醫(yī)院KPI指標設計基準

1、新制醫(yī)院評鑑基準暨評分說明第一章 醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能評鑑基準評分說明參考法規(guī)1.1確立醫(yī)院宗旨、目標及策略方針與向院內、外公告周知確立醫(yī)院宗旨、目標及策略方針與向院內、外公告周知重點 宗旨係指該醫(yī)院創(chuàng)設的主旨與核心價值、存在理由以及追求的理念，以能賦予醫(yī)院工作人員精神上之支柱、認同方向並形塑醫(yī)院文化者為宜，藉以提供適當?shù)尼t(yī)療服務。目標是具體闡述醫(yī)院發(fā)展過程中所欲達到的程度，以落實醫(yī)院宗旨，依時間可劃分為長程目標、中程目標與短程目標年度目標。策略方針則是達成前述目標具體方法之指導原則，而真正落實策略方針之具體作為是醫(yī)院之政策、營運計畫等等。確認醫(yī)院如何將宗旨、目標及策略方針，公告予醫(yī)院工作人

2、員、病人及社區(qū)民眾周知。1醫(yī)院應明訂宗旨、目標及策略方針C： 1.宗旨、目標及策略方針均已明訂，並適當公布。2.於策略方針中，應說明醫(yī)院在醫(yī)療體系中的使命，並確實執(zhí)行。B：符合C項，且於策略方針內說明尊重病人權利及尊嚴之重要性，並將病人權利及義務事項公告在院內適當處所。A：符合B項，且1.宗旨及策略方針為階段性整體發(fā)展計畫、工作計畫、部門目標、預算等一連串計畫性經(jīng)營管理之骨幹。因此，宗旨、策略方針、中、長程計畫之間應有整合性與連續(xù)性。2.達成上述各項，執(zhí)行狀況良好並定期檢討。2醫(yī)院宗旨、目標及策略方針能有效地傳達給院內員工、社區(qū)以及病人C：具有多元傳達管道公布予院內各部門周知、於工作人員名牌反

3、面印刷、刊載於院刊、公布於醫(yī)院資訊系統(tǒng)上等各種方法，能確認致力周知的狀況。並透過醫(yī)院宣傳單、網(wǎng)頁、院刊等方式對外報導(如僅在電腦首頁揭載，其閱覽可近性較缺乏)，以傳達醫(yī)院宗旨、目標及策略方針予病人、外部民眾、團體或政府機關瞭解。B：符合C項，且員工均能知道醫(yī)院的宗旨、目標及策略方針。A：符合B項，且員工、病人及民眾均能知道醫(yī)院的宗旨、目標及策略方針。1.2醫(yī)院的整體性發(fā)展計畫明確瞭解在服務區(qū)域所扮演之角色與功能3建置持續(xù)評估服務區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求的機制，定期蒐集分析服務區(qū)域醫(yī)療、福利等客觀資料，掌握服務區(qū)域民眾的需求C：為進行定期性之醫(yī)院服務區(qū)域醫(yī)療、福利等相關資料之蒐集分析作業(yè)，符合以下要

4、求之一者：1.明確指定專人或部門負責上述資料之蒐集分析作業(yè)，並定期評估服務區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求、可利用之資源及草擬運用策略，且有明確評估機制及報告。2.定期且有目的地蒐集服務區(qū)域之醫(yī)療、福利相關紀錄資料例如：醫(yī)療區(qū)內人口分布，醫(yī)院、診所等相關設施分布，急診病人的輸送狀況，疾病別病人分佈、高齡化的百分率等。B：符合C項兩項要求，能依據(jù)服務區(qū)域需求，研擬策略與計畫者。A：符合B項，且執(zhí)行成效良好者。4明訂醫(yī)院在服務區(qū)域的角色及功能C：依據(jù)服務區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求與期待，明確陳述該院的角色及功能。B：符合C項，且1.適當利用收集之資料進行分析，並依據(jù)分析結果訂定醫(yī)院角色及功能。2.分析過程中有各部門

5、人員參與，且有紀錄可查。3.所訂定角色與功能應符合分析結果。A：符合B項，且醫(yī)院在服務區(qū)域醫(yī)療上應實現(xiàn)的角色及功能可在宣傳雜誌院刊上或電腦首頁或醫(yī)院年報上閱悉，並應在組織內外說明該醫(yī)院之角色及功能。依據(jù)醫(yī)院宗旨訂定醫(yī)院經(jīng)營計畫5依醫(yī)院宗旨訂定階段性整體發(fā)展計畫C：已訂定階段性整體發(fā)展計畫，且依據(jù)醫(yī)院宗旨訂定。B：符合C項，且能呈現(xiàn)單一年度之工作計畫。A：符合B項，且具有詳細完整的編訂辦法及過程。註階段性整體發(fā)展計畫係指3年以上的計畫，並應有分年目標。6藉由組織規(guī)劃擬訂階段性整體發(fā)展計畫C：1.應由醫(yī)院院長或高階主管主持階段性整體發(fā)展計畫之規(guī)劃，並指定專責人員或單位負責各部門計畫之研擬。2.整合

6、院內相關單位及專家之意見，再經(jīng)院務會議、董事會核定階段性整體目標發(fā)展計畫，並應有紀錄可查。3.計畫內容應符合醫(yī)院宗旨、功能、服務區(qū)域民眾之需求與期待。B：符合C項，且已傳達週知，全體員工均知悉醫(yī)院應實現(xiàn)的宗旨及功能、所在服務區(qū)域的期望是什麼，及能以何種專業(yè)領域貢獻於該服務區(qū)域，並可明確說明。A：符合B項，且各單位工作目標皆能與階段性整體發(fā)展計畫結合並落實執(zhí)行。1.3院長、副院長及部門主管之領導能力院長、副院長及部門主管在擬訂醫(yī)院經(jīng)營策略方針及階段性整體發(fā)展計畫時，發(fā)揮領導能力重點1.醫(yī)院為提升醫(yī)療品質，適應新時代環(huán)境，醫(yī)院院長及主管之領導能力極為重要。醫(yī)院於訂定或修訂宗旨、目標、策略方針及計畫

7、時，董事會代表、院長、副院長及部門主管等，如能發(fā)揮適切之領導功能，則更有助於醫(yī)院之發(fā)展與永續(xù)經(jīng)營。2.本中項主要藉由訪談及資料查閱方式來瞭解。7院長、副院長及部門主管於擬定醫(yī)院宗旨及策略方針時，適度發(fā)揮領導能力，並對醫(yī)學倫理與健康促進之領域有充分體認及知識C：醫(yī)院院長及主管基於醫(yī)院宗旨、醫(yī)學倫理、健康促進及階段性整體發(fā)展計畫，有主動參與每年工作計畫之制訂。B或A：符合C項，且醫(yī)院院長於推動醫(yī)學倫理及健康促進方面，有具體作為與成果。8各部門主管在設定部門目標及擬訂計畫時，主動參與並發(fā)揮領導能力。C： 1.具有設定目標及擬定計畫之形成機制及提報計畫之作業(yè)程序。2.部門主管確實參與目標及計畫之擬定。

