實(shí)情況自查報(bào)告（樣本）建設(shè)單位：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人：（簽字）建設(shè)單位聯(lián)系方式：年 月日承諾書我單位承諾對(duì)所提供的 XXX項(xiàng)目節(jié)能審查意見落實(shí)情況自查 報(bào)告中所有內(nèi)容與本項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)情況相符，若有不符或隱瞞， 我單位承擔(dān)全部法律責(zé)任。特此承諾！項(xiàng)目建設(shè)單位（蓋章）日期:自查報(bào)告提綱（參考）一、項(xiàng)目建設(shè)單位概況項(xiàng)目建設(shè)單位名稱、法定代表人、項(xiàng)目聯(lián)系人及聯(lián)系方式。項(xiàng)目建設(shè)單位總體情況介紹。二、項(xiàng)目概況項(xiàng)目名稱，建設(shè)地點(diǎn)，項(xiàng)目性質(zhì)，建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容。項(xiàng)目開工、竣工等工程進(jìn)展情況；現(xiàn)階段生產(chǎn)負(fù)荷或產(chǎn)能產(chǎn)量 情況；項(xiàng)目年綜合能源消費(fèi)量等。三、項(xiàng)目建設(shè)方案以節(jié)能報(bào)告及節(jié)能審查意見確定的

2、總平面布置、工藝技術(shù)和建 設(shè)方案（包括主裝置、輔助和附屬設(shè)施）為依據(jù)，對(duì)照項(xiàng)目設(shè)計(jì)、 施工和竣工技術(shù)等資料，明確落實(shí)情況。項(xiàng)目建設(shè)方案對(duì)比表名稱節(jié)能審查方案實(shí)施情況落實(shí)情況四、主要耗能設(shè)備及其能效水平以節(jié)能審查階段確定的設(shè)備型式、效率、能效等級(jí)等為依據(jù)， 要對(duì)照實(shí)際采用耗能設(shè)備的技術(shù)協(xié)議、 供貨合同、設(shè)備銘牌等資料, 明確耗能設(shè)備實(shí)際能效水平。主要耗能設(shè)備能效水平對(duì)比表工藝/ 用能 系統(tǒng)設(shè)備 名稱安裝 地點(diǎn)節(jié)能審查要求實(shí)施情況落實(shí)情 況型式/型號(hào)能效值/能效等 級(jí)型式/型號(hào)能效值/能效等 級(jí)五、節(jié)能措施以節(jié)能審查階段提出的節(jié)能措施和建議為依據(jù)，對(duì)照項(xiàng)目設(shè) 計(jì)、施工和竣工技術(shù)資料，明確各項(xiàng)節(jié)能措

3、施落實(shí)情況。節(jié)能措施落實(shí)情況對(duì)比表內(nèi)容序號(hào)節(jié)能審查確定節(jié)能措施項(xiàng)目實(shí)際實(shí)施方案落實(shí)情況節(jié)能技 術(shù)措施123節(jié)能管 理措施123六、計(jì)量器具配備以用能單位能源計(jì)1 行業(yè)相關(guān)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，器具配備和管理通則（GB 17167）和對(duì)照項(xiàng)目能源計(jì)量器具的配備情況，分析判斷項(xiàng)目的落實(shí)情況。計(jì)量器具配備落實(shí)情況對(duì)比表能源種類節(jié)能審查/標(biāo)準(zhǔn)要求配備率實(shí)際配備率驗(yàn)收結(jié)果用能單位主要次級(jí)用 能單位主要用能 設(shè)備用能單位主要次級(jí)用 能單位主要用能 設(shè)備電力卜態(tài)能源煤炭質(zhì)能源原油三能源天然氣k能工質(zhì)水七、項(xiàng)目能效水平以節(jié)能審查意見確定的項(xiàng)目總體能效、主要工序（裝置）能效為依據(jù)，對(duì)照項(xiàng)目性能試驗(yàn)或額定工況運(yùn)行數(shù)據(jù)和國家/行業(yè)能效標(biāo)準(zhǔn)，明確項(xiàng)目能效落實(shí)情況。項(xiàng)目能效指標(biāo)對(duì)比表能效指標(biāo)單位審查意見批復(fù)值性能試驗(yàn)值/運(yùn)行值標(biāo)準(zhǔn)先進(jìn)值（引用標(biāo)準(zhǔn)）八、項(xiàng)目年綜合能源消費(fèi)量根據(jù)節(jié)能審查階段確定項(xiàng)目綜合能源消費(fèi)量和項(xiàng)目實(shí)際年綜合能源消費(fèi)量填寫（建成未滿一年或未達(dá)產(chǎn)可根據(jù)能效指標(biāo)和產(chǎn)能折算至一年達(dá)產(chǎn)狀態(tài)）項(xiàng)目年綜合能源消費(fèi)量名稱能源消 費(fèi)種類單