功能失調(diào)性子宮出血中西醫(yī)結(jié)合治療

1、關(guān)于功能失調(diào)性子宮出血中西醫(yī)結(jié)合治療第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 功 血功能失調(diào)性子宮出血病，簡稱功(Dysfunctional Uterine Bleeding ,DUB）臨床分類：按有無排卵分類 無排卵功血：多見于青春期、更年期 有排卵功血： 黃體功能不健 排卵期出血 月經(jīng)過多第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正常月經(jīng)周期出血機(jī)制(傳統(tǒng)觀點(diǎn)) 經(jīng)前黃體萎縮 p E2 溶酶體膜破壞磷脂酶A2花生四烯酸 蛋白水解酶 子宮內(nèi)膜 15羥前列腺素脫氫酶活性 膠原酶 間質(zhì)細(xì)胞 PGF2 子宮內(nèi)膜螺旋小收縮 血流淤滯子宮內(nèi)膜功能層 血管壁 缺血，缺氧 受損，擴(kuò)張 出血,內(nèi)膜

2、脫落 AMPS 第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常月經(jīng)周期出血、止血機(jī)制研究進(jìn)展卵巢黃體萎縮 PE2 E ETR ET1mRNA TGF EPMMPmRNA經(jīng)前螺旋 經(jīng)后基底小收縮 小收縮 月經(jīng)出血,止血 止血 調(diào)節(jié)作用 內(nèi)膜修復(fù)再生 降解細(xì)胞 外基質(zhì) 內(nèi)膜降解 脫落 ANG-R 激活因子 細(xì)胞增殖 血管新生收縮 止血內(nèi)膜再生 PGE2 擴(kuò)血管 IH-rptET經(jīng)期血小板ANG內(nèi)膜破壞第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月月經(jīng)期 正常月經(jīng)周期止血機(jī)制 子宮內(nèi)膜,微血管同步化改變 E2,P順序性共同作用 功能層 PGF2 、TXB2 PGE PGI2 微血管擴(kuò)張,破裂

3、經(jīng)血 經(jīng)血月經(jīng)24hr56d 功能層內(nèi)膜修復(fù)創(chuàng)面 血小板粘附,聚集,凝血 血管收縮,新生 月經(jīng)23天內(nèi)膜脫落凈 血止 第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血出血機(jī)制子宮內(nèi)膜微環(huán)境異常功血的機(jī)制：子宮內(nèi)膜脫落子宮血管舒縮子宮內(nèi)膜重建 第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 無排卵功血出血機(jī)制 子宮內(nèi)膜血管形成障礙 血管發(fā)育異常子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增生活性特異性增強(qiáng)中、晚期分泌期螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞 （VSMC）增生指數(shù)明顯降低 性激素受體 螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增生減弱 甚至停滯可導(dǎo)致形態(tài)學(xué) 異常VSMC產(chǎn)生

4、螺旋動(dòng)脈卷曲、扭曲第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血出血機(jī)制 子宮局部生長因子及受體異常增生中、晚期及分泌期子宮內(nèi)膜局部 鹼性成纖維生長因子（bFGF）及其受體明顯 VSMC增殖子 宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生 血管發(fā)育的異常、內(nèi)膜修復(fù)影響子宮內(nèi)膜VEGF水平 血管內(nèi)皮細(xì)胞tpA合成血管通透性 血管纖溶系統(tǒng)激活 子宮內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 血管擴(kuò)張子宮內(nèi)膜腺上皮ET表達(dá)明顯 -螺旋動(dòng)脈收縮第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 無排卵功血出血機(jī)制 血管舒縮功能障礙 子宮局部血管活性物質(zhì)包括：ET、NO、AT、PGF2 月經(jīng)包括螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮、子宮內(nèi)膜功能層脫落 基底層血管收縮（促

5、發(fā)止血）擴(kuò)張系列復(fù)雜的過程 子宮內(nèi)膜NO水平 血管的擴(kuò)張 血小板凝集抑制 月經(jīng)過多 子宮平滑肌細(xì)胞舒張ET的減少 基底層血管收縮 子宮內(nèi)膜再生修復(fù)障礙子宮內(nèi)膜AT受體水平表達(dá)均明顯 螺旋動(dòng)脈發(fā)育較差， 血管收縮力 出血時(shí)間長、月經(jīng)過多和不規(guī)則出血 PGF2 螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 無排卵功血出血機(jī)制 雌孕激素受體異常有排卵功血： 子宮內(nèi)膜ER 、PR濃度在分泌晚期升高 ER升高致流血量增加 無排卵型功血： 內(nèi)膜具高水平的ER 致月經(jīng)流量增加 第十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 無排卵功血出血機(jī)制 子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率增加子宮內(nèi)膜的凋亡受E

