高血壓搶救演習(xí)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)肛腸科術(shù)后高血壓危象急救演習(xí)材料 醫(yī)生：竇新龍護(hù)士： 白曉霞 高血壓危象救治演習(xí) 11床，陳小波，63歲，男性，體重65公斤，于2015年12月10日行環(huán)狀混合痔切除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第3天，早晨排便后突發(fā)頭痛、頭昏伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物伴咖啡色物，有少量咖啡色液體，之后出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。患者家屬呼叫護(hù)士護(hù)士1：（查看患者昏迷、面色蒼白呼之不應(yīng)。）呼叫醫(yī)生，低流量吸氧2L/min，測(cè)血壓，測(cè)體溫， 護(hù)士2：心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血糖*1 護(hù)士（3,4）開靜脈通道2個(gè)（留置針）*1

2、 （用時(shí)1分鐘）醫(yī)生到場(chǎng)：患者中度昏迷，呼叫無應(yīng)答，電話通知床邊心電圖（護(hù)士4）脈搏慢且洪大，呼吸慢而深。將頭偏向一側(cè)平臥，清除口鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物。護(hù)士1 BP220/130mmHg,醫(yī)生：將床頭抬高30（護(hù)士3）護(hù)士2 P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,血糖：6.3mmol/L 醫(yī)生：1.加大氧氣流量到5L，保持血氧飽和度95%以上（護(hù)士1）. 2.5%硫酸鎂10ML im st! （護(hù)士2） 3.奧美拉唑針劑40mg加入5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)（大于30分鐘）（護(hù)士3） 行床旁心電圖檢查 護(hù)士1：體溫37.5。心電圖結(jié)果示：竇性心動(dòng)過緩，ST壓低，T波倒置醫(yī)生：口頭醫(yī)囑：血

3、常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，凝血功能，嘔吐物OB，心肌酶譜，肌鈣蛋白）（護(hù)士4） 留置導(dǎo)尿（護(hù)士2）： 醫(yī)生：1.查體，皮膚鞏膜無黃染；雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，視乳頭水腫，對(duì)光反射消失，兩肺呼吸音清，呼吸音對(duì)稱，未及干濕羅音；聞及喉鳴音。心率齊，未及病理雜音，腹部平軟，腸鳴音3次/分，雙巴氏癥（+）。 2.通知上級(jí)醫(yī)師，翻閱病歷，（既往有高血壓病史10余年，最高血壓BP200/120mmHg,用藥控制（苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服），血壓控制在140/90mmHg范圍內(nèi)；5年前有過腦梗塞，口服腦塞通1年，無冠狀動(dòng)脈疾病及糖尿病病史)，采集病史:詢問患者家屬：患者今晨忘記服降壓藥

4、，無二便失禁，自解小便一次，大便未解。無抽搐，無發(fā)熱，無腹痛。 初步診斷：高血壓病3級(jí)腦血管意外電話請(qǐng)高血壓科會(huì)診（護(hù)士1）家屬知情談話 用時(shí)2分鐘，計(jì)時(shí)11分鐘醫(yī)生：根據(jù)病史及查體，患者高血壓引起的腦血管意外的可能性最大，還可能出現(xiàn)高血壓危象伴急性肺水腫，高血壓危象伴腎臟損害，高血壓危象伴主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。這個(gè)疾病的死亡率是很高的，即使能救過來也有一部分是成為了植物人。目前我們還需行頭顱CT及一系列檢查才能確診。填寫病危通知書，請(qǐng)患者家屬簽字。開具輔助檢查項(xiàng)目（頭顱CT平掃）護(hù)士1：體溫38.2。BP210/120mmHg 治療：1. 冰帽。（護(hù)士1） 2. 速尿2040 mg， 3.甘油果