8、B或A：符合C項，且1.部門主管具整合部門內意見及建議之能力，設定各部門目標、計畫。2.部門主管確實參與並發(fā)揮領導能力。3.各部門設定之目標，能逐步落實。院長、副院長及部門主管在醫(yī)院經(jīng)營、提升醫(yī)療品質及業(yè)務效率等方面，能發(fā)揮領導能力並有效加以解決重點本基準在評估醫(yī)院院長及主管在經(jīng)營管理、提升醫(yī)療品質及提高業(yè)務效率等方面之領導能力。91.3.2.1院長、副院長及部門主管在擬訂問題的解決對策時，能發(fā)揮領導能力C：對於醫(yī)院經(jīng)營管理問題，院長、副院長及部門主管在擬訂問題解決對策之過程中，均有參與。B或A：符合C項，且1.能充分授權與尊重相關部門同仁之角色、任務及其意見。2.能展現(xiàn)其領導能力，有鼓勵部屬

9、提出有效對策建議之具體作為。101.3.2.2院長、副院長及部門主管在決定對策以及執(zhí)行時，能發(fā)揮領導能力C：院長、副院長及部門主管視問題性質決定相關對策，並對問題之改進能設定具體目標及達成日期，有計劃地執(zhí)行。B或A：符合C項，且於計畫執(zhí)行過程中，建立有追蹤考核機制，充分展現(xiàn)其領導力，並有具體成效。111.3.2.3院長、副院長及部門主管應致力於提升醫(yī)療品質，發(fā)揮領導能力促進品質活動之進行C：院長、副院長及部門主管能致力於提升醫(yī)療品質活動之進行。B：符合C項，且由具體執(zhí)行計畫及組織體制之建置上的主導性展現(xiàn)其領導力，並有成效。A：符合B項，且藉由查閱醫(yī)品會相關紀錄，或由改善業(yè)務執(zhí)行實績及預防醫(yī)療事

10、故的執(zhí)行狀況，具體呈現(xiàn)確有實施以病人為中心之照護。121.3.2.4院長、副院長及部門主管在提高醫(yī)院業(yè)務效率及經(jīng)營改善方面，積極發(fā)揮領導能力C：院長、副院長及部門主管能共同針對醫(yī)院經(jīng)營之穩(wěn)定、提高業(yè)務效率參與評量，並能發(fā)掘問題。B：符合C項，且能將經(jīng)營現(xiàn)狀及問題與相關部門溝通，並設定改善目標與措施，要求落實執(zhí)行。A：符合B項，且建置有效的追蹤考核體系以利達成目標。查核相關作業(yè)內容時能具體呈現(xiàn)成果。131.3.2.5院長、副院長及部門主管對醫(yī)療品質及經(jīng)營改善之執(zhí)行成效能加以評估及改善C：院長、副院長及部門主管能發(fā)揮領導力，對於經(jīng)營管理及醫(yī)療品質成效進行評估及改善。B或A：符合C項，且1.建立機制

11、促進院內同仁對經(jīng)營管理與醫(yī)療品質之改善共識。2.營造院內提升經(jīng)營管理與醫(yī)療品質改善之組織文化，如持續(xù)性流程改善、組織調整、獎懲制度等，有具體執(zhí)行績效。1.4醫(yī)院之經(jīng)營管理醫(yī)院係依組織章程規(guī)定經(jīng)營管理重點為評估醫(yī)院是否提供優(yōu)質的團隊醫(yī)療，應評估以下各點：妥善建置團隊醫(yī)療所需的組織架構及訂定經(jīng)營管理規(guī)章，並適時修正。依規(guī)章確實執(zhí)行醫(yī)院之策略方針及培養(yǎng)員工之認同感。醫(yī)院內部門間之連繫溝通密切。明訂醫(yī)院各部門的責任分配、各委員會的任務、功能及權責範圍，並確實傳達院內各部門及相關人員。14訂定明確之組織架構圖，清楚表示組織之架構，以及指揮系統(tǒng)C：訂有醫(yī)院組織架構圖，清楚表示醫(yī)院之組織架構。B：符合C項，

12、且清楚公告周知及傳達院內同仁。A：符合B項，且依組織架構確實運作，並能依任務改變適時修正。15制訂醫(yī)院組織章程、辦事細則工作手冊、內部管理規(guī)章、分層負責明細、議事作業(yè)規(guī)定，各部門並據(jù)以訂定作業(yè)規(guī)範或程序C：1.已制訂組織章程、辦事細則工作手冊、內部管理規(guī)章、分層負責明細及議事作業(yè)規(guī)定，並適時修正且與現(xiàn)況相符。2.各部門作業(yè)規(guī)範及程序齊備。B：符合C項，且各類規(guī)範編印成冊或上網(wǎng)提供各部門員工閱覽。A：符合B項，且落實執(zhí)行，成效良好。16設立經(jīng)營管理會議，並定期開會備有會議紀錄C：已有經(jīng)營管理會議運作，且定期開會，並有會議紀錄可查。B：符合C項，且針對經(jīng)營策略等議題能有充分討論之例證。A：符合B項

13、，且可明顯看出經(jīng)營策略議題討論後的執(zhí)行成果，並有追蹤之機制。註有關設立經(jīng)營管理會議，並不代表醫(yī)院必須依此名稱舉行會議。醫(yī)院可將現(xiàn)行及以往院務、主管會議、決策等經(jīng)營相關會議資料真實彙整呈現(xiàn)，俾利評量。17部門內及部門間有適當?shù)馁Y訊傳達及協(xié)調溝通C：1.部門間應定期召開跨部門會議，並備有紀錄可查可併同院務會議、主管會議、工作會報等召開。2.會議重要決定應能有效地傳達給全體工作同仁。B：符合C項，且有明確的議題及持續(xù)改善。A：符合B項，且溝通成效良好，促進團隊運作。經(jīng)營管理係依年度計畫進行重點評估是否建立提供團隊醫(yī)療的管理機制。明訂醫(yī)院經(jīng)營方針並據(jù)以擬定工作計畫與年度預算。需評估其機制：1.建立決策

14、形成之機制，以處理重要事項之議決，及領導管理與經(jīng)營運作之建議，應備有醫(yī)院決策形成機制或制定流程之書面資料，並舉實例說明之。2.根據(jù)醫(yī)院的宗旨及策略方針設定階段性整體發(fā)展計畫及將來展望，再據(jù)以策定年度計畫。 3.訂定年度計畫及預算編訂審查時，應有相關部門參與之機制，聽取其意見並予以整理?？梢罁?jù)上年度業(yè)務及經(jīng)營業(yè)務編列預算表，且工作計畫及年度預算應符合經(jīng)營方針。4.應有追蹤預算執(zhí)行狀況之機制，應明確訂定變更預算關程序。5.醫(yī)院各部門應依年度計畫內容執(zhí)行工作與辦理活動。 6.醫(yī)院應建立支援各部門達成目標之資源人力、物資、資金、資訊分配機制，定期分析年度計畫進度，適時檢討與調整。18訂定年度工作計畫並

