院內(nèi)血糖管理策略

1、關(guān)于院內(nèi)血糖管理的策略第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激高血糖醫(yī)院相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿?。鹤≡呵霸\為糖尿病并接受治療新診斷糖尿病：住院期間FBG7.0mmol/L或隨機(jī)血糖11.1mmol/L并在出院后確診醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院期間FBG 7.0mmol/L或隨機(jī)血糖11.1mmol/L并在出院后恢復(fù)正常Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月住院患者普遍存在高血糖糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中，38%的患者FBG7.0

2、mmol/L或隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病住院患者中糖尿病患病率美國12-25%1中國15.1%2Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-818Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病患者常合并高血糖中國心臟調(diào)查2 (n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖歐洲心臟

3、調(diào)查1 (n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病 (FPG 檢測)血糖正常糖尿病前期新診斷糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓住院患者2/3以上伴發(fā)糖代謝異常Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=89868.7%第五張，PPT

4、共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是多種疾病的危險因素危重患者死亡率心肌梗死中風(fēng)手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）內(nèi)外科ICU患者n=259040與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高顯著增加死亡率p0.0001死亡率（%）Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):

5、30013009第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平與預(yù)后不良呈正相關(guān)病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率楊艷敏等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(18):12301233*與血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P200隨機(jī)病例)Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月比利時Leuven研究-1評價危重患者強(qiáng)化胰島素治療的意義第十六張

6、，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療前瞻性、隨機(jī)和對照研究常規(guī)組：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰島素治療強(qiáng)化組：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰島素治療并且血糖維持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究對象：2000.2.22001.1.18之間，外科監(jiān)護(hù)病房的1548例病人設(shè)計： 人數(shù) 血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)化治療組 765 4.46.1mmol/L 常規(guī)治療組 783 1011.1mmol/Lvan den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367第十

7、七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重手術(shù)患者強(qiáng)化胰島素治療：發(fā)病率和死亡率均明顯改善強(qiáng)化治療達(dá)到4.4-6.1mmol/L的血糖范圍，減少死亡率 (-34%)、敗血癥 (-46%)、透析 (-41%)、輸血 (-50%)和多元神經(jīng)疾病 (-44%)降低率(%)死亡敗血癥透析多元神經(jīng)疾病輸血34%46%41%44%50%N = 1,548van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)化治療減少ICU患者的住院天數(shù)需要在ICU住院2周以上的患者減少39P=0.011238

8、7020406080100120140ICU治療大于14天的患者患者數(shù)常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)出ICU后隨訪天數(shù)出院后隨訪天數(shù)住院生存率（%）ICU中的生存率（%）強(qiáng)化治療增加ICU及住院患者的生存率轉(zhuǎn)出ICU患者生存率住院患者生存率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Leuven研究-1結(jié)論強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持

9、在不超過110 mgdl(6.1mmol/l)的水平顯著降低外科監(jiān)護(hù)病房中死亡率減少住院死亡率減少并發(fā)癥發(fā)生率減少ICU患者住院天數(shù)增加ICU及住院患者出院后隨訪生存率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月NICE-SUGAR研究：不同的發(fā)現(xiàn)第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療多國、多中心、大樣本、隨機(jī)和對照研究研究對象：42家醫(yī)院的外科及內(nèi)科成人ICU患者，共入組6104例研究設(shè)計： 人數(shù) 血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)化治療組 3054 8

10、1-108mg/dl(4.46.1mmol/L) 常規(guī)治療組 3056 180mg/dl(10mmol/L)及以下常規(guī)組：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用靜脈注射胰 島素治療，如血糖144mg/dl(8mmol/L),則胰島素逐 漸減量至停用強(qiáng)化組：采用靜脈注射胰島素治療并且血糖維持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/L)van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月NICE-SUGAR研究：強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加生存率隨機(jī)后時間（天）強(qiáng)化血糖控制

11、組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月NICE-SUGAR研究：強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)血糖控制組組強(qiáng)化治療組低血糖發(fā)生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)化治療帶來低血糖發(fā)生率增加試驗T2DM患者平均治療時間結(jié)束時的H

12、bA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）常規(guī)強(qiáng)化常規(guī)強(qiáng)化UKPDS新診斷10+7.97.00.71.4-1.8磺脲類胰島素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月VADT研究：低血糖是糖尿病心血管預(yù)后的主要危險因素之一復(fù)合終點包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年齡心血管病史

13、ORp值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保護(hù)因素n=1791隨訪57.5年數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -

14、230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1

15、): s11-63第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國住院患者血糖控制目標(biāo)病 情 分 類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)低血糖高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群或特殊群體肝腎功能不全糖皮質(zhì)激素治療超老年預(yù)期壽命5年(如癌癥等)精神或智力障礙獨居老年非老年胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)重癥監(jiān)護(hù)（ICU）外科ICU(SICU)內(nèi)科ICU(MICU)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（征求意見稿）寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴(yán)格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84

