長春中醫(yī)大《急救護(hù)理學(xué)》教案第11章 危重癥患者的營養(yǎng)支持

1、 急救護(hù)理學(xué)教案授課時間：2016年4月12日（周二）2單元 教材內(nèi)容（章、節(jié)） 第十一章 危重癥患者的營養(yǎng)支持第一節(jié) 概述第二節(jié) 營養(yǎng)評估第三節(jié) 危重患者營養(yǎng)支持途徑與選擇教學(xué)任務(wù)或教學(xué)目標(biāo)通過學(xué)習(xí)，重點了解危重癥患者的營養(yǎng)策略、營養(yǎng)液的組成和配制方法、營養(yǎng)支持途徑與選擇，能運用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況且正確為患者實施腸內(nèi)、外營養(yǎng)。重點難點危重癥患者的營養(yǎng)評估、腸內(nèi)外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、營養(yǎng)液的組成和配制方法、營養(yǎng)支持的概念及腸內(nèi)、外營養(yǎng)常見并發(fā)癥與處理方法、不同危重患者的代謝特點與營養(yǎng)支持原則。教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)組織方法 1.提問方式導(dǎo)課2.強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)3.講授并插入提問與討論4

2、.課后小結(jié)5.布置作業(yè)第十一章 危重癥患者的營養(yǎng)支持第一節(jié) 概述第二節(jié) 營養(yǎng)評估一、了解飲食史二、人體測量三、血清蛋白測定四、免疫學(xué)測定五、氮平衡試驗六、判斷營養(yǎng)需要第三節(jié) 危重患者營養(yǎng)支持途徑與選擇一、腸外營養(yǎng)支持（PN）二、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用多媒體課件1.講授法2.啟發(fā)法3.談?wù)摲ㄗ鳂I(yè)和學(xué)生學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn) 作業(yè)：1.敘述腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥。2.敘述腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥和禁忌癥。3.敘述營養(yǎng)液的組成和配制方法。參考文獻(xiàn)：1.急救護(hù)理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：張波 桂莉，人民衛(wèi)生出版社2.急救護(hù)理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：萬秀麗，中國中醫(yī)藥出版社課后小結(jié)通過本章的學(xué)習(xí)要求同學(xué)了解營養(yǎng)液的組成和配

3、制方法、營養(yǎng)支持途徑與選擇，能運用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況且正確為患者實施腸內(nèi)、外營養(yǎng)。第一節(jié) 概述一、營養(yǎng)支持概念營養(yǎng)支持（nutritional support ,NS）是指在患者飲食不能或攝入不足的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。危重癥患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等，引起機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及臨床代謝改變，可引起包括腸功能衰竭在內(nèi)的多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。二、危重癥患者的代謝和營養(yǎng)變化（一）糖代謝紊亂在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等情況下機(jī)體可發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。糖原異生增加，血糖濃度升高，血糖的增高可加重應(yīng)激、破壞機(jī)體免疫、增加呼吸

4、負(fù)擔(dān)等。（二）脂肪代謝紊亂嚴(yán)重創(chuàng)傷和（或）感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體儲存的糖原很快被耗盡，體內(nèi)脂肪動員，出現(xiàn)血中游離脂肪酸及甘油濃度增高，如果脂肪酸的清除率大于產(chǎn)生率，也可表現(xiàn)為游離脂肪酸濃度下降。（三）蛋白質(zhì)代謝紊亂應(yīng)激和高分解狀態(tài)下，由于機(jī)體出現(xiàn)葡萄糖不耐受現(xiàn)象，使得能量消耗依賴于肌肉蛋白及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的大量分解，導(dǎo)致肌肉群消耗，骨骼肌塊迅速萎縮。在危重患者中出現(xiàn)低蛋白血癥是創(chuàng)傷和應(yīng)激的標(biāo)志。（四）胃腸道功能改變 消化腺分泌功能受抑制，胃腸蠕動減慢，使患者出現(xiàn)食欲下降、厭食、腹脹等情況；常并發(fā)應(yīng)激性潰瘍；因禁食和使用廣譜抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道屏障功能障礙和腸源性細(xì)菌移位。危重病患者胃腸

5、道功能的改變，嚴(yán)重限制了營養(yǎng)素在胃腸道的消化和吸收，進(jìn)一步加劇了營養(yǎng)代謝障礙。（五）電解質(zhì)及微量元素代謝改變嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、多臟器功能不全綜合癥患者容易出現(xiàn)低鉀、低鎂、低磷等電解質(zhì)紊亂。第二節(jié) 營養(yǎng)評估一、了解飲食史二、人體測量1體重(body weight，BW) 體重是營養(yǎng)評定中最簡單、直接而可靠的指標(biāo)。故體重評定應(yīng)根據(jù)病前36個月的體重變化加以判斷。測定時間應(yīng)選擇晨起空腹，排空大小便后。體重的常用指標(biāo)有：實際體重占理想體重(ideal body weight，IBW)百分比：即實際體重IBWl00，正常值是-10+10；體重改變()：體重改變()通常體重(kg)-實測體重(kg)/通常體

