輸血科管理制度匯編、程序性文件

1、.wd.wd.wd.輸血科管理制度、程序性文件、SOP 文件簡潔本 目 錄 1、 輸血科工作制度 .42、 輸血科供血工作制度.5 3、 交接班制度 .64、 人員培訓(xùn)制度.7 5、 實(shí)習(xí)進(jìn)修人員管理制度.8 6、各種儀器設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)制度.9 7、試劑管理制度 .10 8、配血管理制度 .119、輸血管理制度 .1210、輸血科血液質(zhì)量管理制度.14 11、血液貯存、運(yùn)輸、發(fā)放制度 .1512、回收血袋管理制度.17 13、過期、報(bào)廢血液制品管理制度.18 14、輸血反響登記制度.19 15、臨床用血申請制度.20 16、臨床用血審核制度.22 17、臨床輸血知情同意制度.23 18、安全輸

2、血措施及預(yù)防輸血感染制度.24 19、臨床輸血的監(jiān)護(hù)制度.26 20、輸血不良反響檢測、輸血感染疾病、登記、報(bào)告和調(diào)查處理程序.2821、臨床常見的輸血反響與處理原那么 .30 22、疑心血型不合引起的輸血不良反響處理程序.32 23、疑心血液污染引起的輸血不良反響處理程序.33 24、輸血科質(zhì)量控制工作制度 .3425、輸血科標(biāo)本管理制度 .3526、輸血科標(biāo)本承受制度 .3627、過失事故的登記、報(bào)告制度及處理程序.37 28、輸血科技士職責(zé).3929、輸血科技師職責(zé) .4030、輸血科主管技師職責(zé).41 31、輸血科主任技師、副主任技師職責(zé).42 32、輸血科主任職責(zé) .4333、臨床醫(yī)

3、生用血職責(zé) .4434、臨床護(hù)士輸血時職責(zé).45 35、中華人民共和國獻(xiàn)血法.47 36、醫(yī)院臨床輸血管理委員會職責(zé) .5137、輸血管理委員會信息反響制度.52 38、臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) .5339、輸血科查對制度 .6040、輸血科清潔消毒制度.63 41、輸血科醫(yī)療廢棄物處理制度.64 目 錄 1、輸血前檢測實(shí)驗(yàn)程序 .65 2、改良低離子聚凝胺法促進(jìn)劑實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程 .67 3、冰箱維護(hù)程序 .704、ABO 血型鑒定 .725、RhD血型鑒定.80 6、抗體篩選和鑒定試驗(yàn).84 7、臨床自體輸血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 .87 8、冰凍血漿溶化操作規(guī)程.94 輸血科工作制度1、 輸血單由醫(yī)生填寫，經(jīng)

4、上級醫(yī)生或科主任審簽后，題簽日送交輸血科； 2、 儲血冰箱每月消毒一次。每日檢查冰箱溫度，同時觀察血液質(zhì)量。應(yīng)嚴(yán)格按照不同的保養(yǎng)液要求的期限保存血液，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑時，及時報(bào)告并妥善處理。儲存血液報(bào)廢時，應(yīng)報(bào)醫(yī)政處批準(zhǔn)。 3、 配血及發(fā)血時必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。發(fā)出的血液、血漿、血液成分等，臨床科室應(yīng)及時輸用，輸血科不再回收； 4、 各科室應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員取血。取血時，臨床科室醫(yī)護(hù)人員和輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙對制度。輸血時遇有疑問或異常情況，應(yīng)立即停頓輸血，待查清無誤后再作處理。配血標(biāo)簽保存24小時，由輸血科在4C2C條件下保存一周，以備查對；5、 設(shè)立值班人員，負(fù)責(zé)值班時間內(nèi)的穿插配血、

