肱骨髁間骨折診斷和治療

1、關于肱骨髁間骨折的診斷與治療第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認為它是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。 內髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉移位。治療目的是重建關節(jié)的正常對合關系，獲得良好的對位對線并給予穩(wěn)定的內固定，應盡可能進行切開復位內固定手術。 第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷機制 肱骨髁間骨折大多因尺骨的滑車切跡撞擊肱骨髁所致，但是不同型損傷中，肱骨髁的位置有很大差別，這是為什么呢？ 第三張，PPT共三十二頁，

2、創(chuàng)作于2022年6月 大多認為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷： 1屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當大，比如車禍傷等，此時肱骨髁常位于肱骨干的前方。 第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 2伸直型損傷： 外力沿尺骨傳導至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。 起點在內、外上髁的前臂肌肉向遠端牽拉內、

3、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉，造成關節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對合關系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠端插入兩個旋轉的肱骨髁之間的現(xiàn)象。 第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及分型 一、癥狀和體征 局部腫脹，疼痛。因髁間移位、分離致肱骨髁變寬，尺骨向近端移位使前臂變短?？沙霈F(xiàn)骨擦音，肘后三角關系改變。明顯移位者，肘部在所有方向均呈現(xiàn)不穩(wěn)定。 第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、放射學檢查 正位和側位片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴重。

4、判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術前很難判斷小骨塊的原始位置。對無移位或輕度移位者，必須仔細閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡單的髁上骨折。 第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、骨折分型 骨折分型在臨床上可以有效的指導治療和判斷預后，必須牢固掌握。 第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡單、實用的分類 類型 X線表現(xiàn)型骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無移位型肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上 無明顯旋轉型骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉型關節(jié)面嚴重粉碎

5、，肱骨髁明顯變寬、分離。第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據(jù)骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。 第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關節(jié)內骨折的移位程度預測預后。 影響功能恢復的最重要因素是關節(jié)內骨折的移位和粉碎程度，若關節(jié)內骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。 髁上部位的骨折也是一個問題，一

6、旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。 第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法 不同年齡的病人，對功能恢復的要求不同。根據(jù)情況選擇最合適的治療方案。那么各種治療方式的適應證您是否已掌握？ 第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月年輕患者應盡可能獲得關節(jié)面的解剖復位；老年骨質疏松者，若骨折粉碎，內固定效果差，或不可能獲得滿意的固定，可行一期或二期全肘關節(jié)置換術，以便早期恢復肘部活動。不論采取了何種治療，一旦需要術后延長制動時間，即可導致關節(jié)纖維化和僵硬，但有時最終的X線表現(xiàn)并不一定與功能療效一致，特別是在老年患者。 第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于20

7、22年6月一、非手術治療 1石膏固定： 主要適用于型無移位骨折，屈肘90度用石膏前后托或管型固定，直至腫脹消退。23周開始主動活動。應告之患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移位應及時處理。 第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2牽引： 閉合復位后，用牽引來維持或進一步改善復位。目前大多數(shù)學者認為牽引只適用于嚴重粉碎的型骨折或不能進行切開復位者。 Reich（1936）認為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點是治療時間較長，至少應3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。 第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、手術治療 1針與石膏的結合： 由Miller（1

8、939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術有助于維持對線，但它卻阻礙了關節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。 第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2有限切開復位內固定： 只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，術后再采取牽引或閉合復位石膏固定。此方法的療效很難判定。 第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3切開復位內固定（ORIF）： 大多數(shù)型或型不穩(wěn)定骨折，ORIF是

9、最好的選擇。 早在1930年，某些學者就對解剖復位、早期活動很有興趣。但由于缺乏合適的內固定物以及對破壞性的手術顯露有所顧忌，使得他們對ORIF喪失了信心。 第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）手術顯露： 一般采用后方正中切口。 Van Gorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠端將舌形筋膜瓣翻轉達鷹嘴水平，但此切口對前側和遠端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術后早期進行主動活動時有擔心其斷裂之虞。 第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠端時，采取了鷹嘴截骨術?，F(xiàn)在最為流行的截骨

10、方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關節(jié)后方，對整個肱骨遠端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對截骨端的穩(wěn)定固定允許術后進行早期主動活動。缺點是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內固定物失效或不愈合的危險，但據(jù)報道發(fā)生率低于1%5%。 第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護三頭肌的后方入路。最初此入路用來進行全肘關節(jié)置換，它是將三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為一個整體進行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關節(jié)內顯露。 第二十一張，PPT

11、共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）內固定方法： 有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點放在髁間骨折，但隨著手術技術的進展和患者對肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對髁上部位的固定也越來越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術后外固定時間延長，將導致關節(jié)僵硬。 第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 術中將髁間骨折復位后，應根據(jù)骨折塊大小及對應關系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時固定，但不能將其作為永久的固定物，因為沒有螺紋的加壓內固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯位。應使內固定物位于滑車的中心，不能穿出關節(jié)面或進入鷹嘴窩，否則可影響關節(jié)活動。小范圍的關節(jié)軟骨缺損可以

12、接受，但一定要恢復肱尺關節(jié)的正常對合關系。 第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。每個螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會發(fā)現(xiàn)這種擔心是多余的。固定髁間骨折塊時，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。 X線片顯示的型無粉碎骨折在術中有可能轉化為型粉碎骨折，需要進行植骨，故應常規(guī)將髂骨部位消毒備用。 第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 完成髁間骨折的固定后，就應考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱

13、骨遠端類似一個圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關節(jié)活動的同時使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。 過去常用螺釘分別將內、外髁與骨干連接在一起，但此結構的剛度和抗疲勞強度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質允許對髁上骨折及髁間進行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持對側皮質。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點是單平面固定。 雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內側柱用半管狀鋼板固定（57孔），后外

14、側用3.5mm系列重建鋼板固定（57孔）。第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應予松質骨植骨； 若骨折更靠近端，可用長鋼板固定；骨折較靠遠端時，可將內側鋼板圍繞內上髁進行塑形固定，對內側柱骨折粉碎者，此方法可增強穩(wěn)定性。 一定要注意恢復肱骨遠端的正常前傾，否則將影響關節(jié)活動。第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 Jupiter（1992）建議，當骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結構。 Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內固定物的剛

15、度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結合之間，無特殊差異。 許多文獻報道已證實雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。 第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4肱骨遠端置換與全肘關節(jié)置換： 對年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復肱骨遠端的正常解剖關系，根據(jù)骨折形態(tài)選用內固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關節(jié)不同，盡管有時正常解剖關系的恢復并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應盡可能少的進行肱骨遠端乃至全肘關節(jié)置換，但對老年患者原有嚴重骨性關節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴重粉碎骨折時