6、重(kg)100。近3周體重減輕5基礎(chǔ)體重，或近3個月體重減輕10基礎(chǔ)體重，提示負(fù)氮平衡。2體重指數(shù)（body mass index，BMI） BMI體重（kg）身高2（m2） 。BMI是反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)。理想值為18.523，BMI100g。提倡以糖脂雙能源提供非蛋白熱卡， 糖脂比例保持在6:45:5。2.脂肪乳劑 臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳劑和中鏈脂肪乳劑，其濃度有10、20、30。脂肪乳劑的PH值為6.5，且為等滲溶液，可從周圍靜脈輸入，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。3.氨基酸/蛋

7、白質(zhì) 輸注氨基酸的目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需要的氨基酸而非提供能量。4.水、電解質(zhì)水的入量為2000ml/d，也可按11.5ml/kcald計算。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測。5.維生素 水溶性維生素（維生素B族、C等）在體內(nèi)無儲備，非正常飲食時將缺乏；脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）在體內(nèi)有一定儲備，短期禁食一般不會缺乏。急性疾病應(yīng)激狀態(tài)下，人體對部分水溶性維生素需要量增加，可適當(dāng)增加供給量。6.微量元素 人體對微量元素需要量極少，但它們具有重要或特殊功能。主要的微量元素（鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳）均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝、上皮生長、

8、創(chuàng)傷愈合等生理過程。禁食超四周患者必須予以補(bǔ)充。（三）全營養(yǎng)混合液（TNA）腸外營養(yǎng)液應(yīng)在無菌環(huán)境（層流室和層流臺）中配制。用由聚合材料制成的輸液袋，將碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、微量元素、電解質(zhì)及維生素等各種營養(yǎng)液混合，稱為全營養(yǎng)混合液。其優(yōu)點有：將全部營養(yǎng)物質(zhì)混合后同時輸入體內(nèi)，有利于更好地發(fā)揮代謝和利用作用，增加節(jié)氮效果；簡化輸液過程，節(jié)省輸液和護(hù)理時間；降低了與腸外營養(yǎng)有關(guān)的代謝性并發(fā)癥發(fā)生率；配置時不需要用進(jìn)氣針，減少被污染和發(fā)生氣栓的機(jī)會。TNA液的配置步驟是：檢查輸液袋，注明床號、姓名及配制時間，按醫(yī)囑備好所有的藥液；電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄糖液或氨基酸中

9、；磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖液或氨基酸中；脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；將加入添加劑的液體按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑的順序注入3L袋中進(jìn)行混合，并不斷地?fù)u動使之成分均勻?；旌虾蟮钠咸烟亲罱K濃度為1020，能獲得相容性穩(wěn)定的TNA液。(四)腸外營養(yǎng)的輸入途徑 1.中心靜脈營養(yǎng) 其優(yōu)點有：一次穿刺置管后可長期使用，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦；中心靜脈管徑粗，一般不受輸入液體濃度、pH值和輸注速度的限制，對血管壁的刺激較??；能在24小時內(nèi)持續(xù)不斷地進(jìn)行液體輸注，并可根據(jù)機(jī)體的需要最大限度地調(diào)整輸入液量、濃度和速度，保證供給機(jī)體所需的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)。其缺點是需要護(hù)士有熟練的置管技術(shù)及嚴(yán)格的無菌技術(shù)，

10、且易引起損傷、感染、空氣栓塞、導(dǎo)管意外等多種并發(fā)癥。2.外周靜脈營養(yǎng) 是指通過外周靜脈導(dǎo)管全面輸送營養(yǎng)要素的方法，適用于病情較輕、用量小的腸外營養(yǎng)患者，但在ICU已很少使用。(五)護(hù)理要點1.體位 在不影響輸注的情況下，協(xié)助患者采取舒適體位。2.合理控制輸液速度 最好用輸液泵。3.TNA液要現(xiàn)配現(xiàn)用 配好的TNA應(yīng)在24小時內(nèi)輸完4.確保輸入TNA的安全性和有效性 如必須經(jīng)此靜脈輸入其他藥物時，則暫停輸注TNA，并在用藥前后用生理鹽水沖洗輸液管道至少5分鐘。5.加強(qiáng)常規(guī)監(jiān)護(hù) （1）體重：有助于判斷患者營養(yǎng)量的供給是否合適。（2）體溫：能及時了解感染等并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)高熱等，應(yīng)及時尋找原因，進(jìn)

11、行相應(yīng)處理。（3）環(huán)境：保持環(huán)境、床鋪清潔，物品每日用消毒液擦拭，保持空氣清新。6.每日進(jìn)行營養(yǎng)狀況動態(tài)評價，記錄24小時出入量。7.潛在的并發(fā)癥 （1）技術(shù)性并發(fā)癥：包括氣胸、血胸、空氣栓塞等，此類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡。（2）代謝性并發(fā)癥：其發(fā)生原因與補(bǔ)充不足、糖代謝異常，以及腸外營養(yǎng)本身所致。（3）感染性并發(fā)癥：與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及護(hù)理有密切關(guān)系。二、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口腔或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法。凡胃腸道功能正常或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。（一）適應(yīng)證與禁忌證1.適