15、編列年度預算C：依據(jù)年度計畫編製年度預算。B或A：符合C項，且1.預算編列詳實與年度計畫相配合。2.能預估各部門之收支金額。3.預算內容應能呈現(xiàn)各項工作項目、工作內容及費用之估算方式。註1.年度計畫書係給予醫(yī)院一個經(jīng)營方向，可依醫(yī)院需要彈性設計格式及內容，經(jīng)院務會議或董事會核定後作為組織經(jīng)營管理之依據(jù)，並公告予工作人員周知。或依照上述方式製訂對組織經(jīng)營管理具有影響力之計畫書。2.醫(yī)院須在妥善的預算管理之下經(jīng)營，配合醫(yī)院的經(jīng)營計畫，編定適當?shù)念A算，院內需有編製預算制度，並將各部門的經(jīng)費需求反應於預算書。19各部門應參與醫(yī)院年度工作計畫之訂定並執(zhí)行之C：年度計畫之擬訂應聽取院內各部門之意見，明確指

16、定整合計畫的單位或負責人之分工。B：符合C項，且明確規(guī)定實施進度，有定期追蹤考核機制，並備有紀錄。A：符合B項，且計畫內容應搭配適當人力與經(jīng)費，有具體績效者。20可依醫(yī)院總體年度工作計畫訂定各部門的年度目標及工作計畫，並定期評估與檢討執(zhí)行情形與成效C：依據(jù)醫(yī)院的綜合性年度計畫，訂定各部門之年度目標及工作計畫，並定期評估與檢討工作計畫、年度目標之執(zhí)行情形與成效，備有年度計畫等相關會議紀錄可查者。B或A：各項計畫均確實執(zhí)行，訂有績效評估機制，有具體成效者。註急性病床499床含以下之醫(yī)院本項為可選項目。1.5遵守相關法規(guī)1.5.1醫(yī)院應遵守相關法規(guī)211.5.1.1醫(yī)院設立所需之各項設施及人員配置應

17、符合醫(yī)療機構設置標準C：衛(wèi)生局查證結果，確實依醫(yī)療機構設置標準設立所需各項設施及人員配置資料正確。B或A：符合C項，且資料正確齊備，且能超過標準之上。醫(yī)療機構設置標準及其附表一221.5.1.2遵守及配合衛(wèi)生主管機關之相關法令C：可詢問衛(wèi)生局稽核人員該院之配合情形1.符合及配合醫(yī)療法、全民健康保險法、癌癥防治法相關規(guī)定。2.配合衛(wèi)生主管機關之要求，實施疫情陳報。3.支援衛(wèi)生主管機關有關公共衛(wèi)生事項之執(zhí)行。4.遵守安寧緩和醫(yī)療條例，照顧末期病人。B或A：達成以上項目者可依其達成程度評量為B或A。醫(yī)療法【感管法規(guī)】傳染病防治法傳染病隔離治療醫(yī)院指定辦法傳染病流行疫情監(jiān)視及預警系統(tǒng)實施辦法【安寧療護

18、】安寧緩和醫(yī)療條例安寧緩和醫(yī)療條例施行細則【癌癥防治】癌癥防治法醫(yī)療機構提報癌癥防治資料作業(yè)辦法231.5.1.3遵守及配合政府其他法令C：1.配合勞工平安、兩性工作平等、建築消防、環(huán)境保護、身心障礙者保護、家庭暴力、落實兒童保護及性侵害事件責任通報工作方面之規(guī)定。2.依據(jù)全民防衛(wèi)動員準備法完成衛(wèi)生動員準備。B：符合C項，且對於上述各種法令、規(guī)則、條例均能顧及病人及工作人員的平安，且有檢討改善紀錄。A：符合B項，且消防檢查時，需改進之事項有檢討改善紀錄。確依勞動基準法之相關規(guī)定辦理，其活動狀況有會議紀錄等文書留存佐證，包括廢水、廢棄物處理、輻射性污染物管理在內，且具體呈現(xiàn)改善成果?！緞趧臃ㄒ?guī)】

19、勞動基準法勞工平安衛(wèi)生法及其施行細則勞工平安衛(wèi)生教育訓練規(guī)則勞工健康保護規(guī)則【母嬰親善】勞動基準法兩性工作平等法【建築、設備、環(huán)保法規(guī)】建築法、消防法醫(yī)療廢棄物共同去除處理機構管理辦法醫(yī)療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法原子能法、游離輻射防護法全民防衛(wèi)動員準備法【家庭暴力防治】家庭暴力防治法家庭暴力加害人處遇計畫規(guī)範醫(yī)療機構配合辦理家庭暴力加害人處遇計畫規(guī)範作業(yè)規(guī)定【性侵害防治】性侵害犯罪防治法性侵害事件醫(yī)療作業(yè)處理準則【相關重要法規(guī)】身心障礙者保護法家庭暴力防治法性侵害防治法241.5.1.4配合國家衛(wèi)生政策及其他相關政策之情形C： 1.配合基層醫(yī)療保健、衛(wèi)教宣導、醫(yī)藥分

20、業(yè)、醫(yī)療網(wǎng)計畫、善盡社會責任等要求。2.達成落實癌癥醫(yī)療品質管理各項要求。B：符合C項，且推動營造雙語環(huán)境、積極推動母嬰親善等工作。A：符合B項，且達成落實母嬰親善的品質管理相關要求。醫(yī)療法及其施行細則【衛(wèi)生政策】各期醫(yī)療網(wǎng)計畫【母嬰親善】勞動基準法兩性工作平等法1.6結合社區(qū)健康相關資源，推動社區(qū)健康照護工作1.6.1與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位及相關團體維持適當合作關係重點醫(yī)院在社區(qū)上應達成的任務、功能及責任因醫(yī)院性質、類別、規(guī)模及社區(qū)狀況之差異而各有其不同。應加強與社區(qū)上的其他醫(yī)療機構或長期照護醫(yī)療機構、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)保健中心衛(wèi)生局、所、社會福利機構等間之合作，並發(fā)揮醫(yī)院的醫(yī)療功能，提供社區(qū)民眾優(yōu)質可靠的

21、醫(yī)療。要將社區(qū)的各種資料定義社區(qū)範圍、社區(qū)人口、醫(yī)療需求、民眾需求等調查與自己醫(yī)院的病人統(tǒng)計作比較，以定位自己醫(yī)院的角色、任務。醫(yī)療法【衛(wèi)生政策】全民健康保險家庭醫(yī)師整合性照護制度試辦計畫251.6.1.1與衛(wèi)生局所及診所資訊的聯(lián)繫及整合適當C：與衛(wèi)生局所及診所有聯(lián)繫與整合，並定期整理活動情形，檢討、評估其狀況，並備有紀錄可查。B或A：符合C項，且醫(yī)院高階主管有定期主持檢討改善會議，並有紀錄可查。261.6.1.2接受社區(qū)相關照護及社福單位轉介，並提供照護C：符合以下之一者：1.負責社區(qū)合作事務之人員應積極參加社區(qū)中醫(yī)療機構的相關會議，並提供自己醫(yī)院的診療功能相關資訊，接受社區(qū)照護及社福單位轉