5、供血和安全工作。 輸血科供血工作制度1、輸血科應(yīng)按照?采供血許可證?規(guī)定范圍供血，特殊情況下經(jīng)主管部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可對規(guī)定范圍外的醫(yī)療供血單位供應(yīng)。緊急情況下，先供應(yīng)，同時按規(guī)定程序履行報(bào)批手續(xù)； 2、供應(yīng)臨床使用的血液，必須是按照國家?獻(xiàn)血員安康檢查標(biāo)準(zhǔn)?檢測合格的血液； 3、向臨床供血時必須依據(jù)臨床科室的申請和患者的病情，提供患者所須的血液及成分血； 4、嚴(yán)格執(zhí)行?中華人民共和國獻(xiàn)血法?和衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?，做到臨床標(biāo)準(zhǔn)用血； 5、遵循科學(xué)合理用血的原那么，積極開展成分輸血、自身輸血，提高臨床用血療效，嚴(yán)防血源性傳染病的發(fā)生與傳播； 6、穿插配血和發(fā)血，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度

6、和操作規(guī)程，必須做到雙查雙簽，無禁忌方可發(fā)出。 交接班制度1、白、夜班下班前十五分鐘，清點(diǎn)血制品庫存，整理好庫存單。庫存數(shù)目必須與清單上數(shù)目相符；如發(fā)現(xiàn)數(shù)目不相符，及時查找原因、并記錄在交班本上。 2、白、夜班下班前認(rèn)真記錄當(dāng)天工作記錄與交班本上，要求記錄完整。字跡清晰。 3、每個班次下班時，必須完成已經(jīng)在進(jìn)展的操作。 人員培訓(xùn)制度1、全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利，同時也有不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識，促進(jìn)學(xué)科開展的義務(wù)。 2、科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)人才培養(yǎng)、人員培訓(xùn)，并盡可能地為員工提供外出學(xué)習(xí)的時機(jī)。 3、科室每月舉行一次業(yè)務(wù)講座，全年不少于12次。4、有方案地對科室各級人員進(jìn)展分層培訓(xùn)，

7、培訓(xùn)方法有自學(xué)、進(jìn)修、參觀、交流等，以自學(xué)為主。 5、新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報(bào)告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。 6、檢驗(yàn)士必須參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于20次，應(yīng)主動自學(xué)本專業(yè)的根基理論、 基本知識、 基本理論，每年參加實(shí)習(xí)生的出科考試。 7、檢驗(yàn)師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于15次，應(yīng)能勝任全科各實(shí)驗(yàn)室的工作，掌握儀器的使用，主動自學(xué)，必須在任職期滿后能一次性通過職稱考試。 8、主管檢驗(yàn)師應(yīng)主動參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于10次，積極自學(xué)了解本學(xué)科開展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務(wù)講座12次。 9、主任、付主任檢驗(yàn)師應(yīng)能夠了解本學(xué)科開展動態(tài)和前沿知識每

8、年舉行講座12次。 10、科室開展較大的“三新工程或引進(jìn)萬元以上儀器時，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)12名工作人員作為工程或儀器負(fù)責(zé)人。 實(shí)習(xí)進(jìn)修人員管理制度1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由科主任指定人員具體協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)。 2、必須嚴(yán)格遵守國家法律、醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)社會公德，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)。 3、服從帶教教師指導(dǎo)，認(rèn)真完成各項(xiàng)工作任務(wù)。未經(jīng)教師同意，不得私自簽發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告單，如遇問題，須及時反映。 4、保護(hù)單位財(cái)產(chǎn)，保持工作環(huán)境的清潔、安靜；大型高檔設(shè)備未經(jīng)許可，不得擅自使用。 5、應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座和政治學(xué)習(xí)，帶教教師應(yīng)認(rèn)真履行帶教職責(zé)。 6、請假半天，須經(jīng)該科室組長同意；一天以上須先

