住院病歷 王艷花

1、楚雄市蒼嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院=住院病歷科 別：內(nèi)兒科姓名：王艷花住院號：病室： 床姓名：王艷花性別：女年齡職業(yè)籍貫 民族 婚姻17歲農(nóng)云南省楚雄市漢族未婚工作單位：無住 址：蒼嶺鎮(zhèn)蒼嶺村委會田心組入院日期：2011年7月12日16時(shí)00分病史采集日期：2011年07月12日16時(shí)00分 病史供述者：患者本人奶 病史可靠程度：可靠 聯(lián)系人：王光福主訴：咽痛一周，左眼癢、痛4天現(xiàn)病史：患者訴一周以來因進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)加重，時(shí)有咳嗽， 無痰，自行服藥(具體不詳)癥狀無緩解，4天來出現(xiàn)左眼干癢，疼痛，流淚。 無畏光、無昏迷、抽搐，無心悸胸悶、胸痛、咯血、盜汗、發(fā)熱等癥狀，為求治 療，于今日到我院，

2、門診以“化膿性扁桃體炎”收住入院。患者自起病以來精神 可，飲食、睡眠稍差，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往健康狀況：良好。傳染病史：無。預(yù)防接種史:不詳。藥物過敏史:無。外傷及手術(shù)史:無外傷史、手術(shù)史。精神創(chuàng)傷史：無特殊。放射線及毒物接觸史:無。流行病學(xué)資料：無特殊。個(gè)人史：出生于原籍,未到過流行病疫區(qū)，居住環(huán)境尚可，不吸煙不飲酒，無其 它無特殊生活嗜好。月經(jīng)、婚姻、生育史:未婚未育家族史：雙親均健在，無特殊疾?。患易逯袩o特殊病史可詢。體格檢查體溫：38.6C，脈搏：74 次/分，呼吸：20 次/分，bp/100/60mmhg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，精神可，神志清楚，對

3、答切題，檢查合 作，自動體位。皮膚、粘膜：無黃染，無發(fā)紺，無出血點(diǎn)，無疹斑，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)形紅斑，皮膚 彈性尚可。淋巴結(jié)：全身淺表性淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官：外形正常，左球結(jié)膜、瞼結(jié)膜充血，瞳孔:等大等圓，直徑：左/右 (3mm/3mm)，光反射靈敏.耳聽力正常，外耳道無異常分泌物；乳突無 壓痛，鼻無阻塞，無出血，鼻竇正常，無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無 潰瘍，牙齦無腫楚雄市蒼嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院科別：內(nèi)科 姓名：王艷花 住院號：病室：床痛，牙齒排列整齊，無脫落.;咽可見明顯充血，咽后壁見散在濾泡增 生，雙側(cè)側(cè)扁桃體2腫大，見膿性分泌物，舌居中，無偏斜，活動 自如。頸 部：頸軟，雙側(cè)對稱，頸靜脈無充

4、盈，頸靜脈搏動無異常，氣管位置居中， 甲狀腺無腫大。胸 部：胸廓對稱，無畸形，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無曲張，乳房發(fā)育正常。肺 臟：視診呼吸動度雙側(cè)一致，肋間隙無增寬，胸廓雙側(cè)對稱，呼吸動度 雙測均等。觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診 雙肺叩診呈清音，肺下界在鎖骨中線、腋前線、肩甲下線分別 為6、8、10肋間，肺下緣移動度為6 cm.。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及十、濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音，語 音傳導(dǎo)正常。心 臟：視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm.， 搏動范圍1.5cm.劍下未見明顯心臟搏動。觸診心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm無抬舉感，

5、無 震顫，無心包摩擦感。叩診心濁音界無擴(kuò)大.聽診HR:74次/分，節(jié)律整齊，未聞及早搏，未聞及舒張期或收縮 期雜音，未聞及奔馬律,及附加心音，P2A2，無心包摩 擦音。橈動脈及周圍血管征:無奇脈，無水沖脈，毛細(xì)血管搏動征陰性，未聞及槍擊 音，未聞及杜氏雙重雜音。腹 部：視診 腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸蠕動波，腹式呼吸存在， 無手術(shù)疤痕。觸診腹軟，無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，未捫及異常腫塊，肝臟 劍下未觸及，右肋下未觸及，質(zhì)地,壓痛。肝靜脈回流征 陰性，膽囊未觸及，莫菲氏征陽性，脾臟未觸及腫大。雙腎未觸及， 季肋點(diǎn)無壓痛，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診 肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩痛

6、，腎區(qū)無叩痛，移動性 濁音陰性。聽診 腸鳴音：5次/分.腰腹部無血管雜音。肛門、直腸、外生殖器:無異常發(fā)現(xiàn).脊柱:無畸形、無側(cè)彎，無壓痛，無叩痛，活動自如。四肢關(guān)節(jié)：活動自如，無杵狀指（趾），下肢靜脈無曲張，關(guān)節(jié)無水腫，無肌萎縮. 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征:陰性。門診資料：暫缺楚雄市蒼嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院科別：內(nèi)科姓名:王艷花住院號：病室：床診斷依據(jù)：1、癥狀2、體征鑒別診斷：1、肺結(jié)核雖有慢性咳嗽、咳痰，但不如支氣管炎嚴(yán)重，肺結(jié)核常有低熱，盜汗等 結(jié)核中毒癥狀，咯血較多見，痰涂片檢查及X線胸部檢查常可資鑒別和急性 支氣管炎鑒別。2、肺炎常有咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、畏寒、發(fā)熱、全身不適等癥狀，和急 性支氣管炎較相似，但扁桃體炎發(fā)熱多為持續(xù)高熱，體檢可見扁桃體炎腫大化膿， 血象白細(xì)胞及中性升高。X線可確診初步診斷：1、化膿性扁桃體炎2、急性