5、糖250ml iv gtt st !( 2小時(shí)內(nèi)滴完)高血壓科醫(yī)生查看患者后：診斷高血壓三級(jí)，不排除有嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象伴顱內(nèi)出血治療同我科 急診各項(xiàng)血液檢查回報(bào) 用時(shí)2分鐘，計(jì)時(shí)17分鐘護(hù)士2：報(bào)告患者血常規(guī)HGB100g/L，肝腎功能基本正常。電解質(zhì)K3.58mmol/L,Na及CL正常，心肌酶譜正常。肌鈣蛋白陰性，凝血譜 INR 1.3（參考值0.7-1.5）醫(yī)生： 10%KCL15ml加入NS40ml內(nèi)泵入，8ml每小時(shí). （護(hù)士4） 在奧美拉唑瓶內(nèi)加10%KCL3ml. （護(hù)士3）護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑，得到醫(yī)生肯定后執(zhí)行。醫(yī)生：患者血壓多少？（護(hù)士1）：BP190/110mmHg,醫(yī)生：

6、那準(zhǔn)備去做頭顱CT.醫(yī)生及護(hù)士攜帶心電監(jiān)護(hù)，氧氣袋，除顫儀，吸引器，簡易呼吸車，搶救車。到CT室做頭顱CT，在過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，良好通氣狀態(tài)，保持各管道通暢，固定，防止滑脫，同時(shí)密切觀察病情變化。全過程力求穩(wěn)快。（護(hù)士4）：頭顱CT：左丘腦血腫，潰入腦室，腦干，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)陳舊腦梗。醫(yī)生：請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及相關(guān)科室會(huì)診。醫(yī)生與患者家屬再次溝通，告知診斷為高血壓性腦出血，再次告知病危。護(hù)士：（護(hù)士2）患者心跳呼吸暫停了，血壓測(cè)不出。醫(yī)生：立即心肺復(fù)蘇（用時(shí)6分鐘）心臟按壓（醫(yī)生護(hù)士輪流進(jìn)行） （護(hù)士3）呼吸皮囊，輔助呼吸腎上腺素1mg iv,3分鐘后再次腎上腺素1mg iv。（護(hù)士1

7、）（護(hù)士4）心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)竇性心律波形。醫(yī)生； 停一下，看有沒有自主心率。（護(hù)士4）： 有了，P50bpm, R18bpm, SPO2 90% BP180/110mmHg,醫(yī)生與患者家屬再次溝通，并告知一周方到腦水腫為高峰期，均有再次發(fā)生心跳呼吸暫?？赡堋Ｉ窠?jīng)內(nèi)科醫(yī)生到場(chǎng)，本科醫(yī)生告知患者病情檢查結(jié)果及治療。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面查體。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：根據(jù)患者癥狀及體征，還有頭顱CT結(jié)果。診斷：高血壓性腦出血。其丘腦出血量未到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。故暫時(shí)以內(nèi)科治療，以絕對(duì)臥床，控制腦水腫，減低顱內(nèi)壓為主。甘油果糖250ml iv gtt Q8H呋塞米 20mg iv Q8HNS100 ml+地塞米松

8、10mg iv gtt qdNS100加入奧美拉唑40ml iv gtt BID。注意：將血壓控制在（160-180）/（100-110）mmHg安全范圍內(nèi)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化包括血壓下降幅度及速度、藥物反應(yīng)、神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等內(nèi)科治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。（1）一般處理：絕對(duì)臥床，如煩躁不安可用地西泮類藥物；保持呼吸道通暢；保留導(dǎo)尿；有意識(shí)障礙應(yīng)激性潰瘍伴出血的患者應(yīng)預(yù)防性給予抑酸藥；保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持；調(diào)整血糖維持在69mmol/L。 （2）防止血腫擴(kuò)大：腦出血的3個(gè)預(yù)后指標(biāo)：血腫體積、腦室出血及意識(shí)障礙。（3）脫水降顱

9、壓，減輕腦水腫。20%甘露醇125250ml/次，靜脈點(diǎn)滴，68h一次，對(duì)心腎功能不全患者可改用呋塞米2040mg靜脈注射，68h一次，可酌情同時(shí)應(yīng)用甘油果糖250500 ml/次,靜脈點(diǎn)滴，12次/天。（4）調(diào)整血壓：血壓180/105mmHg不予降壓；血壓180200/100-110mmHg，密切監(jiān)測(cè)血壓，血壓200/110mmHg時(shí)應(yīng)降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。（5）常用止血藥6-氨基已酸、立止血等對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化出血的作用不大。肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K拮抗。（6）亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法。（7）并發(fā)癥的防治： = 1

