小兒急腹癥診斷治療原則

1、.：.；小兒急腹癥的診斷及處置原那么急腹癥普通是指以外科手術(shù)治療為主的腹部急癥，其病理條件是以腹腔內(nèi)部分器官病變?yōu)橹鞯牟》N。其臨床特點為起病急、病情進展快、變化多、要求在短時間內(nèi)做出診斷，并給予即時的手術(shù)治療。第一節(jié)腹痛的病理生理一、引起腹痛的機制(一) 內(nèi)臟膨脹性腹痛內(nèi)臟膨脹是一強有力的刺激，可引起猛烈腹痛，如機械性腸梗阻。(二) 炎癥性腹痛炎癥刺激腹膜和臟器引起的腹痛，如中空臟器穿孔引起的急性腹膜炎。(三) 腹內(nèi)臟器缺血性腹痛臟器缺血、壞死可產(chǎn)生猛烈腹痛，如絞窄性腸梗阻。(四) 腹壁損傷，刺激腹膜引起的腹痛。(五) 代謝異常引起的腹痛如高血脂可導(dǎo)致胰腺炎產(chǎn)生腹痛。(六) 腹腔外病變引起放射

2、性疼痛，經(jīng)過皮膚覺得神經(jīng)根傳送引起，如大葉肺炎時可產(chǎn)生腹痛。二、腹腔內(nèi)臟疼痛的類型(一) 中空內(nèi)臟痛為平滑肌劇烈收縮和痙攣引起，陣發(fā)性腹絞痛有間歇性，如膽結(jié)石。(二) 實性臟器痛為臟器外膜被忽然添加的張力引起，為繼續(xù)性部位固定的鈍痛，如肝腫瘤、肝被膜下出血。(三) 內(nèi)臟急性缺血開場為繼續(xù)、猛烈疼痛，逐漸器官壞死，出現(xiàn)腹膜炎腹痛減輕，如絞窄性腸梗阻。三、不同年齡小兒對腹痛的反響一些人以為新生兒和嬰兒時期髓鞘的生成、腦皮質(zhì)的發(fā)育不完善對一些不良刺激不能正確傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不能引起疼痛或疼痛記憶。然近年來研討新生兒和嬰兒對疼痛刺激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反響，如兒茶酚胺的反響和成人一樣，因此在腹膜炎時此

3、年齡組同樣可引出腹肌緊張和壓痛，闡明疼痛覺得是存在的。第二節(jié)小兒腹痛的分類小兒腹痛可分為兩大類，一為神經(jīng)功能性腹痛，多由內(nèi)科病引起，以內(nèi)科治療為主。另一為腹內(nèi)器質(zhì)性病變引起，多需手術(shù)治療。一、神經(jīng)功能性腹痛(一) 臨床特點1、腹痛范圍彌散，無固定壓痛點，腹痛性質(zhì)不定，有時為痙攣性，有時為隱痛。2、腹痛位置不固定，腹軟無肌緊張、反跳痛，無腸型和腫物。3、腹痛多在34小時內(nèi)自行緩解，疼時用解痙藥如：顛茄、阿托品、腹部熱敷等，腹痛可減輕或消逝。(二) 分類1、繼發(fā)性先有內(nèi)科病如上呼吸道感染、大葉性肺炎、敗血癥等，部分神經(jīng)受刺激后，經(jīng)過皮膚覺得神經(jīng)傳送引起腹痛。2、原發(fā)性病因不確定，多以為是過敏引起，

4、有多種過敏原，如食物蛋白、花粉、粉塵、冰冷、微生物與寄生蟲等。主要為突發(fā)性痙攣性陣發(fā)性腹痛，繼續(xù)數(shù)分鐘或12小時多可自愈，普通為每日發(fā)作12次，繼續(xù)數(shù)日稱為腸痙攣，需與早期外科急腹癥鑒別，腸痙攣時腹部軟，無固定壓痛點，有時可觸及痙攣腸管，好發(fā)年齡為612歲。另有些小兒經(jīng)常延續(xù)性腹痛可繼續(xù)數(shù)月或數(shù)年，經(jīng)用多種方法檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有器質(zhì)性病變，雖腹痛周期長但不影響小兒的飲食與活動，發(fā)育營養(yǎng)正常，此類稱腸痙攣癥。小兒時期有兩個過敏期，一是612月小兒添加輔食時期，由于初次接觸過敏原引起腸痙攣，另一為612歲脫離了家長的看護，單獨進入外界接觸多種過敏原引起腸痙攣，過敏反響會因長期生活鍛煉，逐漸脫敏

5、自愈。確診為腸痙攣后，在發(fā)作時應(yīng)行腹部保暖，服用解痙止疼藥，如延續(xù)多次發(fā)作時，可服用撲爾敏、顛茄、異丙嗪等，連服23天，每日23次。二、器質(zhì)性腹痛(外科急腹癥)以急性腹痛開場，多繼續(xù)4小時以上，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍均固定不變，腹部有壓痛、腹肌緊張、腫物或腸型，患兒拒按腹部，體位活動受限，多需外科手術(shù)治療。第三節(jié)外科急腹癥的病理分類引起小兒急腹癥的疾病種類很多，依其病理變化，可歸納為三大類：一、腹腔內(nèi)急性炎癥(一) 臟器炎癥腹腔內(nèi)某一臟器發(fā)生急性炎癥，主要病癥為腹痛、發(fā)燒，白細(xì)胞升高，腹部有部分壓痛、腹肌緊張反跳痛，如急性化膿性闌尾炎。(二) 腹膜炎癥以腹痛、發(fā)燒為主。腹部檢查局限或全腹壓痛、

6、肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消逝，血白細(xì)胞升高，引起腹膜炎的緣由如下：1、原發(fā)性腹膜炎指無腹腔內(nèi)臟器病變而構(gòu)成的腹膜炎，細(xì)菌可經(jīng)過以下途徑到達(dá)腹腔：(1)血行感染；(2)淋巴系感染；(3)腸道感染；(4)女性陰道上行感染等。如慢性腎炎患兒有大量腹水，可忽然發(fā)生腹膜炎，為血行感染引起。陰道上行感染時，陰道內(nèi)膿性分泌物的細(xì)菌多與腹腔內(nèi)一致。原發(fā)性腹膜炎的病原菌，可為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和金黃色葡萄球菌，運用大量抗生素后，培育可為陰性。2、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)于腹內(nèi)臟器病變：(1) 腹腔內(nèi)部分器官的炎癥，如急性闌尾炎、急性膽囊炎引起的腹膜炎；(2) 腹腔內(nèi)中空臟器穿孔，如胃潰瘍穿孔、膽總管穿孔

7、，胃腸內(nèi)容或膽汁外溢引起的腹膜炎；(3) 腹腔內(nèi)臟器缺血、壞死或破裂出血，如絞窄性腸壞死、腫瘤破潰、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。二、腸梗阻是小兒急腹癥常見病，引起腸梗阻的疾病較多，如為神經(jīng)功能異常引起者稱為功能性腸梗阻；腸管本身或周圍病變引起者稱機械性腸梗阻。(一) 神經(jīng)功能性腸梗阻又稱麻木性腸梗阻，常因全身性疾病、肺炎、敗血癥、胃腸道疾病、電解質(zhì)失衡以及手術(shù)創(chuàng)傷刺激腸管植物神經(jīng)支配紊亂，腸蠕動遭到抑制，消逝或減弱。主要病癥為腹脹、嘔吐及不排便，全腹均勻性膨脹，多無腸型。X線立位及臥位平片，顯示小腸及結(jié)腸均擴張充氣，有時有淺小無張力的液平面，鋇劑灌腸結(jié)腸擴張、充氣且有鋇劑液平面，有重要診斷價