9、寫請假報(bào)告，經(jīng)科主任同意前方可離開；三天以上者請假報(bào)告須送醫(yī)務(wù)科登記備案。 7、認(rèn)真填寫自我實(shí)習(xí)鑒定，實(shí)習(xí)完畢后必須參加出科考試，成績合格者方可同意完畢實(shí)習(xí)。 各種儀器設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)制度1、為標(biāo)準(zhǔn)高檔精細(xì)儀器的操作和使用，加強(qiáng)儀器的維護(hù)與保養(yǎng)，在科主任的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，科室對每臺儀器設(shè)立專人負(fù)責(zé)制。 2、負(fù)責(zé)人須充分了解儀器的性能和運(yùn)行情況，制定出完備的儀器操作程序、維護(hù)保養(yǎng)程序及本卷須知。 3、負(fù)責(zé)人須有切實(shí)有效的、定期的儀器維護(hù)保養(yǎng)措施，確保儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 4、負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真做好每日、每周、每月、季保養(yǎng)及年保養(yǎng)，并在登記本上作詳細(xì)記錄。 5、負(fù)責(zé)人應(yīng)催促使用人員保持儀器室工作環(huán)境的衛(wèi)生清潔及恒

10、溫狀態(tài)，確保儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 6、如果出現(xiàn)儀器運(yùn)行異常而不能自己處理時,負(fù)責(zé)人應(yīng)該及時交班并向科主任匯報(bào)，盡快與工程師取得聯(lián)系。 試劑管理制度1、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的工作需要，由科主任負(fù)責(zé)定期申報(bào)所購商品化試劑送報(bào)器械科。并應(yīng)做到及時盤存清點(diǎn)，入庫做到心中有數(shù)。 2、科主任接收試劑時必須認(rèn)真填寫入帳單。 3、所有試劑的申請，進(jìn)貨一律由醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)，科室統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號。 4、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對試劑庫存定期檢查。不使用過期變質(zhì)的試劑。 5、自配試劑須嚴(yán)格校正前方可使用。 6、試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。 7、試劑外借一律須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室

11、主任同意并履行手續(xù)借條方可執(zhí)行。 8、劇毒試劑必須由科主任，主管試劑的同志負(fù)責(zé)，放保險(xiǎn)箱內(nèi)；使用時應(yīng)有兩人在場，并做好登記。 9、易燃，易爆試劑應(yīng)分開存放遠(yuǎn)離火源和電源。 10.實(shí)驗(yàn)室主任應(yīng)保管好試劑出庫單,每月交器械科匯總。 配血管理制度 1、輸血科內(nèi)應(yīng)保持安靜、整潔。工作時間不閑談，非本室工作人員謝絕入內(nèi)；2、配血前認(rèn)檢查輸血申請單上的日期、血型(包括 RhD血型)、申請數(shù)量、類別及對血液的要求，并根據(jù)儲血情況、疾病等酌情穿插配血； 依儲血日期的先后，根據(jù)病情選擇適宜的血液； 3、做好血型鑒定(包括 RhD血型)、配血試劑的質(zhì)量控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對制度；4、對有輸血史或妊娠史者

12、應(yīng)加做不完全抗體配血法配血，對有輸血應(yīng)者必須進(jìn)展抗體篩選鑒定，給予相容血液； 5、做好各項(xiàng)登記工作，穿插配血等書寫字跡一定要清楚、整齊、無誤； 6、清理已溶血的標(biāo)本并將當(dāng)天已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置4C2C冰箱保存7天。 輸血管理制度1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對于手術(shù)用血應(yīng)事先做好方案。對輸血量及所需各種成分血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿等要嚴(yán)格掌握； 2、輸血前必須對患者進(jìn)展乙肝外表抗原、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、愛滋病抗體和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者家屬； 3、患者需要輸血時，醫(yī)生應(yīng)向家屬講請輸血的利弊，與患者共同簽定輸血同意書后，方可輸血； 4、輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后同血樣一起提前呈交輸血科； 5、為做到有方案地供血，除急診外，凡需輸血者均應(yīng)提前申請，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，各種血液成分應(yīng)提前1天，全血及紅細(xì)胞懸液2