22、介，並提供完善照護。2.已建立社區(qū)照護及社福轉介單一窗口，詳實記錄轉介次數(shù)、處理情形，並持續(xù)追蹤，備有紀錄可查。B：符合C項二項標準。A：符合B項，且執(zhí)行成效良好。27可1.6.1.3成立共同照護門診或推動共同照護工作，提供病人連續(xù)性照顧C：醫(yī)院提供適當場所，成立共同照護門診，且實際邀請基層醫(yī)師參與。或針對社區(qū)病人有共同照護之機制，且有具體推動之工作紀錄。B：符合C項，且持續(xù)追蹤病人照護情況，有紀錄可查。A：符合B項，且應定期追蹤、檢討共同照護門診執(zhí)行成效，並有紀錄備查。醫(yī)療法1.6.2轉診、轉檢或轉介之適當性重點1.基於社區(qū)醫(yī)療的觀點，病人所需的醫(yī)療，儘可能在該社區(qū)完成。因此，非僅接受由其他

23、機構轉介的病人，亦應依醫(yī)院的角色、任務及功能將病人轉介至其他適當機構。2.應有轉介至較高層級醫(yī)院、?？漆t(yī)院、專業(yè)照護機構或長期照護機構的事例，每一事例，均需依照病人癥狀檢討轉介至合適機構，且其資訊必須在院內交流。3.應具備相關之工作人員醫(yī)師、護理師、社工人員、復健人員等共同檢討，介紹至適當?shù)臋C構之制度。【衛(wèi)生政策】全民健康保險家庭醫(yī)師整合性照護制度試辦計畫第五期醫(yī)療網(wǎng)計畫-全人健康照護計畫281.6.2.1依病人的健康問題及需求，轉診、轉檢或轉介至合適的其他醫(yī)療機構或長期照護機構C：符合以下之一者：1.備有轉介至合適的醫(yī)療或長期照護機構的指導手冊內容可包含轉介說明書或介紹單。2.訂有轉檢作業(yè)流

24、程，並有說明書或說明單張。B：符合C項二項標準，並能針對轉診、轉檢、轉介及返院之病人進行統(tǒng)計分析，評估其實際成效。A：符合B項，且所呈現(xiàn)之資料及追蹤紀錄完整確實，績效良好。醫(yī)療法醫(yī)療院所辦理轉診作業(yè)須知緊急醫(yī)療救護法29應有專人或專責單位推動雙向轉診、轉介或轉檢工作，並提供快速便利之回覆機制C： 1.應有部門或人員負責。2.具有雙向轉診、轉介或轉檢相關規(guī)範。B：符合C項，且有完整運作功能，可提供回覆機制。A：符合B項，且醫(yī)院內相關人員亦了解雙向轉診、轉介及轉檢之流程及程序，且定期評核效能，加以改善且績效卓著。醫(yī)療法施行細則30配合病人病情需要應有適宜的出院計畫C：有出院計畫，並有專人或專責單位

25、負責院內出院計畫之流程、病人出院計畫工作，且有個案紀錄可供查核。B：符合C項，且有追蹤管理，並有書面資料佐證。A：符合B項，且出院病人評估過程嚴謹，且計畫執(zhí)行成效良好。1.7以社區(qū)為導向的健康照護活動1.7.1積極推動社區(qū)健康促進活動及參與社區(qū)健康營造工作重點就社會使命而言，醫(yī)院須積極與社區(qū)保持密切的關係。在本項下將評估其與社區(qū)發(fā)展結合及與社區(qū)保持關係的活動狀況，如在社區(qū)辦理增進健康的活動、接受志工、健康教育的推展及社區(qū)的健康營造等活動。醫(yī)院本身是否與社區(qū)保持良好關係及醫(yī)院與民眾互益的作為，為評估重點。31有專責人員或負責的部門，結合社區(qū)基層醫(yī)師辦理社區(qū)健康活動，指導社區(qū)民眾正確的健康觀念及知

26、識，提供健康諮詢與衛(wèi)生教育及積極參與社區(qū)健康營造C： 1.應有部門或人員負責。2.舉辦以社區(qū)民眾為對象的演講、健康教室、研討會、電話諮商、定期安排社區(qū)民眾參訪醫(yī)院等。B：符合C項，且訂有社區(qū)健康營造年度工作計畫以及明確之目標。A：符合B項，且專責單位或人員負責社區(qū)工作計畫的推展、評估，施行宣導活動並定期檢討改進內容，並有具體工作紀錄，定期提報院內高層。【衛(wèi)生政策】全民健康保險家庭醫(yī)師整合性照護制度試辦計畫321.7.1.2參加社區(qū)健康促進活動或社區(qū)健康營造工作的人員，應接受相關教育課程與實務訓練C：醫(yī)院執(zhí)行社區(qū)健康促進活動或社區(qū)健康營造工作的人員，應接受相關教育課程或研討會等實務訓練B：符合C

27、項，且建立參與社區(qū)健康促進或健康營造課程或研討會等實務訓練之完整紀錄，含人數(shù)、時數(shù)、內容。A：符合B項，且主動規(guī)劃舉辦相關社區(qū)健康營造課程或教育訓練，並有相關企劃案及執(zhí)行成果備查。33可1.7.1.3應有社工人員提供病人輔導、諮商及社區(qū)聯(lián)繫工作，並協(xié)助解決其困難或家暴等問題C：有專人或專責單位負責提供病人輔導、諮商及社區(qū)聯(lián)繫工作，並協(xié)助解決其困難或家暴等問題，並建立相關業(yè)務處理規(guī)範及具有相關工作紀錄。B：符合C項，且可完善整合院內、外資源提供服務。A：符合B項，且依各項參考資料如服務量、民眾滿意等作為改善服務的參考，定期追蹤及檢討，改善服務品質。註急性病床99床含以下之醫(yī)院本項為可選項目。34

28、可醫(yī)院有志工之設置，並有明確之管理辦法及教育訓練C：有設置志工，且已訂定明確的志工管理辦法及相關教育訓練計畫與課程。B：符合C項，且落實執(zhí)行，並有具體紀錄。A：符合B項，且持續(xù)定期的評估及追蹤服務品質，並作為改善參考?！局绢姺铡恐绢姺辗捌涫┬屑殑t衛(wèi)生保健志願服務獎勵辦法351.7.1.5有發(fā)行社區(qū)健康通訊提供民眾衛(wèi)教與宣導醫(yī)院的業(yè)務內容及經(jīng)營資訊，並能配合政府政令宣導C：提供衛(wèi)教宣導及社區(qū)活動相關內容、診療科別、病床資訊、醫(yī)院規(guī)模、相關醫(yī)療法規(guī)、掛號費、膳食費及病房費收費標準等資料。B或A：符合C項，且內容詳盡，並能提供有關捐贈收入、補助收入、社會福利支出、資產(chǎn)負債表及損益表等資訊者。新