8、值。治療以處置原發(fā)病為主，同時禁食、胃腸減壓、靜脈輸液維持水和電解質(zhì)平衡?？捎么龠M腸蠕動的藥物，如新斯的明、優(yōu)尼必利(cisapride)、或垂體后葉素等。也可作雙側(cè)腎囊封鎖，每側(cè)注入0.25%普魯卡因1530毫升或針灸治療。如用以上方法腹脹仍不改善，或不能完全排除機械性腸梗阻時，那么行開腹探查，如未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，可行(1) 腸系膜封鎖，用0.25%普魯卡因作腸系膜根部封鎖，以阻斷不良刺激的傳導(dǎo)；(2) 切開腸壁減壓、吸出腸腔內(nèi)液體及氣體，使腸腔內(nèi)壓力減低，改善腸壁血循環(huán)，減少有毒物質(zhì)的吸收；(3) 腸造瘺：作12個小腸提吊式瘺，術(shù)后繼續(xù)減壓，以利腸蠕動恢復(fù)。(二) 機械性腸梗阻指先天或后天

9、緣由引起的腸腔內(nèi)、外或腸壁本身病變，呵斥腸管阻塞。臨床病癥以陣發(fā)性腹痛、嘔吐、不排便為主，高位腸梗阻時僅表現(xiàn)上腹膨脹、低位時全腹脹，可見腸型、腸鳴音亢進。當(dāng)腸管有血運妨礙時，那么出現(xiàn)全身中毒病癥，腹部壓痛肌肉緊張。假設(shè)為腸腔內(nèi)梗阻，腹部多可觸及腫物，如腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、糞石梗阻等。腸腔外梗阻腹部可見明顯腸型，如粘連性腸梗阻。治療原那么機械性腸梗阻以手術(shù)治療為主?；純河捎陬l繁嘔吐，臨床可出現(xiàn)低張性脫水、酸中毒，術(shù)前應(yīng)予以矯正。表一 機械性腸梗阻的病因先天性 后天性腸閉鎖 腸套疊腸狹窄 粘連性腸梗阻 手術(shù)后粘連肛門閉鎖 炎癥后粘連腸旋轉(zhuǎn)不良 蛔蟲性腸梗阻環(huán)形胰 糞石、異物梗阻胎糞性腹膜炎粘連

10、腹腔內(nèi)結(jié)核嵌頓斜疝、膈疝、腹內(nèi)疝 美克爾憩室粘連腸反復(fù)畸形 胃腸道外腫瘤壓迫三、腹部損傷多發(fā)生于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，可分為開放性和閉合性損傷兩大類。(一) 開放性損傷發(fā)生率低，有貫穿傷和單孔性損傷兩類。貫穿傷多系槍彈等物致傷，從一孔穿入，經(jīng)過腹部或胸部再從另一孔穿出，這種損傷破壞性較大、復(fù)雜，可呵斥多處損傷。單孔損傷可因刀刺或跌跤時有尖物刺入腹部，呵斥腹腔內(nèi)臟器損傷，在損傷處常見有大網(wǎng)膜復(fù)蓋或脫出。(二) 閉合損傷(腹部鈍挫傷)較開放性損傷多見，常因車輛撞擊、從高處跌下以及外力撞擊腹部引起。新生兒可因難產(chǎn)、窒息搶救時引起肝、脾破裂。對閉合性損傷，要仔細(xì)鑒別單純性腹壁損傷時有無合并內(nèi)臟損傷。中空

11、臟器損傷后內(nèi)容物外溢，可引起彌漫性腹膜炎。本質(zhì)性臟器損傷后，引起腹腔內(nèi)出血、尿外滲，如：肝、脾、腎破裂等。腹部損傷常伴有其他部位損傷，如腦震蕩、骨折、肌肉撕裂等。應(yīng)全面檢查，根據(jù)輕重緩急給予處置，對受傷的患兒要了解其受傷的時間，受傷時的形狀，有無神智不清、嘔吐、便血、尿血，更重要的是了解自受傷后病癥是加重還是減輕。如有內(nèi)臟損傷，短時間內(nèi)出現(xiàn)腹膜刺激病癥時，應(yīng)及早作剖腹探查預(yù)備。第四節(jié)診斷治療小兒急腹癥時要關(guān)注以下問題一、要診斷及時、治療正確必需掌握可靠的病史及正確的體檢資料，小兒病史多由家長代述，有時不全面或不可靠。體檢也常受以下要素影響：(一) 哭鬧不協(xié)作，不能正確判別腹痛的程度、部位、范圍

12、，有無肌緊張。(二) 患兒精神緊張對檢查、治療或住院環(huán)境有恐懼心思，使檢查結(jié)果不可靠。因此對患兒要耐心引導(dǎo)，多次檢查，爭取患兒協(xié)作，對嬰幼兒可給予鎮(zhèn)靜藥，入睡后再檢查。小兒免疫功能低下，抗病才干差，延誤診斷和治療，病情會迅速惡化。二、要掌握小兒解剖生理特點(一) 解剖特點大網(wǎng)膜在新生兒期短而薄，隨年齡增長漸延伸、下降、增厚，因此年齡越小對炎癥的局限才干越差，如新生兒急性闌尾炎穿孔后均表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，且因腸壁薄炎癥后短時間即可發(fā)生穿孔。(二) 生理特點1、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟，大腦皮層對興奮和抑制具有泛化傾向，有很多急腹癥在臨床上表現(xiàn)為一樣的病癥，故給診斷帶來了困難，其體溫中樞調(diào)理功能

13、極不穩(wěn)定，其在夏季更容易受外界環(huán)境的影響，術(shù)中可產(chǎn)生高熱、驚厥、窒息。且小兒神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的耐受力較低，易發(fā)生紊亂，術(shù)后腹脹嚴(yán)重，繼續(xù)時間長，可影響傷口愈合。2、循環(huán)系統(tǒng)新生兒血容量為體重的10%，全身總血量約為300毫升，術(shù)中失血60毫升即占其血容量的20%，臨床可出現(xiàn)失血性休克，故手術(shù)要求操作仔細(xì)，減少出血。3、代謝特點小兒體外表積相對較大，體液代謝旺盛，易受疾病和外界環(huán)境的影響，產(chǎn)生水和電解質(zhì)紊亂，急腹癥患兒多不能進食，常伴有頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)滲液，使大量體液喪失和進入組織間隙，臨床上很快出現(xiàn)脫水，術(shù)前應(yīng)留意矯正。三、要了解各年齡組好發(fā)的急腹癥新生兒時期，急腹癥多為先天性畸形，

14、如腸閉鎖、腸狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良等。68月嬰幼兒好發(fā)急性原發(fā)性腸套疊，學(xué)齡前和學(xué)齡兒童易患急性闌尾炎，在急腹癥診斷中要思索這些特點。第五節(jié)小兒急腹癥的診斷方法一、病史(一) 腹痛要掌握腹痛發(fā)生的時間、進展的速度、性質(zhì)、部位能否固定。(二) 嘔吐出現(xiàn)的時間、次數(shù)、性質(zhì)與腹痛的關(guān)系。(三) 排便大便的次數(shù)、性質(zhì)、與腹痛的關(guān)系。二、體檢隨腹內(nèi)病變的進展，產(chǎn)生有毒物質(zhì)吸收中毒或炎癥反響，體溫可逐漸上升，頻繁嘔吐、厭食、精神不振，活動減少，臥床體位固定，繼之產(chǎn)生低張性脫水酸中毒。(一) 腹部檢查患兒多不協(xié)作，可給鎮(zhèn)靜劑待入睡后再檢查。要察看腹外形有無腹脹、腸型、腹式呼吸能否存在。觸診在急腹癥檢查中最重要，要

