肝硬化的護理相關知識ppt

1、肝硬化的護(Hu)理第一頁，共六十二頁。講授目的和要(Yao)求1.掌握本病的護理評估、護理診斷、護理措施2.熟悉本病的病因、臨床表現、并發(fā)癥、診斷和治療原則3.熟悉本病的輔助檢查4.了解本病的發(fā)病機(Ji)制 、鑒別診斷、病理及預后第二頁，共六十二頁。講授(Shou)主要內容定義 病因和(He)發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查 診斷標準鑒別診斷 治療 護理 第三頁，共六十二頁。復習肝臟解剖生(Sheng)理知識肝臟是人體最大的消化腺(Xian)，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質代謝：參與三大物質的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清

2、除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V提供營養(yǎng)肝A提供氧氣第四頁，共六十二頁。定(Ding) 義是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病 多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥肝臟僅有纖維組織增(Zeng)生或僅有肝細胞結節(jié)增(Zeng)生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結節(jié)性肝細胞增(Zeng)生第五頁，共六十二頁。肝硬化流行病學特(Te)點 人群平均年發(fā)病率為25-400/10萬 中國常(Chang)見疾病和主要死亡疾病之一 占內科總住院人數的4.3% - 14.2%

3、(中國) 高發(fā)年齡 35 - 50歲 男女比例約為 3.6 - 81第六頁，共六十二頁。病因和(He)發(fā)病機制 病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)障礙工(Gong)業(yè)毒物、藥物營養(yǎng)障礙 代謝障礙 血色病 肝豆狀核變性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎第七頁，共六十二頁。病(Bing)因病毒性肝炎:乙型(Xing)最常見第八頁，共六十二頁。酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝(Gan)對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病(Bing)因第九頁，共六十二頁。病(Bing)因膽汁(Zhi)淤積慢性心衰、縮窄性心包

4、炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化損傷肝細胞膽汁性肝硬化第十頁，共六十二頁。病(Bing)因第十一頁，共六十二頁。網狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生(Sheng)結節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團假小葉形成：大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割肝內血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的(De)演變發(fā)展過程第十二頁，共六十二頁。各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖

5、維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生損傷與修復反復交替肝小葉結構改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬(Ying)門靜脈高壓癥、肝功能不全第十三頁，共六十二頁。病(Bing) 理小結節(jié)性肝硬化 直徑多在 35 mm，不(Bu)超過1 cm，最常見 大結節(jié)性肝硬化. 直徑 1030 mm, 最大達50 mm大小結節(jié)混合性肝硬化 大小結節(jié)混合血吸蟲病性肝纖維化形態(tài)學分類第十四頁，共六十二頁。肝硬化的器官病(Bing)理改變肝硬化門脈高壓和(He)側枝循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮第十五頁，共六十二頁。臨床(Chuang)表現臨床表現多樣，起病

6、常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數(Shu)因短期大片肝壞死，36個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期 第十六頁，共六十二頁。代(Dai)償期 癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)(Fa)病而出現，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正常或輕度異常第十七頁，共六十二頁。失代償(Chang)期肝功能減退癥狀(Zhuang)門脈高壓表現全身多系統(tǒng)表現第十八頁，共六十二頁。 肝功能減退的臨床(Chuang)表現全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可

7、有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進 c.毛細血管脆性增加 第十九頁，共六十二頁。內分泌紊亂主要有雌激素、雄激素男(Nan)性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經失調、閉經、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質激素皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素對腹水的形成和加重有促進作用第二十頁，共六十二頁。門脈高壓癥表現 發(fā)生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現脾腫大：脾功能亢進側枝(Zhi)循環(huán)建立和開

8、放：PVP200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V第二十一頁，共六十二頁。圖示側枝(Zhi)循環(huán)建立和開放第二十二頁，共六十二頁。腹水：是LC最突出的臨床(Chuang)表現 腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留門脈高壓：PVP300mmH2O低白蛋白血癥: 30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固(Gu)酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足第二十三頁，共六十二頁。腹(Fu) 水第二十四頁，共六十二頁。肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結節(jié)，常無壓痛(Tong

9、)其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等體(Ti) 征第二十五頁，共六十二頁。圖示肝掌和蜘(Zhi)蛛痣第二十六頁，共六十二頁。圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜(Jing)脈曲張第二十七頁，共六十二頁。并發(fā)(Fa)癥上消化道出(Chu)血：最常見，原因： 食管、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍 第二十八頁，共六十二頁。肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表(Biao)現為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等第二十九頁，共六十二頁。 肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性

10、腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無尿 氮質血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 機理：腎血管收縮，致腎皮質血流量和腎小(Xiao)球濾過率持續(xù)降低 交感神經興奮性增高，去甲腎分泌增加 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多 內毒素血癥：增加腎血管阻力 白細胞三烯產生增加，引起腎血管收縮第三十頁，共六十二頁。肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯征原發(fā)性肝癌：多在大結節(jié)或大小結節(jié)混合型肝硬化基礎上發(fā)生。短期內出現肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表(Biao)面發(fā)現腫塊或血性腹水，應懷疑電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒第