6、2、P水平的調(diào)控 P水平的下降可誘導(dǎo)凋亡發(fā)生子宮內(nèi)膜功能層腺上皮細(xì)胞凋亡發(fā)生率： 增生早、中期 增生晚期、分泌早、中期 分泌晚期凋亡 經(jīng)期凋亡發(fā)生功血患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率較高 P水平 E2水平 誘導(dǎo)凋亡發(fā)生 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月功血與激素關(guān)系的出血類型雌激素撤退性出血： 無優(yōu)勢卵泡發(fā)育、優(yōu)勢卵泡閉鎖 卵泡期全部或部分切除性腺 或切除性腺者單投入外源性雌激素停 后刺激內(nèi)膜生長一定厚度第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月功血與激素的關(guān)系出血類型雌激素突破性出血： 相當(dāng)量或小量雌激素、長期刺激 無孕酮作用， 影響內(nèi)膜生長 間質(zhì)、血

7、管 、 腺體發(fā)育不同步 溶酶體不穩(wěn)定，釋放水解酶 雌激素波動(dòng)50引起的出血 雌激素絕對(duì)或相對(duì)不足第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月功血與激素關(guān)系的出血類型 孕激素突破性出血： 保持內(nèi)膜穩(wěn)定性的P/E2比例為10：1 P/E2比例異常引起的突破性出血 雌激素量在閾值以下第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病因病機(jī) 青春期功血 青春期出現(xiàn)與成熟：精神、型體、生理成熟階段，特點(diǎn): H：對(duì)-EP 敏感性GnRH 合成、釋放 P：分泌Gn 模式改變LH 、脈沖式分泌及晝夜波動(dòng) 與FSH分泌同步 O：與腎上腺皮質(zhì)激素、降黑色素調(diào)節(jié)作用有關(guān) H-EP抑制作用GnRH - FSH L

8、H排卵 E2 青春期功血發(fā)病機(jī)理 ： HPO 軸調(diào)節(jié)不完善 第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月青春期無排卵功血特點(diǎn)FSH 呈低水平，缺少正反饋，無LH峰值各級(jí)卵泡生長，無排卵，卵泡自行閉鎖 E2水平高低不一，但E2 相對(duì)是足夠的 P水平低下子宮內(nèi)膜增生或增生過長 ，內(nèi)膜脫落 不完全月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無明顯規(guī)律性、自限性出血多可伴貧血第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月更年期功血發(fā)病機(jī)理 第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血病理 無排卵功血 :卵巢：

9、各級(jí)生長卵泡, 無排卵 、黃體 卵泡成團(tuán)、卵泡膜細(xì)胞增生 黃素化、白膜增厚內(nèi)膜：增生期, 增生過長,不典型增生第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血診斷 病史,體征 排卵功能測定: BBT , VS , CMS , FSH , LH T, PRL . B Scan ：卵泡、排卵、內(nèi)膜厚度 診刮 其他內(nèi)分泌功能 : 甲狀腺, 腎上腺. 血象 第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 無排卵功血治療止血 西藥治療： 一般止血藥 性激素止血 第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一般止血藥抗纖溶藥：抗纖溶酶藥，甲滅酸、萘普生 6氨基己酸有效 （功血者第2天

10、內(nèi)膜組織纖維蛋白酶原激活活性增加） 止血敏： 消炎痛：前列腺素合成抑制劑第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月性激素治療原則一般分止血、調(diào)節(jié)周期、誘發(fā)排卵三階段 青中年：誘發(fā)排卵 更年期：控制出血量 調(diào)整周期 防止內(nèi)膜癌變第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血治療-性激素止血內(nèi)膜生長法: 內(nèi)膜修復(fù)止血，青春期功血 內(nèi)膜脫落法：內(nèi)膜脫落后，再修復(fù)止血 （青春期功血、育齡期、更年期功血 ）內(nèi)膜萎縮法：更年期功血 第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素藥物的治療作用-孕激素對(duì)抗內(nèi)膜增生： 誘導(dǎo)內(nèi)膜產(chǎn)生17-OHSDseE2E1 抑制ER受體-E2活性

11、 減少有絲分裂及內(nèi)膜增生 阻抑增生過長 內(nèi)膜萎縮 血管擴(kuò)張、子宮內(nèi)膜血流量第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素藥物的治療作用-孕激素內(nèi)膜分泌反應(yīng)：內(nèi)膜間質(zhì)呈假蛻膜層覆蓋 細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定 改變組織脆性 PGs前體花生四烯酸 PGF2a /PGE2 血管收縮撤藥性流血：內(nèi)膜基底海綿層交界處脫落完整，縮短出血時(shí)間 第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素藥物的治療作用-孕激素內(nèi)膜血管平滑肌、內(nèi)膜細(xì)胞無PR，僅ER E2可使子宮血管擴(kuò)張，增加子宮內(nèi)膜血流量 P對(duì)抗E2、降低ER，減輕E2對(duì)子宮血管 內(nèi)膜血流量第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月孕激素制劑

