ra類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)第1頁，共44頁。概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。第2頁，共44頁。第3頁，共44頁。 類風(fēng)濕因子（RF）陽性=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎?RF陽性+關(guān)節(jié)腫痛=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎?第4頁，共44頁。病因病理病因不明。感染遺傳傾向病 理1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（血管炎） 第5頁，共44頁。臨床表現(xiàn)1、一般癥狀:發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。2、關(guān)節(jié)癥狀:以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。 1）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，每天大于1小時(shí)，活動后緩解。2）疼痛和腫脹：超過6周以上。3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量

2、失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直等引起。4）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動障礙。第6頁，共44頁。幾種常見有特征的關(guān)節(jié)畸形1)尺偏畸形：因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致“之”字形。第7頁，共44頁。第8頁，共44頁。2) “鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過伸，DIP屈曲。從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。第9頁，共44頁。第10頁，共44頁。3)“鈕扣花”畸形：PIP完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位DIP過伸。第11頁，共44頁。第12頁，共44頁。3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細(xì)胞浸潤，外

3、圍是肉芽組織，肉芽組織間有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。第13頁，共44頁。第14頁，共44頁。第15頁，共44頁。2）類風(fēng)濕血管炎多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜。第16頁，共44頁。第17頁，共44頁。3）肺部病變：肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎。4）心臟病變： 心包炎，心瓣膜病變。5）胃腸道：上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。6）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓,多發(fā)性單神經(jīng)炎。7）血液學(xué)異常：貧血常見，原因可能是多因素的：Felty綜合征：指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。白細(xì)胞及血小板極少減少，

4、如減少可能與藥物、 Felty綜合征等有關(guān)。 第18頁，共44頁。輔助檢查1、血液常規(guī)： 血常規(guī)：1）Hb輕中度貧血；2）WBC。3）PLT ESR： CRP： 免疫球蛋白評價(jià)疾病活動度的指標(biāo)。第19頁，共44頁。2、類風(fēng)濕因子(RF)：是一種自身抗體。目前已知有5種RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被認(rèn)為是其主要類型。陽性率約70%80%。作為診斷RA的一個重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)。其他疾病RF陽性：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。慢性肝病、肺結(jié)核。5正常人也可以出現(xiàn)低滴度。第20頁，共44頁。3、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽(CCP)抗體：敏感性7

5、0%，特異性95%。高滴度與骨侵蝕、功能異常及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等有關(guān)。目前用于早期RA的診斷較為特異性指標(biāo)?？赡茉谂R床癥狀出現(xiàn)前5年出現(xiàn)該抗體。第21頁，共44頁。4、關(guān)節(jié)滑液檢查：呈混濁草黃色，白細(xì)胞2000-75000106/L，約50%-70%為中性粒細(xì)胞。RF一般陽性，粘蛋白凝固試驗(yàn)塊松散。5、滑膜及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢對單關(guān)節(jié)（特別是大關(guān)節(jié)）的病變活檢尤其重要。第22頁，共44頁。6、線檢查：常規(guī)做雙手+雙足+胸片X線分4期：I 期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松。期：輕度骨破壞，活動受限。III期：骨破壞，半脫位，關(guān)節(jié)畸形。期：纖維性或骨性強(qiáng)直。第23頁，共44頁。第24頁，共44頁。7、CT掃

6、描檢查：CT掃描檢查RA患者腕關(guān)節(jié)病變陽性率明顯高于X線片，特別是對關(guān)節(jié)間隙的分辯能力。8.磁共振(MRI) 也是檢測早期骨吸收和骨侵蝕改變的靈敏手段。9、高分辨率超聲 能鑒別滑膜增厚與積液，鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚。第25頁，共44頁。 診斷第26頁，共44頁。RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥影像學(xué)致殘疾病病程 (年)早期051015202530 ACR中期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.嚴(yán)重程度 (任意單位)60%-90%患者病程呈進(jìn)展性第27頁，共44頁。1987美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)Arnett FC, et al. Arthritis