29、制醫(yī)院評鑑基準暨評分說明第二章 合理的醫(yī)院經(jīng)營管理評鑑基準評分說明參考法規(guī)2.1財務管理及會計制度健全的會計制度，財務結構合理重點為確實掌握醫(yī)院的經(jīng)營及財務狀況，改進經(jīng)營成效，醫(yī)院之會計業(yè)務需有妥善之管理機制，並依照醫(yī)院規(guī)模配置專人或專責單位，根據(jù)明確的會計管理作業(yè)原則加以管理。1會計組織及制度健全C：依醫(yī)院規(guī)模，設置會計業(yè)務單位或專任負責人。會計人員應熟悉會計原則，據(jù)以執(zhí)行會計業(yè)務。B或A：符合C項，且1.會計制度完善，應有會計報告格式、會計科目、簿籍、憑證、會計事務處理程序、內控機制、外部查核機制等。2.定期編製各種相關財務報表如損益表、資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表.等。2可確實執(zhí)行會計審查制度

30、，有效內控及外部查核C：執(zhí)行內控機制，並依內控結果修正相關機制與作業(yè)。B：符合C項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證公立醫(yī)院經(jīng)審計單位審查，至少一年一次並有紀錄可查。A：符合B項，且醫(yī)院依照簽證紀錄或審查結果修正會計作業(yè)或內容。註急性病床99床含以下之醫(yī)院，本項為可選項目。3可適當?shù)谋惧X會計制度C：應有本錢會計制度，確實掌握部門別科別、單位別收入及費用，並有相關報表。B：符合C項，且進行本錢分析，編製營運收支表及財務指標分析。A：符合B項，且具有本錢會計制度之相關統(tǒng)計、分析、檢討或修正之機制並有紀錄可查。註急性病床99床含床以下之醫(yī)院本項為可選項目。2.2確保醫(yī)院之經(jīng)營效率重點為能持續(xù)

31、提供適切的醫(yī)療，醫(yī)院經(jīng)營必須穩(wěn)定，應將經(jīng)營狀況以科學方法持續(xù)掌控、分析且正確認清現(xiàn)況，並與其他醫(yī)院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標。妥善運用醫(yī)院管理指標42.2.1.1應訂定醫(yī)療業(yè)務管理指標，定期分析、檢討、改進醫(yī)院經(jīng)營管理狀況C：對病人指標的分析檢討，如：門診人次、初診人次變化、急診人次、佔床率、出院人日、他院轉入病人數(shù)、門診手術人次、住院手術人次、疾病與手術排名變化、死亡率等。B：符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指標之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結果應用於制度修正，並有具體成效者。52.2.1.2應訂

32、定醫(yī)院內部作業(yè)流程指標，定期分析、檢討、改進醫(yī)院經(jīng)營管理狀況C：對流程指標的分析檢討，如：平均住院日、手術取消率、檢查取消率未完成率、等候住院時間、等候檢查時間、感染率、意外事件發(fā)生率等。B：符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指標之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結果應用於制度修正，並有具體成效者。2.2.2妥善規(guī)劃且執(zhí)行醫(yī)療事務相關業(yè)務重點受理掛號及住出院等醫(yī)療事務業(yè)務之人力配置適當，明確指定各項工作人員及負責人，並訂有作業(yè)規(guī)範且確實執(zhí)行，以提供病人可近又方便之醫(yī)療服務。62.2.2.1訂有合宜之掛號批價及收費作業(yè)流程並定期檢討

33、C：1.具備方便病人就醫(yī)之設施及作業(yè)流程，如：掛號、就診、批價、住出院手續(xù)等，並定期檢討。2.醫(yī)院掛號及繳費在離峰、尖峰時段設置彈性櫃檯因應。3.病歷之調出及遞送的流程合理。B或A：符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計畫，並落實執(zhí)行，成效良好。72.2.2.2具有專人或單位依相關制度辦理病人入出院作業(yè)C：1.設有辦理住院及出院之專責部門或人員，且有病人清楚易懂之入出院手續(xù)規(guī)定。2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出院之方便性，且有紀錄。3.向病人收取之費用，如：掛號費、病房差額負擔、膳食費等自費服務項目，有適當說明或公告周知。B或A：符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計畫，並

34、落實執(zhí)行，成效良好。2.2.3具備適當之病床管理機制重點病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫(yī)院經(jīng)營穩(wěn)定的觀點而言，亦為重要的指標，無論是急性或長期療養(yǎng)，應依各醫(yī)院特性有效的運用病床。82.2.3.1確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊C： 1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。2.訂定明確之科別間病床支援制度，並確實執(zhí)行。B或A：符合C項，且醫(yī)院訂有病床利用規(guī)則以降低病人候床時間，並定期檢討，且落實執(zhí)行。92.2.3.2有效率地運用病床，並保持適當之佔床率C： 1.醫(yī)院整體的佔床率應保持在適當?shù)谋嚷省?.定期檢討各科別床數(shù)利用率，並據(jù)以作為病床調整之參考。B或A：符合C項，且應定期檢討佔

35、床率之適當性，訂有改善措施，並確實執(zhí)行且成效良好。2.3病歷管理2.3.1設有完備之病歷管理部門重點病歷之妥善管理，對醫(yī)院提供的醫(yī)療品質有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當。醫(yī)療機構設置標準附表一102.3.1.1設立病歷管理部門或有專人負責，人力配置適當C：1.設有病歷管理部門或有專人負責。2.人力配置符合醫(yī)院規(guī)模及業(yè)務量，並考量床數(shù)及業(yè)務量做調整。3.設有病歷管理委員會，並由資深醫(yī)師擔任主委且委員會會議紀錄詳實。B或A：符合C項，且人力充足，專業(yè)能力與作業(yè)功能良好。醫(yī)療機構設置標準附表一112.3.1.2病歷管理與疾病分類等人員均經(jīng)專業(yè)訓練或資格甄審考試及格，並接受繼

36、續(xù)教育C：病歷管理人員應有病歷管理、疾病分類等專業(yè)訓練。 B或A：符合C項，且1.所有人員均能經(jīng)常性接受繼續(xù)教育。2.通過相關資格甄審考試。2.3.2病歷應妥善管理重點對病歷的妥善管理應以以下觀點評估：1.病人的病歷應統(tǒng)一合併管理，以利其他專業(yè)診療參考，且有不致於發(fā)生重複診療的缺失。2.病歷行蹤應明確掌握，訂有防止遺失的管理機制。3.使用統(tǒng)一之病歷號防止同名、同姓病人發(fā)生弄錯的缺失。4.門診病歷送到診間等之及時性評估。醫(yī)療法醫(yī)療機構實施電子病歷作業(yè)要點122.3.2.1病歷管理制度健全C：1.病歷格式設計完善，且按內容類別編排整齊裝訂牢靠易於查閱。2.病歷檔案排列整齊。3.病歷調出與歸檔有作出