12、 種類 性 能 制劑規(guī)格 作用時(shí)間 E2活性 T活性 抗E 抗T P活性 黃體酮 - - + - 10-20mg/支 1-2d口服微粒黃體酮 - - + - 強(qiáng) 100mg/粒已酸孕酮 - - + - 強(qiáng) 125-250mg/支 10-14d醋酸甲孕酮 - + - 強(qiáng) 50-150mg/支 14dMPA - - + - 強(qiáng) 2mg/片 1-3d醋酸甲地孕酮 - - - 強(qiáng) 1mg/片 1-3d 氯地孕酮 - - + + 強(qiáng) 2-6mg/片 1-3d醋酸環(huán)丙孕酮 - - - + 強(qiáng) 1mg/片 1-3d炔諾酮 + + - 強(qiáng) 0.625mg/片 1-3d 18甲基炔諾酮 - + + - 強(qiáng) 0.

13、3mg/片 1-3dTibolone（Livial） - - 強(qiáng) 2.5mg/片 第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素藥物的治療作用-雌激素 雌激素：內(nèi)膜增生修復(fù) 內(nèi)膜細(xì)胞PR 毛細(xì)血管水平凝血 纖維蛋白原 凝血因子 促進(jìn)血小板聚集 降低毛細(xì)血管通透性 第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素制劑 種類 效能 制劑規(guī)格 作用時(shí)間 生理替代量 倍美力 弱 0.3mg，0.625mg/片 2d 1.25mg/d 1.25mg /粒 微粒17-E2 強(qiáng) 1-2mg/粒 2d 1-2mg/d苯甲酸E2 較強(qiáng) 1-2mg/支 2-3d 0.5mg/dEE 強(qiáng) 0.125m

14、g，0.05mg 2d 0.125-0.05mg/d 0.005mg/片CEE 強(qiáng) 2mg，3.3mg/片 1m 2-3.3mg/dE3醚 強(qiáng) 2mg，5mg/片 2-4w 2mg，5mg/2-4wDes 強(qiáng) 0.5mg，1mg/片 2d 1mg/d 補(bǔ)佳樂 強(qiáng) 1mg/片 2d 2mg/d 第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素藥物的治療作用-雄激素雄激素： 減輕盆腔充血，減少出血量 抗促性腺激素及E作用 第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月性激素復(fù)合制劑 種類 制劑規(guī)格 作用時(shí)間 用法復(fù)方黃體酮 1ml/支 2-3d 1mgqd*3-5d三合激素 1ml/支

15、2-3d 1mgqd*3-5dDian-35 CPA2mg 2d 1片qd*21d EE0.035mgOrganon 地索高諾酮0.15mg 2d 1片qd*21d EE0.03mg 2d第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月止血原則8小時(shí)內(nèi)有顯效；4872小時(shí)內(nèi)血止選用藥物及首劑量視體內(nèi)雌激素水平、流血量、流血天數(shù)而定 血止后每隔3天，減少1/3量遞減至維持量治療效果差者，需進(jìn)一步檢查（包括做婦科檢查），常規(guī)做超聲檢查、尤其更年期往往先診刮，需除外器質(zhì)性疾病第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 性激素止血孕激素：長期

16、雌激素作用或雌激素水平偏高,月經(jīng)過多等 炔諾酮，安宮黃體酮，甲地孕酮 雌激素：雌激素水平偏低，經(jīng)量偏少、淋漓不盡的中青年黃體酮：復(fù)方黃體酮：月經(jīng)淋漓不盡， 予以撤退性出血-藥物性刮宮作用 T，P療法：更年期經(jīng)量多，經(jīng)期淋漓不盡 藥物性 刮宮作用 雌孕激素合并或序貫療法：止血效果好 媽富隆：高效低劑量復(fù)合甾體避孕藥（地索高諾酮150mg， 炔雌醇30g）1#、qd x 21d、po、MC3d起， 下一周期經(jīng)量多80ml，則服法同前治療第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月性激素止血的副反應(yīng)炔諾酮：肝損、血栓、心血管發(fā)病率增加 脂蛋白系統(tǒng)受損、體重增加等 雌激素：內(nèi)膜增殖、增加子宮內(nèi)膜