15、明確腹痛的部位、范圍有無肌緊張和腫物。分三層觸診，淺層撫摸腹壁有無皮膚過敏和腸型，中層按壓有無肌緊張，深層檢查腫物及深壓痛，叩診肝濁音界及腹水有無，聽診腸鳴音能否亢進或消逝。(二) 直腸指診應(yīng)常規(guī)進展，且放在體檢最后。要明確(1) 直腸周圍、盆腔 有無壓痛、壓痛的部位、范圍。有無腫物，腫物的大小、形狀軟硬度、活動度、腫物上有無壓痛，(2) 直腸有無狹窄，粘膜有無水腫，潰瘍、息肉；(3) 拔出手指有無排氣、排便，便的性質(zhì)有無膿血。三、實驗室檢查應(yīng)選擇簡單、快速得結(jié)果的工程：(一) 血尿便常規(guī)檢查(二) 血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的檢查，可反映體內(nèi)酸堿代謝、呼

16、吸功能形狀，為術(shù)前預(yù)備提供科學(xué)根據(jù)。(三) 胃腸引流液腹腔穿刺液應(yīng)常規(guī)鏡檢涂片找細(xì)菌。四、腹腔穿刺可直接獲得腹腔內(nèi)容物，對診斷提供了非常重要的根據(jù)。(一) 方法穿刺前要排空膀胱，臥向穿刺側(cè)35分鐘，使腹腔液聚集，選擇左或右下腹相當(dāng)麥?zhǔn)宵c處，局麻下穿刺。(二) 抽出物的判別1、抽出不凝的血提示為腹腔內(nèi)出血，多為本質(zhì)臟器損傷、惡性腫瘤破潰、腸壞死等，假設(shè)抽出的血迅速凝固，為誤穿入血管。2、抽出含量膽汁液為膽道或上消化道損傷。3、含糞樣液，多為消化道穿孔。4、膿液為腹腔內(nèi)炎癥。5、抽出液胰粉酶明顯升高，有胰腺損傷或炎癥。(三) 嚴(yán)重腹脹時不作腹腔穿刺，因脹氣腸管緊貼腹壁，易穿入腸腔，引起腸液外滲入腹

17、腔。普通情況下如誤穿入腸管，應(yīng)盡量抽凈部分腸內(nèi)容物及氣體，再另擇位置穿刺。五、影像學(xué)檢查應(yīng)選擇簡單迅速，能提供診斷根據(jù)，能被患兒耐受的方法。(一) X線檢查為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)思索消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機械性腸梗阻；腹膜脂肪線消逝，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。(二) 選擇性動脈造影肝脾腎以及血管斷裂引起的出血，不明緣由的消化道出血，經(jīng)過血管造影可顯示出血部位及能夠的病因。臨床閱歷以為須在23毫升/分的出血速度時方能探得。小兒消化道大量出血定位困難，術(shù)中更難找到出血點，如在搶救同時急作動脈造影，找出出血部位，

18、對手術(shù)止血會有較大協(xié)助 。(三) CT疑心肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不協(xié)作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇運用。(四) 核磁共振(MRI)對腹腔內(nèi)臟器病變可區(qū)分其病理特點，如肝硬化程度、脂肪肝，分辨胰腺炎和癌，可清楚顯示腹腔內(nèi)大血管。故在腹部創(chuàng)傷疑心肝脾胰或大血管損傷時可選用，但其成像時間較長，不適于急診患難兒。六、放射性核素掃描放射性核素檢查可顯示臟器的細(xì)胞功能。在小兒急腹癥疑有肝脾破裂時，可用肝脾顯象放射性同位素如放射性113錮、99mTC(锝)-植物酸

19、，或198AU(金)等靜脈注射，510分后掃描照像，可顯示出放射性充盈或缺損，肝脾的形狀、大小位置，破裂的部位；有無占位性病變均可辨出。在消化道急性出血疑心美克爾憩室或消化道反復(fù)畸形時，可利用胃粘膜對放射性同位素99mTC有吸收、攝取和分泌的作用，靜脈注射99mTC 3060分鐘后腹部掃描，如在腹部放射性減低區(qū)見到一局限性放射性濃集區(qū)，60分鐘后仍不衰退，闡明有異位胃粘膜存在，根據(jù)其部位及范圍診斷為美克爾憩室或腸反復(fù)畸形。但有時病變范圍太小，異位粘膜少或粘膜有炎癥，水腫出血，可影響99mTC的攝取，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。雖然放射性同位素檢查對某些疾病的診斷有重要意義，但其顯像要求有理想的放射性藥物，

20、要有精細(xì)儀器如-像機、放射性核素計算機斷層攝影儀等。七、B超檢查B超具有無創(chuàng)傷、可反復(fù)、影像明晰、簡單易行的優(yōu)點，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫改動等，腫物直徑在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。第六節(jié)小兒急腹癥的治療原那么一、保守療法凡發(fā)病不到4小時，診斷不清，需行保守察看。(一) 臨床察看腹痛能否好轉(zhuǎn)、腹部壓痛、肌緊張的范圍、程度、腸型、腫物的變化，有無排氣

21、排便，復(fù)查末稍血血像、X線拍片及腹腔穿刺物等，前后進展對比，假設(shè)病情有進展，應(yīng)作好手術(shù)預(yù)備。(二) 治療措施1、定時丈量體溫、呼吸、脈搏和血壓。2、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時用生理鹽水1015毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的。3、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，運用抗生素控制或預(yù)防感染。二、手術(shù)(一) 病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。(二) 休克患兒腹部有壓痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無好轉(zhuǎn)，急需開腹探查，同時繼續(xù)搶救。(三) 腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞便，或淀粉酶明顯升高。(四) 氣腹、腹部壓痛、肌緊張加重。(五) 腹腔內(nèi)腫物增大，上有壓

22、痛伴腹肌緊張。(六) X線平片顯示小腸脹氣加重，張力增高；結(jié)腸內(nèi)無氣，闡明腸梗阻加重。以上情況均應(yīng)手術(shù)探查?？膳碌男Q豆!時值陽春四五月，新穎的蠶豆上了市，各式各樣的吃法變著花樣滿足著人們的口味。也許就在您的不經(jīng)意間就吃出了費事呢？兒醫(yī)人在此給您提個醒：謹(jǐn)防蠶豆病！也許您對蠶豆病并不了解。蠶豆病主要是由于進食干，鮮蠶豆或豆制品豆腐醬油之后引起的急性溶血性貧血。甚至乳母吃蠶豆，嬰兒吸吮母乳亦可發(fā)病，輕者僅表現(xiàn)為精神萎靡，面色發(fā)黃。重者可出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，解醬油樣或濃茶色尿，嘔吐，腰痛等。極重者可出現(xiàn)神志不清，抽搐，甚至急性腎功能衰竭。假設(shè)不及時治療可于發(fā)病后的12內(nèi)死亡，輕者一周左右臨床病癥逐漸改善

23、而自愈。什么樣的人不宜進食蠶豆呢？此病可發(fā)生于任何年齡，但以十歲前男孩多見，其中紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6-P-D，G-6-P-D具有維持紅細(xì)胞膜的完好性和堅持紅細(xì)胞免受餅化劑的損害的作用，G-6-P-D缺陷的患兒當(dāng)其進食蠶豆時，蠶豆中的有毒成分就可破壞紅細(xì)胞呵斥急性溶血。當(dāng)然并不是每個G-6-P-D缺陷者吃蠶豆均會發(fā)病，也不是每年吃蠶豆一定發(fā)病，發(fā)病的輕重亦與吃蠶豆的兩無關(guān)，但食后發(fā)病的埋伏期越短，那么病癥越重，應(yīng)馬上送醫(yī)急救。另外根據(jù)一些研討調(diào)查，以下藥物亦是誘急性溶血的一些要素： 抗瘧藥：伯氨喹啉 抗瘧喹啉 氯喹磺胺藥：磺胺 乙酰磺胺 磺胺吡啶 復(fù)方新諾明解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林