37、入庫管理與遞送時效的管控。B：符合C項，且1.建立完善的病歷管理資訊系統(tǒng)，協(xié)助作業(yè)品質的提升。2.病歷管理各項作業(yè)訂定標準作業(yè)規(guī)範。A：符合B項，且病歷管理與疾病分類相關作業(yè)訂有品管監(jiān)控指標，確實執(zhí)行。. 132.3.2.2每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性C： 1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有該病人藥物過敏之紀錄。2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。3.所有醫(yī)事人員之紀錄均有簽章及簽註日期。4.門診病歷應含主訴、檢查異常發(fā)現(xiàn)、臆斷及處方等要項。5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中。6.病人資料的釋出依一定的申請程

38、序辦理。7.依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊。B或A：符合C項，且1.訂定病歷書寫規(guī)範。2.嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用，並有追蹤、檢討、改善機制?！静v紀錄相關】醫(yī)療法醫(yī)師法全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理辦法營養(yǎng)師法安寧緩和醫(yī)療條例及其施行條例142.3.2.3病歷應有系統(tǒng)歸檔，且妥善管理C： 1.依病歷號有系統(tǒng)的歸檔。2.病歷調離檔案後，檔案夾內置放調閱通知單，以利病歷追蹤。3.病歷檔案空間適當。B或A：符合C項，且1.依照彩色尾位數(shù)或其他方式排列歸檔，易於調閱。2.病歷檔案櫃設施完善，且環(huán)境整潔。3.具教學研究價值之病歷相關資料有特別妥善保存。醫(yī)療機構設置標準附表一2.3

39、.3建立病歷紀錄審查制度【病歷紀錄相關】醫(yī)療法健康保險醫(yī)事服務機構管理辦法152.3.3.1對病歷紀錄有作量與質的審查C：1.訂定病歷量的審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結果作妥善處理且有改善，並備有紀錄。B：符合C項，且1.訂定病歷紀錄品質審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結果作妥善處理，並備有紀錄。A：符合B項，且有實質改善成效者。醫(yī)療法醫(yī)療機構實施電子病歷作業(yè)要點162.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統(tǒng)，且定期統(tǒng)計呈報改善C：出院病歷應盡速完成並歸回病歷室，以利病人回診，並有管理機制與統(tǒng)計。B：出院病歷有90於7日日曆日內完成並歸回病歷室者。A：出院病歷有90於3日日曆日內完成並歸回病歷室

40、者。2.3.4病歷資訊管理適當並靈活運用重點病歷之管理及活用應以以下觀點做評估：1.病歷整理狀況編號、登記。2.檢索符合特定條件的病歷。3.病歷資料的提供。4.定期製作及檢討臨床評估指標。5.定期製作及檢討效率評估指標。6.由業(yè)務評估所需提供的統(tǒng)計資料。172.3.4.1建立疾病與手術檢索系統(tǒng)C：1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術、住出院日期、出院時的治療結果等作為資料庫登記內容。2.診斷與手術名應使用ICD-9-CM等標準分類系統(tǒng)予以分類。並可自行訂定必要的索引項目予以檢索。B或A：符合C項，且資料正確詳實，查詢方便。醫(yī)療法及其施行細則全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理方法

41、2.4資訊管理2.4.1有完善之資訊管理機能重點醫(yī)院應明訂資訊管理及平安相關政策與作業(yè)規(guī)範，旨在確保資訊具有機密性、可用性與完整性等平安必備條件，以防止病人資料遺失、誤用，並有明確病人資訊保密措施。18設立資訊管理部門或專責人員C：依醫(yī)院規(guī)模，設置資訊管理部門或專責人員。B：符合C項，且使用部門及電腦系統(tǒng)管理部門專責人員聯(lián)繫適當，如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調查等。A：符合B項，且設置跨部門之資訊管理委員會定期檢討及修正資訊作業(yè)或相關問題且有紀錄可查。19提供醫(yī)療活動或診療績效之根本資訊，並製作各項醫(yī)事作業(yè)或診療作業(yè)統(tǒng)計報告，有效掌握院內醫(yī)療活動情形C：具有定期編製診療科別病人人

42、數(shù)、開刀件數(shù)等表示診療實績的根本醫(yī)事統(tǒng)計報告，並於醫(yī)院經(jīng)營管理相關會議中提報。B或A：符合C項，且資料詳實。20資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業(yè)系統(tǒng)，且院內各系統(tǒng)連線作業(yè)及院外聯(lián)繫系統(tǒng)功能良好院內各系統(tǒng)連線作業(yè)功能運作適當。應讓適當?shù)呐R床及管理人員參與選擇、整合及使用資訊管理科技設施。醫(yī)院應以及時的資訊支援病人照護積極規(guī)劃與推動門診、急診、住院等網(wǎng)路資訊系統(tǒng)、教育、研究及管理。應有系統(tǒng)滿足醫(yī)院資訊方面的需求。應依醫(yī)院規(guī)模及所提供服務之複雜度設計該系統(tǒng)。該系統(tǒng)應包括資料保密、平安、資訊完整以及資訊維護。該系統(tǒng)應定義使用者權限。院外聯(lián)繫系統(tǒng)功能適當。C：符合1、2、3項者。B：符合C項，且符

43、合4、5、6、7者。A：符合1-8項者。21訂定資訊管理相關作業(yè)規(guī)範，具備資訊平安管理機制，以確保資訊平安及維護病人就醫(yī)之隱私C： 1.醫(yī)院有電腦使用權限設定、防止資料外洩之資訊管理相關作業(yè)規(guī)範，並具備資訊平安管理機制，如：資訊需求申請程序書、資訊系統(tǒng)密碼管理辦法、程式撰寫文件管理辦法、資訊系統(tǒng)備份作業(yè)程序書、資訊平安稽核作業(yè)程序書、網(wǎng)路頻寬使用管理辦法、網(wǎng)際網(wǎng)路使用規(guī)範、網(wǎng)路信箱管理辦法等。2.應能禁止非相關人員進入系統(tǒng)存取資料，以確實保障病人個人隱私。B：符合C項，且依據(jù)作業(yè)規(guī)範與平安管理機制落實執(zhí)行，執(zhí)行後有完整紀錄可查証。A：符合B項，且定期檢討、分析執(zhí)行結果，提出可行之改善計畫，且有

44、具體改善之成果。22當院內電腦系統(tǒng)發(fā)生故障時，應有緊急應變處理機制C：訂有緊急應變標準作業(yè)規(guī)範，公告周知，並舉例說明緊急應變之處理情形，備有紀錄。B或A：符合C項，且醫(yī)院依據(jù)檢討結果，能進一步提出具體之改善計畫、持續(xù)改善，備有紀錄可查。2.5設施設備管理醫(yī)療法及其施行細則全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理辦法2.5.1制定明確之各項設施設備管理制度重點醫(yī)院設施與設備之管理不僅是醫(yī)院維持營運之重要一環(huán)，更嚴重影響病人與工作人員之生命及平安。邇來由於醫(yī)院人事員額之管制，局部業(yè)務有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負責，而非名義的負責人。醫(yī)院應提出實質的管理制度據(jù)以評估。醫(yī)療法及其施行細則全民健康保險醫(yī)