10、* GB3 感染：早期不建議使用抗生素，意識(shí)障礙合并肺炎和尿路感染，可給予預(yù)防性應(yīng)用。 = 2 * GB3 應(yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，常規(guī)預(yù)防性給予抑酸藥奧美拉唑等。 = 3 * GB3 有癲癇頻發(fā)者給予地西泮靜注。 = 4 * GB3 中樞性高熱大多采用物理降溫，解熱鎮(zhèn)痛藥無效。 = 5 * GB3 下肢靜脈血栓形成或肺栓塞：一旦發(fā)生應(yīng)給予低分子肝素4000U皮下注射，每日2次。外科治療：當(dāng)腦出血病情危重致顱內(nèi)壓過高、內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓，意識(shí)，瞳孔，尿量，血氧飽和度的變化，并做好記錄。每1530min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志

11、、瞳孔各一次，如有變化，立即采取措施， 二 護(hù)理評(píng)估 1. 病史 ： 了解病人的起病方式，速度及有無明顯誘因。是否在白天活動(dòng)中發(fā)病。起病前有無頭昏，頭痛，肢體麻木和口吃不利。2. 身體評(píng)估 ： 起病后是否出現(xiàn)頭痛，嘔吐，嗜睡等顱內(nèi)高壓癥狀。3 .心理與社會(huì)評(píng)估：評(píng)估病人及家屬心理狀況，了解有無焦慮恐懼等。三 護(hù)理診斷1 急性意識(shí)障礙與腦出血腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)。2 清理呼吸道無效與長期臥床咳嗽無力有關(guān)。3 生活自理缺陷與腦出血所致偏癱.共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。4 潛在并發(fā)癥 ：腦疝 、上消化道出血。5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與腦出血所致運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。四 護(hù)理目標(biāo)1 積極配合醫(yī)生搶救，認(rèn)真

12、觀察病情變化。并做好記錄及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以處理。2 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3 積極給予康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練。4 調(diào)整血壓，改善循環(huán)，防止并發(fā)癥。五 護(hù)理措施（一）1.嚴(yán)密觀察病人的神志，瞳孔及生命體征的變化，并做好記錄。 保持病人的電解質(zhì)，防止鈉水潴留和低鉀血癥。對(duì)抗腦水腫，脫水常用20%的甘露醇，速尿，白蛋白。限制入量，不應(yīng)600ml/d。準(zhǔn)確記錄患者的出入量?？刂蒲獕?，降得過低。一般維持在150-160/90-100mmHg為宜。 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息避免不必要的搬動(dòng)。抬高床頭15-30。保持床與脊柱呈一條直線，避免過伸或過曲。保持病室安靜 空氣清鮮減少探視。（二）1.翻身時(shí)宜緩慢進(jìn)行，將

13、患者逐步翻制所需部位，同時(shí)給予叩背，護(hù)士五指并攏，掌 指關(guān)節(jié)彎曲120度，利用腕關(guān)節(jié)的力量，由外向內(nèi)，自下而上，有節(jié)奏的叩擊患者背部。每次叩擊3-5次。每天持續(xù)5-15min,同時(shí)注意患者的面色，呼吸防止窒息的發(fā)生。不能咳嗽者操作后給予吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，不應(yīng)損傷口腔粘膜，給予霧化吸入。水溫保持在50-60。流量4-5L/min，床頭抬高30。注意觀察患者呼吸。3. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，護(hù)士在執(zhí)行吸氧，霧化吸入，吸痰操作時(shí)必須嚴(yán)格無菌技術(shù)。4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，正確及時(shí)留取痰標(biāo)本做痰培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素的準(zhǔn)確應(yīng)用。（三）1.落實(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次口腔護(hù)理每日兩次。溫水擦浴每日

14、一 次。每周洗頭一次保持“三短六潔”。2.加強(qiáng)皮護(hù)護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。3.留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。（四）1.嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。2.保持呼吸道通暢，防止舌后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。3.注意觀察有無呃逆，上腹部飽脹不適，胃痛，嘔血，和便血，尿量減少等癥狀。遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物如奧美拉唑。 （五）1.保持床單元的整潔，干燥，無渣屑。 2.做好皮膚護(hù)理及時(shí)清理排泄物及分泌物。減少對(duì)皮膚的不良刺激。 3.維持足夠的營養(yǎng)及體液的攝入以保持體內(nèi)充足的水分。 4. 做到六勤：勤翻身，勤觀察，勤按摩