24、 非那西丁砜類藥：氨苯砜 普洛明抗菌藥：硝基呋喃類 氯霉素 對氨水楊酸驅(qū)蟲藥：銻波芬 硝基噠唑其他：丙磺舒 維生素K 中藥川連 臘梅花 此外，喹諾酮類抗生素中，已有報告環(huán)丙沙星可引起G-6-P-D缺乏者溶血。正是由于它有能夠給您的生活帶來不便，所以請您在平常的生活當(dāng)中多留個心眼，倘假設(shè)遇到這種情況時也不要過于慌張，馬上送醫(yī)治療，治療效果較為理想。小兒心跳驟停和復(fù)蘇 一、小兒根本生命支持(PBLS) (一)小兒心跳呼吸驟停 很多要素可引起兒童呼吸心跳驟停，包括：神經(jīng)中樞病變、脊髓及神經(jīng)肌肉病變、氣道阻塞、肺炎等病變等所引起的通氣氧合妨礙；感染、失血、心功能不全等所引起的休克；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸

25、堿平衡失調(diào)；藥物或食物中毒及過敏反響；先天性心臟畸形、心肌病變、原發(fā)性心電紊亂等心臟本身病變；手術(shù)、治療操作和麻醉不測；電擊、雷擊；嬰兒猝死綜合征。 (二)復(fù)蘇程序 1. 檢查反響 應(yīng)迅速斷定患兒有無認(rèn)識和有無創(chuàng)傷存在及其范圍。用輕拍和大聲呼喚患兒看其反響程度。對有頭頸部創(chuàng)傷的小兒不要挪動和搬動以免加重脊髓損傷。假設(shè)患兒無反響及無呼吸，應(yīng)立刻開場CPR，并啟動EMSS。 2. 氣道管理 在兒童由于呼吸停頓和低氧血癥可使病情急劇惡化導(dǎo)致心搏驟停，氣道通暢是有效心肺復(fù)蘇的第一要素，只需氣道通暢才干保證有效地吸人氧氣和排出二氧化碳。因此保證患兒氣道通暢是至關(guān)緊要的。小兒在喪失認(rèn)識后，舌根后墜是導(dǎo)致氣

26、道阻塞的最常見緣由。因此，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)識喪失患兒，應(yīng)立刻將患兒仰臥于鞏固平面上如桌面、樓板、地面，采取適當(dāng)方法使舌根分開咽后壁，堅持氣道通暢。 對于認(rèn)識喪失但無外傷者，可采用仰頭提頦方法開放氣道。詳細(xì)操作方法見成人心肺復(fù)蘇有關(guān)章節(jié)。對疑心有氣管異物者，可將舌及下頜提起，檢查咽部有無異物，以便在直視下將異物去除。 3. 呼吸支持 (1) 斷定有無呼吸 在氣道開放以后，需在10秒內(nèi)斷定患兒有無呼吸，可經(jīng)過察看患兒胸腹的起伏、聽口鼻呼吸聲音及用頰部覺得口內(nèi)有無氣流確定。應(yīng)留認(rèn)識別無效呼吸、喘息及氣道阻塞后呼吸，如不能確定呼吸能否有效，應(yīng)立刻施行人工呼吸。假設(shè)患兒自主呼吸有效，將患兒側(cè)臥置于恢復(fù)體位，有

27、助于堅持氣道通暢。 (2) 口對口或口對口鼻人工呼吸法 假設(shè)患兒無自主呼吸，應(yīng)立刻進展人工呼吸。對1歲以下嬰兒可采用口對口鼻方法，經(jīng)過嬰兒口鼻吹氣使胸廓抬起。假設(shè)施救者口較小，施行口對口鼻方法有困難，可采用口對鼻方法。經(jīng)鼻吹氣的同時，應(yīng)抬起下頜使口閉合及堅持氣道通暢。對1 8歲小兒采用口對口方法，經(jīng)口吹氣的同時，應(yīng)堅持氣道通暢并用拇指與食指捏住鼻子。 開場人工呼吸時施救者應(yīng)延續(xù)吹氣2 5次，每次繼續(xù)1 1.5秒，至少保證2次有效通氣。吹氣前應(yīng)深呼吸，使呼出氣中有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。由于患兒大小不同，肺順應(yīng)性不一樣，因此難以規(guī)定一致的吹氣壓力及吹氣量。最根本的原那么是吹氣可使胸廓抬

28、起但又不引起胃膨脹。假設(shè)吹氣進入自在并且胸廓抬起，闡明氣道通暢；假設(shè)吹氣不能自在進入或胸廓不能抬起，通氣無效，能夠是氣道有阻塞，或是吹氣的容量或壓力不夠。阻塞最普遍的緣由是未正確開放氣道，需求進展調(diào)整，保證頭后仰、下頜抬高，并使患兒嘴張開，以獲得最正確的氣道通暢和有效的人工呼吸。假設(shè)疑心頸或脊柱有損傷，那么忌諱這種操作。假設(shè)頭的位置正確并用力吹氣仍不能使患兒胸廓抬起，那么應(yīng)疑心氣道有異物阻塞，應(yīng)排除異物。 人工呼吸頻率是根據(jù)不同年齡的正常呼吸頻率，同時思索與胸外按壓相配合而確定的，根據(jù)年齡大小，普通為每分鐘12 20次。潮氣量普通以胸部抬起為度。吹氣應(yīng)緩慢均勻，不可用力過猛，以防肺泡破裂；假設(shè)

29、吹得過快，會使氣體進入胃內(nèi)，呵斥胃膨脹，橫膈上升反而減少肺的容積，影響人工呼吸效果。環(huán)狀軟骨加壓可減少進入胃內(nèi)的氣體量。 4. 循環(huán)支持 一旦氣道通暢并提供2次有效人工呼吸，施救者要決議能否實行胸外按壓以提供循環(huán)支持。 (1) 摸脈搏 1歲以上小兒，頸動脈搏動最易觸及。1歲以下小兒，由于頸部短而圓胖，頸動脈很難迅速找到且有能夠壓迫氣道，可摸肱動脈或股動脈搏動。該當(dāng)留意，無反響、無呼吸的患兒經(jīng)常心率減慢或無心率，因此不要把時間浪費在反復(fù)摸找脈搏上，延誤搶救時機。 (2 )胸外按壓 為使按壓有效，小兒應(yīng)放在鞏固的平面上。對沒有頭頸外傷的嬰兒，施救者可用前臂支持嬰兒的軀干，用手托住嬰兒的頭和頸，留意

30、嬰兒的頭不要高于身體的位置，這有利于堅持氣道通暢，施救者的另一只手施行胸外按壓，按壓后前臂托起嬰兒行口對口鼻人工呼吸。 嬰兒胸外按壓：有兩種方法，即雙指按壓法和雙手環(huán)抱按壓法。雙指按壓法適宜于1位施救者操作，一手施行胸外按壓的同時，另一只手可用于固定頭部，或放在胸后悄然抬起胸廓，使頭部處于自然位置。這樣在按壓5次后能及時給予人工呼吸，而不需求重新安頓頭部位置。雙手環(huán)抱按壓法是2拇指重疊或并列壓迫胸骨下12處，雙手圍繞患兒胸部，適宜于2位施救者同時操作，1位胸外按壓，另1位人工呼吸。與雙指按壓法相比，雙手環(huán)抱按壓法可產(chǎn)生更高的動脈收縮壓和冠狀動脈灌注壓。 小兒胸外按壓：單掌按壓法，適用于18歲小