7、 rheum 1988, 31: 315-24、晨僵：至少小時(shí)（至少6周）、3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（至少6周）、手關(guān)節(jié)炎（至少6周）、對稱性關(guān)節(jié)炎（至少6周）、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、影像學(xué)的改變：至少骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。、陽性符合其中條或4條以上即可確診第28頁，共44頁。2009 ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 A關(guān)節(jié)受累情況1個中大關(guān)節(jié)0210個中大關(guān)節(jié)113個小關(guān)節(jié)2410個小關(guān)節(jié)310個關(guān)節(jié)受累（至少有1個小關(guān)節(jié)受累）5B血清學(xué)檢測（至少需要1項(xiàng)檢測結(jié)果）外RF和抗CCP抗

8、體均陰性0RF或抗CCP抗體中至少一項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體中至少一項(xiàng)高滴度陽性3C急性時(shí)相反應(yīng)（至少需要1項(xiàng)檢測結(jié)果）CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1D病程80%發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚 PDUS檢測血流第30頁，共44頁。治 療第31頁，共44頁。RA首要治療目標(biāo)是臨床緩解Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J, et al. Ann Rheum Di

9、s. 2010;69:964975.活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標(biāo)每36個月評估病情活動度每13個月應(yīng)用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)第32頁，共44頁。Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573586ACR提出的RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下六項(xiàng)或五項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個月者1.晨僵時(shí)間低于15分鐘2.無疲勞感3.無關(guān)節(jié)疼痛4.關(guān)節(jié)無壓痛或活動時(shí)無關(guān)節(jié)痛5.無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。第

10、33頁，共44頁。 1、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用:胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔。提高NSAIDS治療胃腸道耐受性:與食物同時(shí)服用；與水同時(shí)服用；保護(hù)胃粘膜劑的應(yīng)用；減少誘發(fā)胃炎的因素，如酒、煙等；COX-2抑制劑：如塞來昔布，依托考昔。第34頁，共44頁。2、改變病情藥或稱慢作用藥（DMARDS)藥物常用劑量毒性反應(yīng)甲氨蝶呤7.5-20mg/W胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)、骨髓抑制、肝臟毒性，偶有間質(zhì)性病變，柳氮磺吡啶0.5-1.0g/TID皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對磺胺過敏者不宜服用來

11、氟米特10-20mg/QD腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、皮疹氯喹250mg/QD*5天/周頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全、傳導(dǎo)阻滯羥氯喹100-200mg/BID偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性硫唑嘌呤50-150mg/QD胃腸道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制第35頁，共44頁。 3.糖皮質(zhì)激素適用于：伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；其它治療方法不佳的RA患者；伴局部激素治療指征；劑量：除有系統(tǒng)癥狀強(qiáng)的松量每日不宜超過10mg。第36頁，共44頁。4、生物制劑生物制劑是通過生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治療目的是提

12、高治療部位的藥物濃度，降低不良反應(yīng)，減少藥物用量，提高藥物的安全性、有效性和患者的依從性。第37頁，共44頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用生物制劑TNF-拮抗劑抗CD20單抗：利妥昔單抗： （rituximab美羅華）靜脈滴注，第一療程5001000mg,兩周后重一次，可在612個月后接受第二療程治療。Etanercept(依那西普:益賽普,恩利)皮下注射,每周二次, 每 次25mgInfliximab(英夫利昔單抗：類克）靜脈滴注，3mg/kg/次，第0，2，6周各一次，之后每48周一次。Adalimumab（阿達(dá)木單抗：修美樂）皮下 注射，每二周一次，每次40mg。IL-1拮抗劑： Anakinra

13、（白介素-1）IL-6拮抗劑: Atlizumab （白介素-6）第38頁，共44頁。生物治劑篩查1.結(jié)核病史:胸片,PPD試驗(yàn)或T-spot實(shí)驗(yàn)2.活動性乙肝感染禁用3.腫瘤患者第39頁，共44頁。中醫(yī)治療中醫(yī)歸屬為“痹證”。病機(jī):風(fēng)，寒，濕，熱，痰，瘀等邪氣滯留肢體筋脈，關(guān)節(jié)，肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。第40頁，共44頁。中醫(yī)治療治療原則:祛邪通絡(luò)，根據(jù)邪氣的偏盛予以祛風(fēng)，散寒，除濕，清熱，化痰，行瘀。風(fēng)痹：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕防風(fēng)湯。寒痹：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕烏頭湯。濕痹：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒薏苡仁湯。風(fēng)濕熱痹：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕 白虎加桂枝湯合宣痹湯。第41頁，共44頁。中醫(yī)治療痰瘀痹阻癥：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)