15、，勤擦洗，勤整理，勤更換。 5.翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部組織長期受壓，促進(jìn)血液循環(huán)。六 健康教育1 避免情緒激動(dòng)，去除不安，恐懼，憤怒，保持心情舒暢。2 飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多吃蔬菜，水果。忌煙酒及辛辣刺激性強(qiáng)的食物。3 生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4 堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，過程艱苦而漫長，一般1-3年，長者終身伴隨。需要有耐心，信心，恒心。應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)。5 定時(shí)測(cè)量血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥，冠心病。七 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者神志轉(zhuǎn)清楚，呼吸道通暢，能自行咳痰。生活暫不能自理，未發(fā)生潛在并發(fā)癥，皮膚完整。未發(fā)生褥

16、瘡。實(shí)病理反射 指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。巴賓斯基征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。多見于錐體束損傷。奧本海姆征 用拇指和示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓。戈登征 用手以一定力量捏壓腓腸肌。腦膜刺激征（腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高）:頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征. 腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在612h

17、之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140160/90110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥冰帽。（護(hù)士1）減低腦部代謝呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。甘油果糖適應(yīng)癥用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。用法用量靜脈滴注，成人一般一次250500ml，一日12次，每次500ml需滴注2 3小時(shí)，250ml需滴注11.5小時(shí)。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。4.病情觀察視乳頭水腫又稱淤血乳頭。是視神經(jīng)乳頭無原發(fā)性炎癥的被動(dòng)性充血水腫。檢眼鏡下表現(xiàn)為視乳頭充

18、血、隆起及邊緣模糊。主動(dòng)脈血流通過內(nèi)膜裂破處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴(kuò)大時(shí)，將主動(dòng)脈壁中層剝離成為內(nèi)，外兩層，稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤必要時(shí)測(cè)立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律。如血壓波動(dòng)過大，要警惕腦出血的發(fā)生。如在血壓急劇增高的同時(shí)，出現(xiàn)頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀，應(yīng)考慮高血壓腦病的發(fā)生。如出現(xiàn)端坐呼吸、喘憋、紫紺、咳粉紅色泡沫痰等，應(yīng)考慮急性左心衰竭的發(fā)生。出現(xiàn)上述各種表現(xiàn)時(shí)均應(yīng)立即送醫(yī)院進(jìn)行緊急救治。5.用藥護(hù)理服用降壓約應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。同時(shí)，密切觀察療效，如血壓下降過快，應(yīng)調(diào)整藥物劑量。在血壓長期控制穩(wěn)定后，可按醫(yī)囑逐漸減量，不得隨意停藥。某些降壓藥

19、物可引起體位性低血壓，在服藥后應(yīng)臥床23小時(shí)，必要時(shí)協(xié)助病人起床，待其坐起片刻，無異常后，方可下床活動(dòng)。另外，在變換體位時(shí)也應(yīng)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以免發(fā)生意外。有些降壓藥可引起水鈉渚留。因此，需每日測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察水腫情況，注意保持出入量的平衡。對(duì)病人進(jìn)行治療：（測(cè)血壓，測(cè)瞳孔大小、降壓，保護(hù)胃粘膜等）一般將血壓控制在（160-180）/（100-110）mmHg較為安全。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化包括血壓下降幅度及速度、藥物反應(yīng)、神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。)是由嗜鉻細(xì)胞所形成的腫瘤，腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位?？蓪?dǎo)致血壓異常(常表現(xiàn)為高血壓)與代謝紊亂癥候群，由

20、于瘤體分泌大量兒茶酚胺引起血壓急劇升高，手術(shù)前應(yīng)選用受體阻滯劑酚妥拉明降低血壓。使用烏拉地爾后，個(gè)別病例可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩躁、乏力、心悸、心律失常、上臉部壓迫感或呼吸困難等癥狀，其原因多為血壓降得太快所致，通常在數(shù)分鐘內(nèi)即可消失，病人無需停藥。血壓過度降低，可抬高下肢，補(bǔ)充血容量即可改善。執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記（醫(yī)療、護(hù)理）留取標(biāo)本規(guī)范，采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄，相關(guān)檢查科室聯(lián)系及時(shí)送檢（護(hù)理）急診病歷書寫符合要求（是否要另一名醫(yī)生書寫）與病人或家屬知情談話（告知診斷）實(shí)驗(yàn)室檢查（標(biāo)本必須送達(dá)檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)組人員等在急診檢驗(yàn)科，等標(biāo)本送達(dá)后將檢驗(yàn)結(jié)果交給工作人員，由