31、兒。將一手的掌跟部置于患兒胸骨下12處，留意不要壓迫劍突，手指抬起分開肋骨，僅手掌根堅持和胸骨接觸。手臂伸直，憑仗體重，垂直下壓，使胸骨下陷至胸廓前后徑的13 12，即2.5 4cm。按壓頻率每分鐘100次，每按壓5次給予1次有效通氣。 8歲以上小兒胸外按壓：按壓方法根本和成人一樣，用雙掌按壓法。 為了有效地對生命器官提供最根本的血流灌注和供氧，循環(huán)和呼吸支持必需堅持協(xié)調(diào)，按固定比率交替進展。嬰兒和8歲以下的小兒，胸外按壓與人工呼吸比率為51對8歲以上的患兒，在氣道通暢時其比率為51。胸外按壓和人工呼吸由2位施救者進展時，1人進展胸外按壓，1人堅持頭位和人工呼吸。對氣道通暢未得到保證的患兒，進

32、展人工呼吸時需停頓胸外按壓；假設(shè)氣道通暢有保證，進展人工呼吸時就沒有必要停頓胸外按壓。 施行心肺復(fù)蘇后約1分鐘及每隔1分鐘，應(yīng)重新評價患兒的自主呼吸及循環(huán)形狀。 5. 解除氣道異物 上呼吸道阻塞在兒童心搏呼吸驟停中占有很大比例。在兒科年齡組因異物吸入而死亡者90以上發(fā)生在5歲以下兒童，65為1歲以下嬰兒。吸人物常有小玩具、小物件或食品。小兒忽然出現(xiàn)呼吸困難伴有咳嗽，張口說不出話或喘鳴應(yīng)疑心有異物吸人氣道。氣道梗阻的體征和病癥同樣可由感染引起，如會厭炎等都可引起氣道水腫。但氣道異物梗阻常忽然出現(xiàn)，沒有感染或其它疾病表現(xiàn)。而感染性氣道梗阻常有發(fā)熱及其它體征如咽部充血、聲音嘶啞，此時不能經(jīng)過手法解除

33、氣道梗阻，應(yīng)立刻將患兒送醫(yī)院。當(dāng)氣道異物引起氣道梗阻時，應(yīng)設(shè)法盡快解除梗阻。假設(shè)咳嗽有力應(yīng)鼓勵患兒咳嗽，以咳出異物。假設(shè)咳嗽無力(聲音變小或無聲音)或呼吸困難明顯，尤其是神智不清的患兒，應(yīng)及時采取措施解除氣道梗阻。對嬰兒引薦運用拍背和胸部沖壓法以排出異物，1歲以上小兒建議采用Heimlich手法及臥位腹部沖壓法。 (1) 拍背和胸部沖壓法 拍背時將嬰兒置于俯臥位，騎跨于施救者前臂上，頭低于軀干；胸部沖壓時將嬰兒仰臥于施救者前臂上，頭低位。對神智清楚的嬰兒， 施救者實施以下程序。 施救者取坐位，堅持嬰兒俯臥于施救者前臂上，前臂可放于大腿上，手指張開托住患兒下頜并固定頭部，堅持頭低位，留意不要壓迫

34、喉部軟組織。 用手掌根部在嬰兒肩胛之間用力拍打5次。 拍背后將空閑的手放于嬰兒背部，手掌托住其頭頸部，此時患兒處于兩手之間，一手支持其頭、頸、嘴、胸，一手支持其背部。 當(dāng)頭、頸很好地托住后，小心地將嬰兒翻轉(zhuǎn)過來，使其仰臥于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，繼續(xù)維持頭低位。 施行5次快速的胸部沖壓，位置與胸外按壓一樣(胸骨下13處)，在乳頭連線下一指寬處，沖壓與按壓不同之處在于繼續(xù)時間較短促，利用肺內(nèi)壓力忽然增高企圖將異物沖出 (好像咳嗽一樣)。假設(shè)備救者手較小或嬰兒較大，施行上述程序有困難時，可將嬰兒置于施救者大腿上，頭于膝部，用手可靠地固定住頭部并堅持頭低位。在行5次拍背后，翻轉(zhuǎn)過來進展5次胸

35、部沖壓。 假設(shè)氣道仍梗阻，可以反復(fù)上述操作，直到異物解除或患兒神智轉(zhuǎn)清。 對神智不清無呼吸的患兒施行拍背及胸部沖壓前，應(yīng)使患兒嘴張開，用拇指和食指捏住其舌和下頜并將其提起，一方面可以使后墜的舌分開咽后壁，部分緩解阻塞，另一方面使異物容易排出，當(dāng)看見異物時，直視下小心用手取出。在嬰兒和兒童不要盲目的用手指去去除異物，防止將異物推向氣道深部，呵斥進一步阻塞。隨后采用仰頭提頦手法開放氣道，進展人工呼吸。假設(shè)呼吸無效，重新放置頭部位置后人工呼吸。如呼吸依然無效，施行拍背及胸部沖壓，直到異物去除、氣道通暢。如人工呼吸有效，應(yīng)檢查循環(huán)情況，必要時繼續(xù)心肺復(fù)蘇；假設(shè)患兒自主呼吸循環(huán)情況良好，放置于恢復(fù)體位。

36、 (2) Heimlich手法 適宜于神智清楚的小兒。參照成人心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié) (3) 臥位腹部沖壓法 適宜于神智不清楚的小兒 將患兒置于仰臥位，用拇指與食指提起下頜及舌，使患兒口張開，檢查咽部有無異物，如有異物，在直視下用手指將其去除。 采用仰頭提頦手法開放氣道，進展人工呼吸。假設(shè)呼吸無效，重新放置頭部位置后人工呼吸。 如人工呼吸依然無效，思索氣道異物。施救者取跪姿雙膝位于患兒一側(cè)或跨騎于髖部，按下述方法進展腹部沖壓。 將一手的掌根放于小兒腹部正中線臍稍上方劍突下，另一手壓在這只手上。 兩手同時用力在腹部快速沖壓5次，沖壓方向向頭側(cè)而不要向腹部兩側(cè)，每次沖壓為確切、延續(xù)的動作。 反復(fù)步驟1

37、5，直到異物去除或人工呼吸有效。 如人工呼吸有效，應(yīng)檢查循環(huán)情況，必要時繼續(xù)心肺復(fù)蘇；假設(shè)患兒自主呼吸循環(huán)情況良好，放置于恢復(fù)體位。 經(jīng)過以上A (氣道通暢)、B (呼吸支持)和C (循環(huán)支持)可以給心搏呼吸驟?；純禾峁└旧С?，有能夠恢復(fù)其自主呼吸和心搏。這一階段ABC三步驟，任何人稍經(jīng)訓(xùn)練即可掌握操作方法，所以根本生命支持方法除醫(yī)務(wù)人員外，急救人員、家長、教師、保育人員、幼教人員都有應(yīng)學(xué)會，一旦發(fā)現(xiàn)心搏呼吸驟停的患兒可立刻采用，盡量縮短心腦完全缺血缺氧的時間。這對提高心肺復(fù)蘇勝利率和減少復(fù)蘇后并發(fā)癥是非常關(guān)鍵一環(huán)。 二、小兒高級生命支持 高級生命支持是在根本生命支持的根底上，運用輔助設(shè)

38、備、特殊技術(shù)(如面罩一氣囊正壓通氣、人工呼吸機、心電監(jiān)護、除顫儀和藥物等)建立更有效的通氣和血液循環(huán)。 (一) 給氧和通氣 1. 吸氧 對氣道通暢的患兒可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧濃度與氧流量、呼吸量及潮氣量等有關(guān)。選用適宜的口咽氣管可以防止舌后墜引起的上氣道阻塞，但放置時刺激咽部可引起嘔吐，因此對清醒患兒不適用。鼻咽通氣管可用于清醒患兒。小嬰兒腺樣體較大，放置鼻咽通氣管較困難，且可引起損傷、出血，應(yīng)予留意。 2. 面罩一氣囊正壓通氣 面罩一氣囊正壓通氣可提供各種濃度的氧氣。復(fù)蘇時自動充氣復(fù)蘇囊普通比麻醉氣囊好，不論能否有氧源，自動充氣復(fù)蘇囊均可充氣，但需配備儲氧器才干提供高濃度氧。要選擇適宜患