17、血流量 內(nèi)膜脫落不完整 出血量多，時(shí)間長 第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 促排卵雌激素：小劑量、周期療法 克羅米芬：有一定雌激素水平者 hCG針：有一定雌激素水平，卵泡成熟 E、P正反饋缺乏者 第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血治療-調(diào)整周期 一般用生理劑量2-3周期 雌孕激素序貫法：青春期或雌激素水平 偏低者 雌孕激素合并療法：體內(nèi)雌激素水平偏 高，病程長者 孕雄激素合并用法：中年或更年期子宮 內(nèi)膜增長過長者 第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 采用“塞流，澄源，復(fù)舊” 即急則塞流固脫 血少后澄流清本 血止后調(diào)理復(fù)舊 中醫(yī)治療原則第

18、四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 無排卵功血治療-止血 血熱妄行型： 治則：養(yǎng)陰清熱，涼血固經(jīng) 方藥：清熱固經(jīng)湯加減 清滋之品 ：丹皮、生地 、地骨皮、 白薇、炒黃芩 苦寒瀉降傷陰之品參慎用第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氣不攝血型 治則：溫陽益氣，固經(jīng)攝血 方藥：補(bǔ)中益氣湯合理中湯加減 參第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血治療-止血 氣血瘀滯型 治則：活血化瘀，祛瘀生新 方藥：桃紅四物湯合失笑散加減 第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月止血藥收斂止血、凝血仙 草：三七白芨血余碳陳棕碳烏 碳第四十五張，PPT共六十七頁，

19、創(chuàng)作于2022年6月無排卵功血中藥人工周期及促排卵的辨證論治 治則: 補(bǔ)腎-活血化瘀-補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng) 第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月促卵泡湯 腎陽虛 熟地，淮山藥 菟絲子,巴戟肉 仙靈脾，仙茅 當(dāng)歸，川芎 腎陰虛 熟地，淮山藥 菟絲子，蓯蓉 女貞子，旱蓮草 制首烏 第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月促排卵湯 腎陽虛 當(dāng)歸，丹參 桃仁, 茺蔚子 川斷，香附 雞血藤，桂枝 腎陰虛 當(dāng)歸，赤芍 熟地, 澤蘭 桃仁，杞子 香附 第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月促黃體湯 腎陽虛 熟地，淮山藥 蓯蓉, 菟

20、絲子 葫蘆巴,瑣陽 首烏，川斷 阿膠，當(dāng)歸 紫石英、蛇床子 腎陰虛 熟地，菟絲子 蓯蓉，首烏 龜板, 女貞子 旱蓮草，杞子 丹皮 第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月黃體功能不?。↙uteal Phase Deficiency，LDP） LDP病因病機(jī)： 黃體分泌P數(shù)量異常和（或）子宮內(nèi)膜孕酮 受體對(duì)P反應(yīng)不良 在H-P-O軸水平上影響卵泡發(fā)育，成熟 排卵因素，黃體合成類固醇激素、inhibin、 PGS異常 oxytocin、GF自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)異常第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月活血調(diào)經(jīng)湯 腎陽虛 當(dāng)歸，熟地 白芍, 丹參 茺蔚子，赤芍 澤蘭，香附 腎陰虛

21、當(dāng)歸，熟地 赤芍, 丹參 澤蘭，茺蔚子 香附 第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病理按Noyes法分類 子宮內(nèi)膜分泌時(shí)相成熟延遲2d以上 分泌不足，不同步 MC 5-7d，子宮內(nèi)膜增生相和分泌相并存 激素受體ERC，PRC，PRN第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 處理 西醫(yī)治療第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中藥治療 第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月月經(jīng)過多（menorrhea） 正常月經(jīng)： 子宮松弛 血小板積聚-子宮血

22、流量 利孕卵著床（LP） 第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月月經(jīng)過多發(fā)病機(jī)理 經(jīng)血、子宮內(nèi)膜TXB2 纖溶酶活性 PEG2血小板積聚 血粘度 毛細(xì)血管網(wǎng)紊亂 血栓形成 消耗大量凝血因子 血凝纖溶 血瘀 血管脆性 皮膚瘀塊舌質(zhì)瘀點(diǎn)經(jīng)血多夾塊 FDP 纖維蛋白沉積受阻 內(nèi)膜血管閉合 凝血 纖溶亢進(jìn) 月經(jīng)過多 PGE2 PGE2 PGF2 子宮收縮乏力 血管舒張 氣陰二虛 陰虛內(nèi)熱 瘀阻胞絡(luò) 瘀阻胞絡(luò) tpA 月經(jīng)過多 第五十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷病史：生育年齡，流產(chǎn)，裝環(huán)，產(chǎn)后等引起月經(jīng)正常：BBT雙相，經(jīng)量80ml/周期繼發(fā)性貧血癥狀，RBC，Hb婦檢，B超正常血管脆性試驗(yàn)（+）經(jīng)前診刮：分泌期子宮內(nèi)膜、血管內(nèi)瘀血第六十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 西藥 中藥：辨證論治 物理療法 診刮止血 第