11、三十一頁，共六十二頁。實驗室和其他檢(Jian)查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、透明質酸酶、板層素。免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清(Qing)學標記（+）第三十二頁，共六十二頁。腹水常規(guī)：漏出液 影像學檢查：X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張B 超：肝脾(Pi)大小、形態(tài)；門靜脈與脾(Pi)靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 第三

12、十三頁，共六十二頁。內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察(Cha)肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷第三十四頁，共六十二頁。診斷標(Biao)準 病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門(Men)脈高壓癥的臨床表現肝臟質地堅硬有結節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現肝活檢有假小葉形成第三十五頁，共六十二頁。鑒別(Bie)診斷肝腫大鑒別診斷(Duan) 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨

13、大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死第三十六頁，共六十二頁。治(Zhi) 療無特效治療針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應是綜合性(Xing)的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療 第三十七頁，共六十二頁。一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質，高維生素，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制(Zhi)或禁食蛋白質 腹水時應少鹽或無鹽 禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維

14、持水、電解質平衡應用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療目前無有效逆轉肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等第三十八頁，共六十二頁。三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺(Luo)內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯合應用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降0.5kg/天第三十九頁，共六十二頁。3.放腹水和輸注白蛋白 適應證：大量腹水，需放液減壓，同時輸

15、注白蛋白 40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千1萬ml500ml回輸禁忌證：感(Gan)染性或癌性腹水 不良反應和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂等第四十頁，共六十二頁。6.腹腔-頸靜脈引流 難治性腹水(Shui)：經限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉 TIPS：經頸靜脈肝內門體分流術（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病第四十一頁，共六十二頁。四、門脈高壓癥的治療1、介入治療：

16、 經皮經肝胃冠狀靜脈栓(Shuan)塞術 （PTO） 脾栓塞術 TIPS2.內鏡治療：硬化療法 套扎 組織粘合劑注射第四十二頁，共六十二頁。3.手術治療：根據脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓(Ya)力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 方法：分流術、斷流術、脾切除術 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者第四十三頁，共六十二頁。1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護 補充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍(Yan)生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內鏡

17、：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術治療五(Wu)、并發(fā)癥的治療第四十四頁，共六十二頁。2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯合應用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放(Fang)腹水或腹腔沖洗加強支持治療3.肝性腦病第四十五頁，共六十二頁。4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴格控制輸液量，糾正(Zheng)水、電解質和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎上應用利尿劑特利加壓素聯合白蛋白治療重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴容基礎上聯合應用奧曲肽及米多君第四十六頁，共六十二頁。肝移植(Zhi

18、)術可提高患者的存活率 第四十七頁，共六十二頁。預(Yu) 后第四十八頁，共六十二頁。酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預后為好 Child-pugh：A級最好， C級最差 死亡原因:肝性腦病、上消(Xiao)化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征 第四十九頁，共六十二頁。護理評(Ping)估1.致病因素 了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大(Da)量飲酒；有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內膽汁淤積的疾??；有無長期服用某些損肝藥物或反復接觸某些化學毒物；有無遺傳和代謝疾?。ㄈ绺味範詈俗冃裕?；有無營養(yǎng)障礙；第五

19、十頁，共六十二頁。護理評(Ping)估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 (2)失代償期：肝功能減退表現(Xian)：消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。內分泌功能失調表現：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會狀況 第五十一頁，共六十二頁。護理(Li)評估4.輔助檢查(Cha) 肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉氨酶等有無異常及其程度；血常規(guī)檢查有無全血細胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質血癥；有無

20、電解質和酸堿平衡紊亂；內鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。 第五十二頁，共六十二頁。護理診(Zhen)斷1.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和(He)吸收障礙有關。2.體液過多 與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關3.活動無耐力 與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關。4.焦慮 與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。5.有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關。6.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性

21、腦病、感染、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。第五十三頁，共六十二頁。護理目(Mu)標1.病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。 2.病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。3.病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。4.病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內心感受來緩解心理壓力，治(Zhi)療的信心增強。5.病人皮膚保持完整6.病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。第五十四頁，共六十二頁。護理措(Cuo)施（一）生活護理1.指導合理飲食 （1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：病人飲食以碳水化合物為主

22、，蛋白質每天每公斤體重11.5g。有血氨升(Sheng)高者，應限制或禁食蛋白質；補充足夠維生素；有腹水者應低鹽或無鹽飲食食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應磨成粉末；2.指導休息與活動第五十五頁，共六十二頁。飲食(Shi)護理注意： 血氨升高限蛋白質 腹水限制水鈉,鹽每天小于2克 靜脈曲張 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服(Fu)。 避免使腹壓突然升高的動作。第五十六頁，共六十二頁。護(Hu)理措施（二）病情觀察 病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異

23、常體征，及時(Shi)發(fā)現自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發(fā)現上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現水、電解質、酸堿失衡。（三）心理護理 第五十七頁，共六十二頁。護理措(Cuo)施（四）腹水病人的護理1.體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。2.遵醫(yī)囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應限制在500ml以內。3.遵醫(yī)囑使用利尿劑，記錄尿量，注意不良反應。4. 改(Gai)善低蛋白血癥，按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。5.了解腹水