39、兒大小的面罩，為了提供適宜的潮氣量，小兒所用復(fù)蘇囊的容積至少為450ml。操作時應(yīng)留意開放氣道、堅持面罩與患兒面部嚴(yán)密接觸、提供適宜的潮氣量。當(dāng)面罩密閉固定后，另一手那么擠壓復(fù)蘇囊直至胸廓抬起。面罩一氣囊正壓通氣也可由2人實施，尤其在有明顯氣道阻塞或肺順應(yīng)性差時2人實施更有利，1人固定面罩并堅持氣道通暢，另1人擠壓氣囊。2人均應(yīng)留意察看胸廓的起伏程度。 面罩一氣囊正壓通氣時可使氣體進入胃內(nèi)引起胃膨脹，對神智不清患兒可于環(huán)狀軟骨加壓以減少胃膨脹的發(fā)生，并防止胃內(nèi)容物返流，但壓力不可過大，以免氣道受壓阻塞。 3. 氣管插管 經(jīng)氣管插管可提供最有效最平安的輔助通氣方法。 (1) 氣管插管順應(yīng)征： 中

40、樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起呼吸動力減弱或呼吸停頓。 功能性或解剖性氣道梗阻。 由于呼吸功添加導(dǎo)致呼吸肌疲勞。 需求運用較高的吸氣峰壓或呼氣末正壓以保證有效肺泡換氣。 短少氣道維護性反射。 在一些診斷實驗中運用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑時。 (2) 氣管導(dǎo)管選擇 兒童氣道不同于成人，重新生兒至年長兒聲門大小有較大差別，因此必需根據(jù)年齡選擇適宜的氣管導(dǎo)管，引薦的導(dǎo)管內(nèi)徑及插入深度。8歲以下兒童普通用無套囊導(dǎo)管，8歲以上需運用帶套囊導(dǎo)管。可以根據(jù)患兒小指粗細(xì)估計氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小。2歲以上患兒所需導(dǎo)管內(nèi)徑 (mm)亦可用以下公式計算： 年齡(歲)4 + 4 = 內(nèi)徑 (mm) (3) 插管方法 由于小兒氣道的解剖生理特點

41、不同于成人，故氣管插管必需由經(jīng)過專門訓(xùn)練有熟練技巧的醫(yī)務(wù)人員操作。插管前應(yīng)給予吸氧，以改善全身缺氧形狀，輔助呼吸只用于呼吸功力缺乏的患兒。假設(shè)預(yù)備采用快速順序插管法(見下文)，盡能夠不用輔助呼吸，由于可以引起胃膨脹，添加嘔吐及誤吸的能夠。插管過程中最好要有繼續(xù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測。 經(jīng)鼻氣管插管 宜2人親密配合操作，助手固定患兒，使其仰臥，雙手持頭部使之略后仰，雙前臂壓住患兒肩關(guān)節(jié)，同時留意監(jiān)護儀所示心電變化并及時通知術(shù)者。2歲以上小兒頭置于一小枕頭上(細(xì)微地彎曲其頸部)，使喉處于良好位置易于插管。嬰兒和2歲以下兒童插管時不需求彎曲頸部，頭要放在一個平面上。假設(shè)有頭頸外傷，插管前應(yīng)固定頸椎。 術(shù)者

42、位于患兒頭側(cè)，將導(dǎo)管用無菌注射用水或生理鹽水潮濕后，插入一側(cè)鼻孔并向前下方推進，導(dǎo)管前端將經(jīng)后鼻孔達(dá)咽部。術(shù)者左手持喉鏡，將葉片從患兒右口角進入，用葉片將舌推向左側(cè)，同時將葉片前推。當(dāng)用直葉片時，葉片尖端經(jīng)過舌面到達(dá)會厭，可以挑起會厭暴露聲門；當(dāng)用彎葉片時，葉片尖端可插入舌會厭窩處(舌根和會厭之間的空間)，舌會厭韌帶受壓，那么會厭自行上抬，暴露聲門。在直視下用插管鉗將導(dǎo)管送人氣管，使管端位于氣管隆突上1 2厘米處。該當(dāng)留意，小兒聲帶下環(huán)狀軟骨處是氣道最狹窄部位，這是氣管導(dǎo)管最難經(jīng)過的地方。 插管操作不應(yīng)超越20秒，并且要延續(xù)監(jiān)測心率，假設(shè)心率變慢(嬰兒每分鐘低于80次，兒童低于60次)或小兒面

43、色不好，經(jīng)皮氧飽和度下降至不能接受的程度，應(yīng)停頓插管操作，用面罩氣囊正壓通氣給氧。呼吸窘迫綜合征時，面罩一氣囊正壓通氣并不能完全緩解缺氧，即使在有紫紺和心動過緩的情況下也應(yīng)立刻插管。 小兒總氣管短，留置氣管內(nèi)的導(dǎo)管也相對短，為了使導(dǎo)管深度適宜，必需正確計算插管的長度。插管長度的計算是自門齒至插管頂端的間隔 。在嬰幼兒氣管插管時，插管經(jīng)過聲門后，根據(jù)不同年齡將插管推進2 5cm左右。 一旦氣管插管完成，給予正壓呼吸，留意察看胸部運動并聽診雙側(cè)呼吸音。假設(shè)氣管導(dǎo)管位置正確，胸部隨著正壓通氣均勻抬起并很容易在肺野和腋下聽到呼吸音，此時上腹部聽不到呼吸音，測呼出的二氧化碳有助于確定導(dǎo)管位置。由于嬰幼兒

44、氣管短，插到右側(cè)支氣管內(nèi)比成人多見，應(yīng)留意防止。最后用膠布固定導(dǎo)管，并記錄插管深度。攝胸片確定導(dǎo)管位置。 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)口氣管插管時，先用喉鏡暴露聲門，然后將導(dǎo)管直接插入聲門。用管芯可使氣管導(dǎo)管鞏固一些，易于彎成曲棍狀，但運用時應(yīng)留意其尖端要離氣管導(dǎo)管頂端1 2cm，以防損傷氣管。安放牙墊，再用膠布將導(dǎo)管妥善固定，余同經(jīng)鼻氣管插管。 快速順序插管法(Rapid Sequence ln-tubation, RSl) RSI運用藥物以保證最正確的插管形狀，減少緊急氣管插管的副作用如顱內(nèi)壓升高、反射性心動過緩、氣道損傷、疼痛、胃返流及誤吸、低氧血癥等。其順應(yīng)癥與氣管插管指征一樣，但不適用于心搏停頓

45、和需求立刻插管的深昏迷患者。對以下患兒也應(yīng)慎用：思索氣管插管及面罩一氣囊正壓通氣有困難者；面部及咽喉部有嚴(yán)重?fù)p傷、水腫及畸形者；自主呼吸的維持有賴于上呼吸道肌肉張力者。該方法由兩種根本技術(shù)組成：誘導(dǎo)全身麻醉和直接喉鏡插管。 1) 評價：根據(jù)病人情況如有無頭顱外傷、氣道有無畸形及插管的難易程度。 2) 預(yù)備：除了常規(guī)氣管插管應(yīng)備物品外，還應(yīng)預(yù)備阿托品、麻醉藥(硫噴妥鈉、咪唑達(dá)侖、氯胺酮)和肌松劑(琥珀酰堿、維庫溴銨、泮庫溴銨)。3) 吸氧：堅持適宜的插管體位，吸100濃度氧2至5分鐘以添加肺內(nèi)氧貯藏減少插管過程中的低氧血癥。 4) 術(shù)前給藥：為了防止插管過程中反射性心動過緩，尤其在運用琥珀酰膽堿