45、事服務機構特約及管理辦法232.5.1.1設有專責人員或部門負責醫(yī)院設施設備管理C：應確認醫(yī)院組織中，負責設施及設備管理之單位或負責人，可檢視其業(yè)務日誌以確認負責人之管理情形。B或A：符合C項，且由相關醫(yī)工專業(yè)人員專人或專責單位負責醫(yī)院設施設備管理者。醫(yī)療法242.5.1.2整合醫(yī)院業(yè)務，訂定醫(yī)院設施設備之定期保養(yǎng)計畫C：主要的設施、設備應製成年度保養(yǎng)計畫日程表，以表格方式製成為宜。不能僅是電機、鍋爐、空調等個別計畫，而是考量全院性整合的日程表為要。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。252.5.1.3訂定各項設施維護相關規(guī)章並確實執(zhí)行；且各項儀器設備應有操作手冊

46、及操作訓練C：訂有電機、鍋爐、空調等各項設施設備之維護相關規(guī)章並確實執(zhí)行，其個別保養(yǎng)手冊亦應妥善管理以便隨時參照。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。262.5.1.4設施設備應適時汰舊換新C：依據(jù)設施、設備之使用效能、維修保養(yǎng)狀況，訂有適時汰換更新計畫並確實執(zhí)行，備有紀錄可查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。27必2.5.1.5定期檢查及維修機電、平安、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，並有紀錄可查C：除依標準所列項目進行以維護醫(yī)院平安外，同時應注意防止感染之潛在危險性，應有相關維護紀錄備查，如儲水槽之檢驗清淨實施紀錄，及空

47、調設備之維護、保養(yǎng)與檢修之紀錄等。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。註假設實地評鑑時，需現(xiàn)場發(fā)動之設備臨時無法啟動或故障如：發(fā)電機等，則現(xiàn)場給予10分鐘之修復時間282.5.1.6配合主管機關其他平安之各項檢查，並有紀錄可查C：配合主管機關執(zhí)行其他平安之各項檢查，並有紀錄可查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。292.5.1.7設有專人或部門負責醫(yī)療用氣體之平安管理，並有紀錄可查C：依法設置之平安衛(wèi)生管理相關委員會應討論醫(yī)療用氣體之平安管理相關事項，並設有管理員及場地負責人。委員會會議紀錄、醫(yī)療氣體檢查紀錄需妥善保管備查。B或A：

48、符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。302.5.1.8當水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設施設備發(fā)生故障時，醫(yī)院應具備一套緊急應變程序可保護院內的人員並儘速修復C：訂有水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設施設備發(fā)生故障時之緊急應變程序，以保護院內人員並儘速修復。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。2.5.2制定明確之醫(yī)療儀器管理制度重點醫(yī)院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責人員，並有完善之管理制度。特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關，其管理機制尤應明確完善。312.5.2.1設有專人或部門統(tǒng)籌醫(yī)療儀器之採購及管理C：應明確指定專業(yè)人員或

49、部門負責各項醫(yī)療儀器之採購及管理，相關說明書及操作手冊妥善保存?zhèn)洳?。B：符合C項，且應明確訂定因應醫(yī)療儀器故障之排除步驟，並評估其夜間、休假日等之連絡維修方法。A：符合B項，且落實執(zhí)行，成效良好。醫(yī)療法醫(yī)療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法322.5.2.2確實執(zhí)行醫(yī)療儀器及相關材料定期檢查、校正作業(yè)，並有檢查紀錄可查C：應訂定醫(yī)療儀器之檢查及校正日程表，並按照一定的程序確實執(zhí)行維護與校正病人使用的儀器設備，達到使用時平安無故障。各醫(yī)療儀器之檢查紀錄應妥善保存，並能確認檢查日期。對於檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關材料係指維持作業(yè)進行與病人平安相關之物材，例如試劑等

50、的使用狀況，經(jīng)常維護。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。332.5.2.3對輻射物質之裝置、使用、棄置應定期檢查合格C：對輻射物質之裝置、使用、棄置應經(jīng)有關機構定期檢查合格。B或A：符合C項，且醫(yī)院自行定期檢查確保平安無虞，並有紀錄可查。原子能法、游離輻射防護法醫(yī)療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法2.5.3營養(yǎng)與膳食管理作業(yè)重點1.供應膳食部門應有效執(zhí)行餐飲設備之衛(wèi)生管理。2.營養(yǎng)部門除提供平安之飲食外，並應有適合診療為目的之治療飲食。註醫(yī)院供膳為外包方式者，以評鑑基準適度評量承包商提供相關之資料而給予評分。醫(yī)療機構設置標準附表一一般食品類衛(wèi)

51、生標準34可2.5.3.1人力配置適當C： 1.依醫(yī)院類型及規(guī)模設置專人或部門負責醫(yī)院膳食服務。2.依據(jù)病人用膳量業(yè)務量配置必要人力含營養(yǎng)師、廚師、廚工等B或A：符合C項，且工作人員持證照比率高於相關法令規(guī)定。註急性病床99含床以下之醫(yī)院本項為可選項目。35可2.5.3.2營養(yǎng)相關設施、設備應完備，平安衛(wèi)生管理良好C：廚房調理室內食材搬入、貯存、調理、飯菜盛入等相關食材儲存與運送路線應須妥為整理，並確保平安衛(wèi)生。伙食外包者應確認供應商及醫(yī)院內分送場所的設施和衛(wèi)生條件之適當性。廚房環(huán)境整潔，通風良好。廚房之餐具儲存、食品供應、準備和清洗等區(qū)域分開設置符合衛(wèi)生。B：符合C項，且訂定作業(yè)標準及作業(yè)程

52、序處理食物包括準備、處理、儲存及運送。配送病人之食物能有保溫之措施，且盛裝後能在30分鐘內送達病房。病人用膳完畢之餐具能迅速回收如病人用餐後能在30分鐘內將餐具回收。調理過之食品或材料未過期者應有冷凍或冷藏之保存。烹調之食物樣品並保存48小時備查驗。餐具洗淨機之洗淨溫度應設定為80，並持續(xù)清洗2分鐘以上。洗淨後的食器要烘乾，並確保保存環(huán)境的清潔。至於器具及容器之存放，應防止地面上的污水濺濕，必須存放於距地面適當高度。住院病人用膳比率超過50%。A：符合B項，且廚餘處理符合經(jīng)濟衛(wèi)生及環(huán)保原則。通過HACCP食品平安管制系統(tǒng)者。註急性病床99含床以下之醫(yī)院本項為可選項目。醫(yī)療機構設置標準附表一一般