16、.4-6.0餐后2h（可進(jìn)食）或隨機(jī)（不進(jìn)食）8-128-106-8第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo) 病 情 分 類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大中小手術(shù)術(shù)前HbA1c8.5%精細(xì)手術(shù)（如整形）器官移植手術(shù)急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)大中小手術(shù)精細(xì)手術(shù)（如整形）器官移植手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（征求意見稿）第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月住院糖尿病患者治療方案的選擇低血糖風(fēng)險高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時間長血糖控制不佳第三十五張，PPT共

17、五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63住院期間推薦使用胰島素控制高血糖包含基礎(chǔ)、餐時的胰島素強(qiáng)化治療方案為非重癥患者的首選住院患者高血糖管理胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非重癥患者)靜脈給予胰島素 (重癥患者)OADs一般不推薦第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作

18、于2022年6月兩種常用的胰島素強(qiáng)化治療方案各有特點基礎(chǔ) - 餐時胰島素方案胰島素泵方案優(yōu)勢接近生理性胰島素分泌模式易于平衡強(qiáng)化降糖效果和低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)低血糖發(fā)生的風(fēng)險更少減少胰島素吸收變異缺點需要多次注射需要掌握胰島素泵的使用技巧注射部位皮膚病變治療成本高中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5母義明, 等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2011年6月第1版2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)個體情況選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強(qiáng)化治療方案第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年

19、6月住院期間胰島素的應(yīng)用起始劑量起始劑量：70歲和/或腎小球濾過率60 ml/min者：0.2-0.3U/Kg/日其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4 U/Kg/日； 血糖在11.222.2mmol/L，0.5 U/Kg/日住院前已經(jīng)使用胰島素：對營養(yǎng)攝入差、腎功能減退或入院血糖5.6mmol/L的患者，胰島素減量基礎(chǔ)胰島素占全天總劑量50%；餐時胰島素占全天總劑量50%，平均分配至三餐前對于禁食的患者，停用餐時胰島素直至開始攝入營養(yǎng)，但在血糖高于目標(biāo)時可以使用校正胰島素Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97

20、 (1): 1638第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月住院期間胰島素的應(yīng)用校正胰島素校正胰島素：檢測到某點血糖高于目標(biāo)值時與該點的餐時胰島素一起注射的短效或速效胰島素劑量：患者進(jìn)食，根據(jù)下表“通常”一欄給予，若在睡前則給予一半劑量患者不能進(jìn)食，根據(jù)下表“敏感”一欄給予接受皮質(zhì)醇治療或全天胰島素大于80U的患者，根據(jù)下表“抵抗”一欄給予BG(mmol/l)敏感通常抵抗7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.212141622.2141618Umpierrez GE , et al

21、. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月住院期間胰島素的應(yīng)用劑量調(diào)整劑量調(diào)整原則根據(jù)之前24小時全部的校正胰島素劑量調(diào)整基礎(chǔ)和餐時胰島素劑量若大部分餐前都需要給予校正胰島素，則需要調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量若血糖總在一點升高，則需要調(diào)整該點之前的餐時胰島素劑量Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素強(qiáng)化治療：靈活、安全的達(dá)到個體化血糖控制目標(biāo)4:0016:00

22、20:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素餐時胰島素餐時胰島素血漿胰島素胰島素強(qiáng)化治療方案 對所有患者施行非常強(qiáng)化的血糖控制，達(dá)到非常低的目標(biāo)值一旦設(shè)定了個體化的血糖控制目標(biāo)，基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案可以更為精細(xì)、靈活、安全的達(dá)到目標(biāo)Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.*示意圖第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄關(guān)注院內(nèi)高血糖院內(nèi)血糖管理的策略如何控制住院

23、患者血糖：循證證據(jù)回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類物-治療院內(nèi)高血糖安全有效第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素的發(fā)展史：走向胰島素類似物Time豬 /牛胰島素1922速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物1990s2000s基因合成 人胰島素1977動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理- 更安全、更方便改善了免疫原性- 減少過敏反應(yīng)補充外源性胰島素- 控制血糖第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用人胰島素的不足短效胰島素：餐后早期高血糖餐前低血糖注射時間不方便中效胰島素（NPH）：基礎(chǔ)胰島素提供不完全形成胰島素峰導(dǎo)致低血糖生物學(xué)利用度變異大第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素類似物的優(yōu)勢速效胰島素類似物更好控制餐后血糖提供更方便靈活的給藥時間減少低血糖長效基礎(chǔ)胰島素類似物:可24小時提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平降低變異性，減少低血糖預(yù)混胰島素類似物:保留了速效胰島素類似物的特點，同時補充基礎(chǔ)胰島素第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的基礎(chǔ)胰島素的主要因素作用覆蓋24小時理想基