慢性乙肝規(guī)范化診治與管理慢性肝病健康教育講座

1、慢性乙肝規(guī)范化診治與管理慢性肝病健康教育講座慢性乙肝規(guī)范化診治與管理華西醫(yī)院感染性疾病中心唐紅 教授乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁禍首HBV直徑只有42納米，大約是一個普通雞蛋的百萬分之一HBV雖然很小，但持續(xù)存在于體內會造成肝臟的損傷，部分患者甚至產生嚴重后果乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵襲肝臟而引起的一種傳染性疾病慢性HBV感染易導致肝硬化和肝癌的發(fā)生Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. Lai CL, et al. Lancet 2003;362:2089肝硬化肝細胞癌 慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%25%5年發(fā)生率5%

2、15%HBV感染慢性HBV感染明顯增加肝癌發(fā)生的風險 HBsAg HBeAgALTRelative Risk- - 正常 1- - 升高 5.4+ - 正常 10.3+ - 升高 29.3+ + 正常 61.3+ + 升高 109Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病 慢性HBV攜帶者：3.5億(中國: 近1億)慢性乙肝患者： 3千萬 1020% 肝硬化 1 5 肝癌全球死于HBV感染相關疾病: 100萬人/每年中國：28萬人/每年乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病 慢性HBV攜帶者：3.5億(中國: 近1億

3、)慢性乙肝患者： 2千3百萬 1020% 肝硬化 1 5 肝癌全球死于HBV感染相關疾病: 100萬人/每年乙肝的防治問題是我們所面臨的巨大挑戰(zhàn) HBV感染 亞臨床 急性肝炎 慢性肝炎 (70-75%) (25-30%) (5-10%) 重型肝炎 肝硬化 (0.1-0.5%) 肝癌HBV感染可導致各種類型的肝炎AcuteinfectionAsymptomaticcarrierResolution3050 yearsChronicHepatitisStabilizationCirrhosis Compensated HCCDeathDecompensationDeathTransplantati

4、onHBV相關終末期肝病患者預后很差預防和早期診治十分重要！中國乙肝防治公眾知識匱乏、乙肝歧視嚴重2006年10月19日 中國新疆19名乙肝攜帶者初中學生被強迫退學“乙肝歧視第一案” 安徽，2003年勇敢戰(zhàn)勝乙肝迎接健康明天 知識就是健康規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理勇敢戰(zhàn)勝乙肝迎接健康明天 知識就是健康規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝（HBeAg+慢乙肝，HBeAg-慢乙肝)肝硬化（代償期，失代償期）隱匿性慢性乙肝實驗室檢查生化學檢測 (肝功能）血清學檢測（兩對半）病毒學、基因型和變異檢測（HBV DNA）影像學檢查目的及方法(B超、CT、MRI、肝臟彈性測定

5、)病理學診斷肝組織活檢慢性乙型肝炎的診斷乙肝兩對半及其意義 感染（過）與否？ 病毒存在與否？ 病毒存在狀況？ 有無傳染性？（與HBV DNA結合） 有無免疫力？HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HBe Anti-HBc HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三陽HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -病毒復制 具有傳染性雙抗原陽性HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +小三陽HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +病毒停止復制或復制水平低不再具傳染性或傳染

6、可能性小但如為HBV-DNA陽性，則有復制和傳染性！小二陽HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +乙肝病毒感染恢復期（既往感染）對乙肝已有免疫力HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +乙肝病毒感染恢復期（既往感染）HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝但為易感者HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -接種乙肝疫苗成功對乙肝已有

7、免疫力HBV DNA定性和定量檢測反映病毒復制情況或水平 評價疾病活動度（活動與非活動） 篩查抗病毒治療的對象 判斷療效 判斷早期應答情況，優(yōu)化治療方案近年開展的HBV檢測指標高精度檢測基因型耐藥檢測（、多耐藥檢測）定量勇敢戰(zhàn)勝乙肝迎接健康明天 知識就是健康規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理慢性乙肝目前尚無特效的治愈藥物但近年來乙肝的抗病毒治療有了很大進展 慢性肝炎的治療歷經： 休息營養(yǎng)療法（20世紀60年代） 保肝護肝治療（70年代） 免疫調節(jié)治療（80年代） 抑制炎癥治療（90年代初） 抗病毒治療（90年代末） 慢性乙肝的治療原則慢乙肝抗病毒治療，今天您將會了解到為什么要抗病毒治療？何時開始抗