21、工作人員進(jìn)行危急值報(bào)告）按時(shí)間要求出檢查報(bào)告，報(bào)告規(guī)范（檢驗(yàn)）至放射科做頭顱CT“危急值”接獲管理（護(hù)理、CT、檢驗(yàn)）途中護(hù)送、監(jiān)測(cè)，與家屬談話（必須到達(dá)放射科）（醫(yī)療、護(hù)理、行政）請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及腦外科會(huì)診病人需轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院前談話，與接班醫(yī)生交接班，轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救120轉(zhuǎn)送人民醫(yī)院，有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯（醫(yī)療、護(hù)理）絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高30，可以起到所需的體位性降壓作用，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，安定患者的情緒，避免患者躁動(dòng)。高血壓危象病人由于頭痛，煩躁，呼吸困難或呼吸道分泌物增多，嘔吐物可以阻塞

22、氣道，故保持呼吸道通暢是搶救成敗的關(guān)鍵?；杳圆∪肆⒓磳㈩^偏向一側(cè)平臥，清除口鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，并制動(dòng)，鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，舌后墜者用舌鉗拉出并放置口咽通氣管。嚴(yán)重呼吸道阻塞者應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)氣管插管，連接簡易呼吸輔助呼吸。22迅速建立靜脈通道迅速建立靜脈通道可保證急救藥物的早期應(yīng)用2。開通兩路靜脈通道，一組予以20甘露醇125 ml快滴，速尿40 mg靜脈推注，硝普鈉50 mg加入到5GS 500 ml以10 dmin靜脈避光滴注。盡量選用靜脈留置針，它既可防止因體位改變或病人躁動(dòng)針頭刺破血管又可保證降壓藥物的快速輸入。靜脈選擇要求粗而直并避開關(guān)節(jié)，以利固定，糖尿病病人使用液體時(shí)不應(yīng)選擇葡萄糖溶液

23、，尤其是高滲糖溶液。23迅速降壓231降壓幅度降壓幅度應(yīng)取決于臨床情況。如原發(fā)性高血壓、腎功能正常、又無腦血管及冠狀動(dòng)脈疾病病史，可把血壓降至正常有躁動(dòng)、抽搐的患者要用鎮(zhèn)靜劑，要有專人在床旁守護(hù)，防止發(fā)生墜床，防止舌咬傷及其他意外等：絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高30，可以起到所需的體位性降壓作用，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，安定患者的情緒，避免患者躁動(dòng)。吸氧，如患者呼吸道分泌物較多，應(yīng)吸痰，保持呼吸道通暢。做好心理護(hù)理和生活護(hù)理，避免高血壓危象誘發(fā)因素。保持有效靜脈通路，避免搬動(dòng)或在運(yùn)送醫(yī)院的途中而使穿刺針頭的位置移動(dòng)，可能使針頭刺破血管造成液體外滲。323病情觀察密切觀察病人的瞳孔、意識(shí)、血

24、壓、脈搏、呼吸；給氧，保持氣道通暢，嚴(yán)防發(fā)生窒息。無二便失禁，自解小便一次，大便未解。無發(fā)熱，無腹痛。既往無類似發(fā)作史.2.兩名護(hù)士立即幫助患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室，準(zhǔn)備手術(shù)止血。同時(shí)醫(yī)生快速查看病歷：患者，50歲，體重50Kg，“環(huán)狀混合痔切除術(shù)”、“直腸息肉切除術(shù)” 后第3天，凝血四項(xiàng)，肝功能均正常，血紅蛋白：120g/L，血小板172x10-9/L,HCT：42.40/0，血型：A型，纖維蛋白原，2g/L，凝血酶原時(shí)間11sec。心電圖：竇性心律，基礎(chǔ)血壓：110/70mmHg，心率75次/分。呼吸19次/分?？焖偬顚戄斞暾?qǐng)單，及家屬簽署輸血同意書，作好輸血前準(zhǔn)備。護(hù)士2:電話通知上級(jí)醫(yī)生。體格