46、時運用阿托品，有顱腦損傷時用利多卡因。對體艱苦于20公斤或年齡大于5歲的患兒預(yù)備運用琥珀酰膽堿作肌松劑時，可預(yù)先給小量維庫溴銨或泮庫溴銨以防止肌纖顫。 5) 麻醉誘導(dǎo)及運用肌松劑：應(yīng)根據(jù)患兒情況選擇藥物。用完麻醉藥，患兒認(rèn)識喪失后壓迫環(huán)狀軟骨，以防止胃內(nèi)容物的被動返流。但是如患兒出現(xiàn)嘔吐時應(yīng)及時松開，以防止食道破裂。環(huán)狀軟骨壓迫普通應(yīng)繼續(xù)到插管勝利并判別位置正確后。 6) 氣管插管：在喉鏡直視下氣管插管。 (二)維持和改善循環(huán) (1)繼續(xù)根本生命支持 經(jīng)過根本生命支持處置后，尚未恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸，在采取進一步生命支持的同時，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓的人工呼吸。 (2)胸內(nèi)心臟按壓 動物實驗及成人研

47、討顯示，與胸外按壓相對比，胸內(nèi)心臟按壓時的心輸出量及心腦血流更高，但在小兒并沒有發(fā)現(xiàn)心輸出量更高，能夠是由于小兒的胸廓順應(yīng)性好，胸外胺壓更有效。在成人的非外傷性心搏驟停，胸內(nèi)心臟按壓能夠有效，但小兒缺乏相關(guān)研討。目前，小兒心搏驟停不提倡運用胸內(nèi)心臟按壓。 (3)膜肺 即體外循環(huán)膜式氧合器(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)：目前，關(guān)于心搏驟停后用ECMO支持循環(huán)的臨床閱歷非常有限。多數(shù)報道都是關(guān)于在小兒心臟手術(shù)后或進展心導(dǎo)管檢查時，出現(xiàn)心臟驟停運用ECMO的情況。有報道顯示，小兒心臟術(shù)后常規(guī)心肺復(fù)蘇時間超越50分鐘，運用ECMO仍能使患兒長期存活

48、。但需求專門的設(shè)備及有閱歷的醫(yī)務(wù)人員。 在成人心肺復(fù)蘇時運用的胸外按壓機械安裝、腹部按壓法、抗體克衣(褲)不用于小兒心肺復(fù)蘇。 (三)建立和維持輸液通道 (1) 靜脈通道 靜脈通道是給藥和補充液體最重要的途徑，但在小兒不容易建立。在心肺復(fù)蘇時應(yīng)選擇最大和最容易穿刺的靜脈，并且在穿刺時留意不要中斷復(fù)蘇措施。有閱歷的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈或鎖骨下靜脈 (在年長兒)放置中心靜脈導(dǎo)管，股靜脈穿刺能夠是最平安最容易的。外周靜脈(如頭皮靜脈、手足靜脈)穿刺勝利后也可以提供理想的途徑。經(jīng)外周靜脈給藥后需立刻注入5 l0ml生理鹽水，以促使藥物進入中心靜脈。在成人，從中心靜脈給藥比從外周靜

49、脈起效更快，血藥濃度更高；在小兒，這種差別不明顯。但是中心靜脈給藥更平安，尤其是對一些滲漏進組織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。 心肺復(fù)蘇期間應(yīng)確定建立靜脈通道的方案，規(guī)定穿刺靜脈的順序和時間，如先穿刺哪個靜脈，失敗了再穿刺哪個靜脈。這樣可防止暫時決策的忙亂如猶疑而浪費時間。對于需求緊急給藥輸液的重度休克或心搏驟?；純?，如靜脈途徑不能迅速建立，應(yīng)采用骨髓內(nèi)途徑。對曾經(jīng)氣管插管患兒，心肺復(fù)蘇時可暫經(jīng)氣管內(nèi)通道給予脂溶性復(fù)蘇藥物如腎上腺素，但任何血管途徑都比氣管內(nèi)給藥更好。 (2) 骨髓內(nèi)通道 骨髓內(nèi)不會塌癟的髓靜脈叢是一快速、平安、可靠的給藥途徑，骨髓內(nèi)通道通?？梢栽?0

50、60秒內(nèi)建立。普通用骨髓刺穿針或規(guī)范18號針在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下11.5cm處進展穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝和髂前上棘穿刺。急救藥物、液體和血液可以經(jīng)過骨髓內(nèi)通道平安地給予，延續(xù)腎上腺素輸注也可以經(jīng)過此通道。1次給藥的起效時間和血藥濃度與中心靜脈給藥類似。為了大容量和快速給予液體或液體粘度較大，可以用輸液泵加壓給予，以抑制骨髓內(nèi)血管阻力。骨內(nèi)輸注的并發(fā)癥發(fā)生率據(jù)報道低于1，并發(fā)癥包括脛骨骨折和骨髓炎，假設(shè)操作細(xì)致這些并發(fā)癥是可以防止的。 (3) 氣管內(nèi)通道 血管通道建立前，可經(jīng)氣管內(nèi)途徑給予脂溶性藥物，包括腎上腺素、阿托品、利多卡因和納洛酮，非脂溶性藥物(如碳酸氫鈉和鈣)不能用這個途徑。心搏停

51、頓后，肺泡和支氣管粘膜對藥物的吸收率變化較大，因此氣管內(nèi)途徑用藥的最正確劑量尚不清楚。動物實驗和對成人的研討闡明，經(jīng)氣管內(nèi)給予腎上腺素，其血藥濃度僅為靜脈給藥的10以下。因此，復(fù)蘇時氣管內(nèi)給腎上腺素的劑量要比靜脈內(nèi)或骨內(nèi)給藥提高10倍，其他急救藥能夠也要提高劑量。當(dāng)氣管內(nèi)給藥時，用生理鹽水將藥物稀釋至5ml直接經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，隨后給予正壓通氣，也可以將藥物稀釋于12ml生理鹽水，用1根細(xì)導(dǎo)管插入氣管從其遠(yuǎn)端伸出，盡能夠注入到支氣管樹深部。兩種方法效果一樣，但前者較方便。 (4) 靜脈輸液 復(fù)蘇期間，特別是外傷性低血容量休克、脫水或感染性休克的患兒，需求擴容。休克患兒按20mlkg輸入等晶體液如

52、乳酸林格氏液或生理鹽水，可根據(jù)情況反復(fù)多次運用。外傷伴明顯失血的患兒需求輸血。盡早補充循環(huán)血容量是非常重要的，可預(yù)防出現(xiàn)難治休克和開展為心臟驟停。 在心肺復(fù)蘇時，要堅持靜脈道路，并繼續(xù)輸液以便給藥和使藥物迅速進入中心靜脈循環(huán)。輸液可用乳酸林格氏液或生理鹽水，葡萄糖溶液不宜用于小兒復(fù)蘇，由于大容量含糖溶液可呵斥高血糖，繼發(fā)浸透性利尿和潛在的神經(jīng)系統(tǒng)不良后果。能否有低血糖，可在床邊取一滴血快速診斷，假設(shè)有那么可予以葡萄糖溶液糾正。四)復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物治療 復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物參考成人心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)。 (五)除顫、電復(fù)律和外部整律 (1) 除顫 除顫所用電極板大小取決于胸壁的阻抗，同時

53、還取決于電流量。成人電極板通常直徑為8 10cm，可用于10kg以上小兒，體重小于10kg的嬰兒需用兒科電極板。 小兒除顫的最適宜電能尚無結(jié)論性意見。建議初次劑量為2 Jkg，如室顫繼續(xù)存在可添加至4 Jkg，如仍無效，可再用一次4Jkg，應(yīng)親密留意每次除顫后的復(fù)律情況，如需求應(yīng)迅速進展下一次操作。延續(xù)3次除顫仍無效，應(yīng)留意糾正酸中毒、低氧血癥和低體溫，給予腎上腺素后再用4 Jkg除顫。假設(shè)第4次除顫仍無效，可給胺碘酮、利多卡因或大劑量腎上腺素，在用每種藥后的30至60秒內(nèi)用4 Jkg除顫。每次給藥后可除顫1次，即CPR一藥物一除顫一CPR一藥物一除顫，也可以延續(xù)除顫三次，即CPR一藥物一除顫