8、病毒治療？抗病毒治療的方案有哪些？乙肝治療過程中還需要注意哪些問題？為什么要抗病毒治療?HBV DNA水平越高，發(fā)生肝硬化和肝癌的風險越大 Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35)test of trend p 0.01(臺灣隊列研究:3851例HBsAg陽性者經13年隨訪)“保肝” “降酶” 的作用到底有多大？各種“保肝”、“降酶” 治療措施，僅起到恢復肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的復制 治“標”不治“本”慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV會在體內不斷進行復制，導致疾病發(fā)生，所以抗病毒才是治療乙肝的關鍵。 抗病毒治療 免疫調節(jié)治療 抗炎保肝

9、降酶治療 抗纖維化治療 對癥治療 慢性乙肝的主要治療措施（中國慢性乙肝防治指南指出）抗病毒治療是關鍵只要有適應證且條件允許就應進行規(guī)范的抗病毒治療 最大限度地長期抑制HBV 減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善生活質量和延長存活時間 慢性乙型肝炎的總體治療目標盡管目前的治療手段只能達成長期抑制病毒復制但臨床結局仍優(yōu)于不治療什么時候開始抗病毒治療?如果你的HBeAg呈陽性HBV DNA(拷貝/ml)ALT(ULN)105 2需要抗病毒治療1052應結合肝組織學檢查決定是否抗病毒治療 105應監(jiān)測病情,如HBV DNA持續(xù)陽性

10、,且ALT異常,也應考慮抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南2010如果你的HBeAg呈陰性HBV DNA(拷貝/ml)ALT( XULN)1042需要抗病毒治療1042應結合肝組織學檢查決定是否抗病毒治療 104應監(jiān)測病情,如HBV DNA持續(xù)陽性,且ALT異常,也應考慮抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南2010如果你是肝硬化患者代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA105 拷貝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA104 拷貝/ml，ALT正?；蛏呤Т鷥斊谝倚透窝赘斡不颊?HBV DNA陽性，ALT正?；蛏呱鲜銮闆r，需要治療中國慢性乙肝防治指南2005抗

11、病毒治療的方案有哪些?選擇正確的藥物，首先要明確治療目標持續(xù)的HBV DNA抑制組織學改善和ALT正?；乐垢尾∵M展 為肝硬化、肝衰竭或肝癌減少死亡或進行肝移植主要治療目標最終治療目標長期治療Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283 全球權威指南一致認為：乙肝治療的根本目的在于持續(xù)抑制病毒，阻止疾病進展 “持續(xù)抑制病毒復制，減輕肝臟炎癥、壞死，從而延緩和阻斷肝硬化和肝癌的發(fā)生”Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007; 45:507

12、539EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242 干 擾 素：普通IFN PegIFN 核苷（酸）類似物：拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定 （替諾福韋酯） 胸腺肽和其他免疫調節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥抗HBV治療藥物干擾素和核苷（酸）類似物是目前公認較有效的抗HBV藥物干擾素普通干擾素聚乙二醇干擾素-2a(PEG-IFN-2a)和2b核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定選擇正確的藥物，需要知道藥物的特性干擾素治療有哪些優(yōu)點和缺點？干擾素是通過調節(jié)機體免疫力和直接抗病毒而達到治

13、療目的優(yōu)點：療程相對固定耐藥率低缺點：為注射制劑，使用不方便降病毒能力不強副作用較大禁忌癥較多EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242 普通IFN ： 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，6-12個月 PegIFN -2a: 180 g 每周1次，皮下注射，療程1年 PegIFN -2b: 1-1.5g/Kg 每周1次，皮下注射，療程1年干擾素治療 注意干擾素使用的副作用和適應癥核苷類藥物治療有哪些優(yōu)點和缺點？核苷類藥物直接抑制病毒復制優(yōu)點：降病毒快速、強效為口服制劑，使用方便不良反應少缺點：

14、療程不確定有耐藥性EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242如何選擇核苷類抗病毒藥物?拉米夫定賀普丁可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復制安全性良好，是FDA批準的妊娠B級進入國家基本用藥目錄和本省社保目錄用藥經驗豐富價格相對便宜缺點：耐藥率較高拉米夫定 (lamivudine) （每日口服100 mg） 阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復制長期治療耐藥變異發(fā)生相對較少較晚可治療拉米夫定耐藥患者相對價廉缺點：短期抑制病毒作用較弱 需注意腎功阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10