12、應(yīng)證（1）吞咽和咀嚼困難。（2）意識障礙、無力進(jìn)食。（3）急性消化道疾病穩(wěn)定期。（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和中毒。（5）慢性營養(yǎng)不良，如惡性腫瘤（6）上消道梗阻或手術(shù)。2.禁忌證（1）完全性機(jī)械性腸梗阻和持續(xù)麻痹性腸梗阻。（2）急性活動性胃腸道出血。（3）持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸或結(jié)腸炎癥患者。（4）嚴(yán)重腹脹或腹腔間隔室綜合癥。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1.勻漿膳 勻漿膳是用天然食物配置而成的糊狀、濃流體或粉劑的平衡飲食，由大分子營養(yǎng)素組成，可經(jīng)鼻飼、胃或空腸置管滴入或以灌注的方式給予的腸營養(yǎng)劑。其營養(yǎng)成分全面，蛋白質(zhì)與熱量充足，并可滿足患者對維生素及微量元素的需要。勻漿膳對患

13、者胃腸道功能要求較高，在腸腔內(nèi)形成的殘渣也較多，因此，對要求減少消化道刺激的患者慎用。2.要素膳 是一種人工精制、營養(yǎng)素齊全、由無渣小分子物質(zhì)組成的水溶性營養(yǎng)合成劑。其特點是營養(yǎng)價值高，營養(yǎng)成分明確、全面、平衡，不含膳食纖維，不需要消化就可被小腸吸收，比較適用于消化功能較弱的患者。由于其滲透壓較高，故使用時容易產(chǎn)生腹瀉，應(yīng)用時應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。3.組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 又稱調(diào)節(jié)性制劑，是指各類營養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、糖、脂肪等為單獨形式包裝，應(yīng)用時根據(jù)需要相互混合或以單獨形式提供，也可將某一成分的調(diào)節(jié)性制劑加入其他配方中，以增強(qiáng)該成分的比例。亦可采用兩種或兩種以上的組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑構(gòu)成組件配方，以適合患者

14、的特殊需要。4.特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 是為特殊患者制備的營養(yǎng)液。常用的有：濃縮營養(yǎng)液，適用于需限制液體入量的患者；高蛋白營養(yǎng)液，可提供大量所需蛋白質(zhì)，減少氮損失，適用于代謝亢進(jìn)者。但腎衰、氮質(zhì)血癥及肝性腦病者禁用；嬰兒用營養(yǎng)液；特殊疾?。ㄈ缒I病、糖尿病、肝病、先天性氨基酸代謝缺陷癥等)營養(yǎng)液。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑1.經(jīng)鼻胃管途徑 適用于胃腸功能正常、非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。其優(yōu)點是簡單、易行，缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。2.經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 適用于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙的患者。優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，患

15、者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加，但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG） 適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者。PEG是在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ） 適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。PEJ是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可

16、行胃十二指腸減壓。5.外科途徑 包括胃造口術(shù)和套針空腸造口術(shù)。胃造口可使用大管徑喂養(yǎng)管避免穿透和撕裂腹腔其他器官，但具有潛在的發(fā)病率和病死率。其主要優(yōu)點是術(shù)后即可行腸內(nèi)營養(yǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。(四)腸內(nèi)營養(yǎng)的實施根據(jù)喂養(yǎng)管尖端所在位置和胃腸道承受能力，選擇間隙輸入法或持續(xù)輸入法。間隙緩慢滴注喂養(yǎng)每天46次，每次3060min。此法優(yōu)點是患者有較多的自由活動時間，類似正常飲食，耐受性好；持續(xù)輸入在輸入泵控制下保證穩(wěn)定的流速，可允許營養(yǎng)液在小腸內(nèi)得到吸收，更利于重癥患者。成人每日用量為20003000ml，開始輸注時速度宜慢，從4060mlh逐漸增至100150mlh，濃度可逐漸增加，以便胃腸道逐

17、步適應(yīng)，耐受腸道營養(yǎng)液。(五)護(hù)理要點1.體位 喂養(yǎng)管尖端在胃內(nèi)者，根據(jù)病情可取半臥位，避免營養(yǎng)液反流和誤吸發(fā)生。喂養(yǎng)管尖端在空腸內(nèi)者，病情允許可取任意體位。2.喂養(yǎng)管的護(hù)理 （1）喂養(yǎng)開始前，必須確定導(dǎo)管尖端的位置?？赏ㄟ^抽吸胃內(nèi)容物、X線攝片和抽吸物的pH值測定方法定位。（2）妥善固定喂養(yǎng)管，防止移位和脫落。（3）定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。在每次喂養(yǎng)前后和連續(xù)管飼過程中每間隔4小時均要用3050ml生理鹽水或溫開水沖洗喂養(yǎng)管。（4）長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天檢查鼻、口腔、咽喉部有無不適及疼痛，每天用油膏涂試鼻腔黏膜避免長時間受壓產(chǎn)生潰瘍。 3.胃腸道狀況的護(hù)理 （1）及時估計胃內(nèi)殘留量，每4小時抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若胃內(nèi)殘留液大于100150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注。（2）維