家庭病床病歷書寫制度1

1、 /3家庭病床病歷書寫制度家庭病床病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員在建立家庭病床和巡診的過程中，通過問診、體查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。家庭病床病歷包括家庭病床病歷封面、家庭病床巡診日記記錄單、家庭病床病歷首頁、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、病例討論記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、家庭護(hù)理評(píng)估表、護(hù)理記錄單、撤床小結(jié)等。一、家庭病床病歷封面的主要內(nèi)容：家庭病床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、主管醫(yī)生、主管社區(qū)護(hù)士。醫(yī)保病人在封面左下角填寫身份證號(hào)碼、醫(yī)?？ㄌ?hào)，在家庭病床號(hào)上方填寫醫(yī)保中心號(hào)。二、家庭病床巡診日期記錄單內(nèi)容

2、：患者姓名、性別、年齡、家床號(hào)、地址、電話、及巡診日期。三、家庭病床病歷首頁采用表格式，包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、出生地、民族、病史陳述者、建床日期、記錄日期、聯(lián)系人、關(guān)系、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及婚育史、月經(jīng)及家庭史、體格檢查、診斷、醫(yī)師簽名及日期。其書寫要求及再次或多次建立家床記錄、各?？平ù灿涗洉鴮懙闹攸c(diǎn)書寫內(nèi)容及要求參考湖北省病歷書寫規(guī)范。四、病程記錄：病程記錄是指繼家庭病床病歷首頁之后，對(duì)患者病情和診療過的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師巡視意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改以及理由，向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)

3、醫(yī)師巡視記錄、階段性小結(jié)、搶救記錄、撤床小結(jié)等，具體書寫要求參考湖北省病歷書寫規(guī)范。五、病例討論記錄：病例討論記錄是指科室主任或者具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑難、死亡病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、討論地點(diǎn)、主持人、及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。六、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診記錄：會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在建床期間需要他科（院）醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請(qǐng)他科（院）會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師的科（院）別

4、、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)診記錄是指患者在建床期間由于病情變化需要轉(zhuǎn)出家床時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入單位或科室會(huì)診并同意接收后，書寫的轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)診記錄內(nèi)容包括建床日期、轉(zhuǎn)診日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、建床時(shí)情況、建床診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)診目的、轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)診記錄需有主治醫(yī)師以上或會(huì)診記錄及轉(zhuǎn)診記錄在病程記錄續(xù)頁按上述要求書寫。七、醫(yī)囑和醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，具體書寫要求參考湖北省病例書寫規(guī)范。八、護(hù)理記錄：（一）護(hù)理記錄包括家庭護(hù)理評(píng)估表和家庭護(hù)理記錄單。（二）首次家庭護(hù)理服務(wù)填寫家庭護(hù)理評(píng)估表和書寫家庭護(hù)理記錄單，再次家庭護(hù)理服務(wù)書寫家庭護(hù)理記錄單。（三）家庭護(hù)理評(píng)估表的主要內(nèi)容：基本資料、家庭社交及經(jīng)濟(jì)情況、家居環(huán)境、活動(dòng)能力、自理能力、溝通、意識(shí)及認(rèn)知、健康狀況、健康認(rèn)知和主要健康問題。（四）家庭護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容：入戶時(shí)間、出戶時(shí)間和病情護(hù)理記錄（病情觀察情況、護(hù)理措施和效果）。護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，具體書寫要求參考廣東省病歷書寫規(guī)范。九、撤床總結(jié)記錄：撤床總結(jié)記錄是指經(jīng)治醫(yī)師在患者撤床24小時(shí)內(nèi)完成的、對(duì)患者此次建床期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容主要包