15、mg） 恩替卡韋可快速、強效抑制乙肝病毒的復制安全性良好長期治療耐藥變異發(fā)生罕見缺點：價格相對較貴 拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高恩替卡韋 (entecavir) （每日口服0.51 mg） 48替比夫定(LdT，素比伏)可快速、強效乙肝病毒的復制 HBeAg血清學轉換率針對較高安全性良好,是FDA批準的妊娠B級核苷類似物價格居中缺點：長期治療耐藥變異發(fā)生不少見替比夫定 (Telbivudine) （每日口服600mg） 耐藥：阻止核苷類藥物達到治療目的的重要原因強效持久+理想的抗病毒藥物耐藥低什么是乙肝病毒耐藥？乙肝病毒耐藥 是由于乙肝在抗病毒治療過程中乙肝病毒(HBV)的結構發(fā)生了改變，

16、原本對它有效的藥物失去了作用，從而導致藥物的治療效果下降，疾病反彈。原本有效的藥物對發(fā)生耐藥變異后的病毒束手無策變異前，藥物有效抑制病毒變異后，藥物對病毒束手無策耐藥管理的時機選擇陣地前移耐藥管理的方式選擇加藥策略Santantonio et al, 2002積極主動PCRhybridizationALTHBV DNA病毒學突破臨床耐藥突破病毒學生化學612monthsALT耐藥聯合模式優(yōu)化聯合模式強效低耐藥藥物或選擇性初始聯合模式被動處理晚期挽救治療早期挽救治療預測耐藥預防耐藥如何進行療效監(jiān)測、治療隨訪？ 治療過程中如何監(jiān)測療效？檢測項目時間生化學指標：ALT、AST治療開始后每月1 次，連

17、續(xù)3 次，以后隨病情改善可每3 個月1 次病毒學檢測：HBsAg、HBeAg、抗-HBe 、HBV DNA治療開始后每3 個月檢測1 次其它指標根據需要進行檢測中國慢性乙肝防治指南2010治療結束后如何隨訪？ALT、AST等（肝功）血清膽紅素 (必要時)HBV 血清學標志HBV DNA半年內：至少每2 個月檢測1 次以后每36 個月檢測1 次至少隨訪12 個月如有病情變化，應縮短隨訪間隔治療結束后，不論有無治療應答，都必須遵循：中國慢性乙肝防治指南2005乙肝治療過程中還需要注意哪些問題？樹立正確的治療預期，避免進入治療誤區(qū)注意飲食和運動，養(yǎng)成良好的生活習慣抗擊乙肝道路中的分岔口誤區(qū)一：消極沮

18、喪，喪失生活信心是不是不治之癥？會不會傳染給家人？乙肝了解乙肝，建立必勝信心乙肝并非不治之癥,合理的抗HBV治療：有效阻止疾病進展預防和延緩肝硬化的發(fā)生降低肝癌發(fā)生率提高生活質量信心是戰(zhàn)勝疾病的法寶拋卻包袱，輕松投入生活日常生活和工作不會傳染病毒共飲共食共用餐具一般生活接觸打噴嚏或咳嗽擁抱開懷是融入生活的關鍵2005年中國慢性乙型肝炎防治指南乙肝媽媽，同樣可以擁有健康寶寶懷孕期間：盡量不用藥B級藥物HBV DNA高者，用LdT生產時：你的寶寶出生時除了接種第一針乙肝疫苗外，還需要注射一針乙肝免疫球蛋白95%的寶寶不會感染HBV時間乙肝媽媽對寶寶需做的事情出生那一刻注射第一針乙肝疫苗和免疫球蛋白

19、1個月注射第二針乙肝疫苗6個月注射第三針乙肝疫苗918個月驗血以檢查寶寶的乙肝抗原和表面抗體，看是否產生抗體或已被感染2005年中國慢性乙型肝炎防治指南健康心理，快樂每一天快樂是健康生活的一部分誤區(qū)二：心急如焚，亂投醫(yī)輕信江湖騙術祖?zhèn)髅胤剑挪恍庞赡愫灱s治療，無效退款專家大牌，權威認證中草藥配方，神乎其神 患者云云，現身說法站定陣腳，切莫偏聽偏信游醫(yī)的謊言真 相祖?zhèn)髅胤?，可以徹底治愈乙肝“徹底清除乙肝病毒”是不切實際的，目前乙肝尚無法治愈，其治療目標只能是通過藥物來長期抑制病毒，延緩疾病發(fā)展成肝硬化、肝癌中草藥配方，殺滅病毒更護肝迄今為止，中草藥對病毒性肝炎患者的療效和安全性尚不能確定，部分中草藥不但影響處方藥物的療效，甚至對肝臟有損害護肝藥物越多越好大部分藥物在肝臟代謝，部分藥物服用后會引起肝臟不同程度的損害，濫用藥反而會加重肝臟的負擔基因、靶向治療，最新科技，權威認證基因、靶向治療