53、食品類衛(wèi)生標準36瞭解住院病人之進食情況，儘量符合其根本需求C：定期調查病人之意見，並在營養(yǎng)委員會檢討調查結果。B或A：符合C項，且護理與營養(yǎng)單位有順暢的資訊傳遞體制，並定期檢討。註可從病人膳食滿意度調查瞭解住院病人之進食情況，另可查閱病歷瞭解對住院病人是否進行營養(yǎng)指導。2.5.4具備適當?shù)尼t(yī)院平安維護體系重點1.因醫(yī)院出入人員複雜，可能發(fā)生放置於門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應確立醫(yī)院平安維護體系並加強守衛(wèi)以防止此等事件之發(fā)生。2.當警衛(wèi)業(yè)務外包時，應確認人員換班時能確實交接相關業(yè)務及資訊。夜間醫(yī)院總務管理負責人的工作應與平安維護體系密切聯(lián)繫。372.5.4.1訂定明確適當?shù)钠?/p>

54、安管理業(yè)務內容及範圍1.應有明確之平安部門及指揮系統(tǒng)，尤其是當警衛(wèi)業(yè)務外包時，應特別注意，工作人員之教育及訓練，以確實其具備因應緊急事件之能力，由其業(yè)務日誌確認其平安管理狀況。2.應明文規(guī)定平安部門職責內容，尤其是當警衛(wèi)業(yè)務外包時，應明訂於合約內容中。3.建立警民連線類似機制，確保醫(yī)院平安。實地評鑑時應瞭解警民連線類似機制之建置及運用情形，加以評估。C：符合上述任一項且確實執(zhí)行。B：符合上述任二項且確實執(zhí)行。A：完全符合上述三項之要求且執(zhí)行良好。382.5.4.2制定醫(yī)院門禁管制之相關規(guī)定C： 1.醫(yī)院應訂定探病、陪病規(guī)範。2.應有明確之夜間出入口、門禁時間及出入相關規(guī)定。3.上述二項應公告周

55、知。B或A：符合C項，且執(zhí)行確實，適時檢討改善。2.5.5廢水、廢棄物處理重點醫(yī)院廢水、廢棄物的處理係醫(yī)院經(jīng)營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之處理，亦是重要的課題。醫(yī)療機構設置標準附表一392.5.5.1主管機關的檢查紀錄、醫(yī)院改善措施及結果，應有紀錄可查C：備有主管機關的檢查紀錄、及醫(yī)院改善措施之相關資料紀錄。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。402.5.5.2置有專人負責廢水、廢棄物處理，並訂有相關處理程序C：設有專人負責廢水、一般性及感染性廢棄物之處理且處理得宜，通過主管機關之檢查驗，備有紀錄。訂有適當?shù)膹U水、一般性及感染性廢棄物處理相關程

56、序。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。412.5.5.3實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物C：符合以下1-2項者。醫(yī)院內廢棄物之分類，應明確劃分為一般性廢棄物可燃性、不可燃性、感染性廢棄物等，放入特定的容器、包裝，並平安運送至最終放置場所。感染性廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之標示。應訂定廢棄物處理規(guī)定，由相關負責人追蹤廢棄物從最終放置處移交合格業(yè)者作最後處理之過程、執(zhí)行狀況及貨物清單manifest的內容。辦理醫(yī)院感染性廢棄物每床人日產(chǎn)量比及每月增減比之差異等相關統(tǒng)計，並作為改善參考且確實執(zhí)行。B或A：符合C項，且依其達成程度評量為B或A。2.6醫(yī)療

57、物料管理2.6.1訂定物料採購及供應流程重點醫(yī)院所用的物料種類繁多，為促進醫(yī)院經(jīng)營管理之效率，應妥善施行物品管理。有效的物料管理可提供更優(yōu)質的病人服務，因此，必須設法謀求醫(yī)院的器材、物料運用之合理性、經(jīng)濟性，並應標準化物料採購與供應之作業(yè)流程。422.6.1.1設有專人負責物料採購及管理C：應有專人負責物料採購及管理，並訂有領料辦法。B或A：符合C項，且人力充足素質良好，管理辦法詳實，並有定期檢討且確實執(zhí)行。432.6.1.2訂定明確之物料採購、使用、庫存、供應等相關作業(yè)流程C：落實規(guī)格標準化制度，以利統(tǒng)一採購物料並提高管理效率及醫(yī)療品質，如：明訂申購採購計畫訂購採購驗收入庫保管出庫供應使用耗

58、費申購之相關作業(yè)流程。B或A：符合C項，且管理權責分工明確，並定期檢討，研訂改進措施並確實執(zhí)行者。442.6.1.3依據(jù)各部門實際業(yè)務需求，編製物料採購計畫及預算C：必須依據(jù)各部門業(yè)務需求，編製物料採購預算，再依據(jù)預算訂定物料採購計畫。B或A：符合C項，且計畫與預算明確詳實，並定期檢討，研訂改進措施並確實執(zhí)行者。2.6.2落實院內物料庫存管理重點6:述三項之要求且執(zhí)行良好。6確保日常診療所需物料之合理庫存量是必要的，但病房卻容易發(fā)生超量庫存的情況，使年度物料盤點時易有超量庫存或過期庫存的情況，而不利於醫(yī)院財務。因此，應針對妥善庫存、適量庫存訂定適當方法並確實實施。庫存管理的根本原則係先調查適當

59、之庫存量，定期檢討，並於盤點時調整庫存量。定期盤點應不限於一年一次。如將庫存管理全面委託院外業(yè)者執(zhí)行，應評估醫(yī)院參與庫存管理之方式及補充物料之計價方法，零庫存不一定對醫(yī)院有利。452.6.2.1制定物料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料需求C：一年應實施數(shù)次之各部門物料盤點，並確實核對物料清單，以妥善估算管理物料需求。B或A：符合C項，且盤點執(zhí)行確實，並定期檢討，研訂改進措施者。462.6.2.2訂定合理之物料供應辦法C：應訂定合理之物料供應辦法及程序與各項物料之適當庫存量。B或A：符合C項，且定期檢討、修訂，以適時補充物料及調整庫存量2.7外包業(yè)務管理2.7.1

60、制定外包業(yè)務管理制度重點必須以適當?shù)男枨蠹皹藴蔬x定外包業(yè)者承包商，簽定合約並確實遵守合約內容。選擇承包商時不宜僅以廉價為選擇標準，應確保病人及醫(yī)院工作人員之平安及服務品質。應先針對廠商實施業(yè)務及設備等訪查評估並作成紀錄，作為日後違約處理之依據(jù)。472.7.1.1訂定外包業(yè)務管理辦法C： 應明確訂定並確實遵守承包商遴選程序，並應選擇合格的業(yè)者。外包合約書應明訂外包業(yè)務發(fā)生意外事故時之賠償責任歸屬，保障病人權利。承包商應落實其員工之教育訓練，內容除一般業(yè)務所需外，亦需包含感染管制、確保病人平安及保密義務等相關內容。B：符合C項，且制定外包業(yè)務監(jiān)督管理制度，確實執(zhí)行並備有報告。A：符合B項，且應有定