54、除顫一除顫一CPR一藥物一除顫一除顫一除顫。 假設(shè)除顫勝利節(jié)律恢復(fù)后又惡化回到室顫并不闡明需求添加除顫電能，這時運用藥物如胺碘酮、利多卡因可以提高再次除顫的勝利率并防止反復(fù)。 院前急救中，由于自動體外除顫器所提供的電能超越小兒所需的2 4Jkg，因此兒科運用閱歷不多。普通以為年齡大于8歲、體艱苦于25公斤的患兒在院前可以運用自動體外除顫器。在醫(yī)院內(nèi)均應(yīng)運用可調(diào)理電能的除顫器。 (2) 同步電復(fù)律 同步電復(fù)律是使心肌細(xì)胞同步去極化以恢復(fù)穩(wěn)定節(jié)律，它用于治療伴有灌注缺乏、低血壓或心力衰竭等病癥的室上性或室性心動過速。除顫器的同步電流必需在每1次電轉(zhuǎn)復(fù)前啟動，最初能量通常為0.5 1 Jkg，需求時

55、劑量可以添加至2 Jkg。假設(shè)2次電復(fù)律失敗，或復(fù)律勝利后心動過速又反復(fù)，在進展第3次電復(fù)律前需運用抗心律失常藥。留意糾正低氧血癥、酸中毒、低血糖或低體溫。 (3) 非侵人性(經(jīng)皮) 非侵人性經(jīng)皮起搏用于治療成人心動過緩或心臟停搏已有多年，兒科實際尚有限，主要用于對根本生命支持和高級生命支持無效的頑固病癥性心動過緩，尤其是由先天性心臟病、心肌炎等所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 非侵入性起搏需求用1個體外起搏器和2個大粘附電極板，假設(shè)小兒體重小于15kg，用兒科(小的或中等的)電極板。負(fù)極放于前胸心臟上，正極放在背部心臟后面，假設(shè)背部不能運用，可將正極放于前胸右側(cè)鎖骨下，負(fù)極放在胸

56、左側(cè)第4肋間腋中線處。起搏器可提供心室固定率或室抑制節(jié)律，通常要調(diào)理起搏器的輸出功率以保證每個起搏信號皆呵斥心室除極化。假設(shè)用小的電極板，輸出功率需求添加。假設(shè)實行室抑制節(jié)律，須調(diào)整起搏器對心電的敏感度，以便感知心室電活動。 (六)小兒延續(xù)生命支持 心搏呼吸驟停的患兒經(jīng)過前二階段的搶救，獲得復(fù)蘇初步勝利即恢復(fù)了自主呼吸和循環(huán)后，即需進展心肺復(fù)蘇的第三階段：延續(xù)生命支持。 復(fù)蘇后首先要使病人穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移到兒科ICU，并在兒科ICU中給予監(jiān)護。經(jīng)骨髓輸液管應(yīng)改為經(jīng)靜脈，一切靜脈管要很好固定。當(dāng)患兒心肺功能初步恢復(fù)，保證給氧、通氣和循環(huán)穩(wěn)定后，要仔細(xì)檢查患兒的骨、關(guān)節(jié)和皮膚有無創(chuàng)傷，并對神經(jīng)系統(tǒng)仔細(xì)評

57、價。詳細(xì)了解病史(包括過敏、患病、用藥和免疫等情況) 和其他器官的情況(肝、腎功能)并進展評價。仔細(xì)查找病因，進展對因治療；反復(fù)進展各生命體征評價，及時采取相應(yīng)措施，防止病情反復(fù)。留意糾正代謝性酸中毒，維持水和電解質(zhì)平衡。此階段尤其要注重加強對腦的復(fù)蘇和維護，這是可以有效維持自主循環(huán)、呼吸及其它重要腦器功能的重要條件。 (1) 維持呼吸功能 復(fù)蘇后，應(yīng)繼續(xù)保證有效通氣和維持氧供應(yīng)。一切小兒均要給氧，堅持氣道通暢。如自主呼吸不穩(wěn)定，出現(xiàn)焦躁、紫紺、低氧血癥等，應(yīng)給予氣管插管行機械通氣。插管深度要適宜，可用X線胸片確定其位置。對躁動病兒應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑(安定或速眠靈)、肌松劑(潘侃羅寧)或麻醉藥(嗎啡

58、、芬太尼)。這樣可堅持最正確通氣，并減少氣壓傷和氣管導(dǎo)管脫出。插管患兒病情忽然惡化時思索：氣管導(dǎo)管移位或阻塞、氣胸和設(shè)備缺點。 實施機械通氣，開場時給100氧，頻率在嬰兒為30 40次分鐘，小兒為20 30次分鐘。吸氣峰壓2.7 4.0Kpa(20 30cmH2O)，呼氣末正壓0.4 0.7Kpa(3 5cmH2O)，呼吸比為11至l1.5，潮氣量的調(diào)理以適宜的胸廓起伏為度。機械通氣后30分鐘作動脈血氣分析，并據(jù)此調(diào)理呼吸機參數(shù)。最好應(yīng)采用經(jīng)皮氧飽和度和呼出氣CO2監(jiān)測，但臨床評價是很重要的，監(jiān)測儀器能夠不正確，特別是在低濕、低灌注和代謝性酸中毒、一過性低血氧或低通氣等情況下，儀器測定更能夠出

59、現(xiàn)誤差。 (2) 維持有效循環(huán) 復(fù)蘇后常可見到頑固的循環(huán)功能不全，需求延續(xù)地臨床評價以及時發(fā)現(xiàn)心排量缺乏和休克。循環(huán)灌注缺乏的臨床表現(xiàn)包括毛細(xì)血管再充盈減慢、末梢脈搏缺乏或強度減弱、精神形狀改動、肢端發(fā)涼、心動過速、尿量減少和低血壓等。心排量缺乏或休克可繼發(fā)于血容量缺乏、外周血管張力喪失、或心肌功能不全。治療上應(yīng)該補充液體，運用血管活性藥物調(diào)理血管阻力，運用正性肌力藥物，糾正低氧及代謝異常。要延續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧，臨床評價至少每5分鐘1次。小兒袖套血壓計測定的結(jié)果能夠不準(zhǔn)確，對于繼續(xù)存在心血管損害的病人，應(yīng)盡快地建立直接動脈壓監(jiān)測。外周灌注、心率和精神形狀都是非特異性目的，可受環(huán)境溫度、疼

60、痛、恐懼或神經(jīng)功能的影響。即使存在休克，血壓也能夠正常。排尿量是了解循環(huán)灌注情況最敏感的目的，運用導(dǎo)尿管進展監(jiān)測。病人循環(huán)形狀的實驗室檢查包括動脈血氣分析和血清電解質(zhì)、糖、鈣程度。假設(shè)存在代謝性(乳酸)酸中毒提示心排量維持缺乏，胸部X線片上察看心臟大小可以協(xié)助 評價血管內(nèi)容積，小心臟為低血容量，大心臟為血容量過多或心肌功能不全。(3) 維持腎功能 小兒尿量少于1.0 mlkgh、青少年尿量少于30mlh即為尿量減少，它可因腎前緣由 (循環(huán)灌注缺乏)或腎缺血損害引起，或二者并存。應(yīng)盡快測定血清尿素氮和肌酐值以便評價腎功能。血容量缺乏時要補充液體，心肌功能不全可用兒茶酚胺類藥物輸注。有腎毒性或經(jīng)過