25、檢查：體溫37.5，血壓210/115mmHg，心率110次/分，律不齊，呼吸25次/分，SpO2 98%，疼痛評(píng)分3分，GCS評(píng)分3+5+6；嗜睡，查體部分配合；皮膚鞏膜無黃染；雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光靈敏；口唇無紫紺；雙側(cè)肺部聽診呼吸音對(duì)稱，未及干濕羅音；心率絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音；腹部平軟，腸鳴音3次/分，無壓痛反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無浮腫。四肢肌力5級(jí)。?？企w檢：口齒尚清；自發(fā)眼震（水平帶旋轉(zhuǎn)），眼球各向活動(dòng)無殊；額紋鼻唇溝對(duì)稱；聽力下降，雙側(cè)基本對(duì)稱；伸舌居中；頸無抵抗，雙側(cè)克氏征陰性；雙側(cè)肢體肌力級(jí)，痛覺對(duì)稱，四肢腱反射+，對(duì)

26、稱；右側(cè)指鼻、指指試驗(yàn)可及意向性震顫，閉目難立征、直線行走等檢查不能配合，雙側(cè)巴氏征陰性會(huì)診： 床邊心電圖：房顫頭顱CT：右側(cè)小腦半球高密度灶，體積約15ml，第四腦室受壓8分25到達(dá)時(shí)間（醫(yī)療）2分檢查結(jié)果 ：血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、結(jié)果正常，凝血功能正常。3.手術(shù)室：1）護(hù)士2:吸氧并給予接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度980/0，血壓100/70mmHg，心率90次/分。給患者保溫，交代護(hù)士5分鐘測(cè)血壓一次。（負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)及手術(shù)臺(tái)相關(guān)工作）止血前準(zhǔn)備： 2）護(hù)士1推急救柜到位，以輸血器開1通道，靜脈穿刺后先留取血標(biāo)本（送血常規(guī)、腎功、質(zhì)、凝血四項(xiàng)，（交叉配血標(biāo)本暫不送），以復(fù)方氯化鈉500ml，

27、兌氨甲環(huán)酸0.75g，快速滴注（30分鐘內(nèi)滴完，如止血順利，血壓無變化后可調(diào)慢），維持通道。 3）腰俞穴麻醉完畢后擺截石位，肛周消毒，（醫(yī)生）4 肛管直腸內(nèi)探查，見多量血塊，及鮮血自肛內(nèi)涌出，清理腸腔內(nèi)積血，尋找出血點(diǎn)，但暫時(shí)未能找到?，F(xiàn)據(jù)目測(cè)出血量約400ml。護(hù)士2報(bào)告：血壓95/65mmHg，心率98次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度940/0。囑:護(hù)士1立即再以輸血器開2通道，給予復(fù)方氯化鈉500ml，兌維生素C注射液500mg（不兌抗生素注：患者術(shù)后每日均在靜點(diǎn)抗生素）快速滴注（30分鐘內(nèi)滴完）?？焖偎徒徊媾溲?，預(yù)輸A型紅細(xì)胞懸液2單位。檢驗(yàn)科急查血常規(guī)、腎功回報(bào)均正常，纖維蛋白原，

28、2g/L，凝血酶原時(shí)間11sec。5.肛管直腸內(nèi)創(chuàng)面仍在繼續(xù)出血，且出血速度較快，因創(chuàng)面滲血較多，故活動(dòng)性出血點(diǎn)位置不明確?，F(xiàn)1通道液體靜點(diǎn)完畢，血還未到，口頭醫(yī)囑：（護(hù)士1）中分子右旋糖酐500ml，快速靜點(diǎn)。護(hù)士2報(bào)：血壓90/65mmHg，心率105次/分，呼吸26次/分，血氧飽和度920/0。患者面色略顯蒼白，煩躁，深度呼吸，感口渴（目前估計(jì)出血量約450ml-500ml之間），口頭醫(yī)囑：護(hù)士1立止血1ku立即靜脈注射，同時(shí)立止血1ku立即皮下注射。護(hù)士2加大吸氧流量。檢驗(yàn)科送血到手術(shù)室，核對(duì)后停止1通道右旋糖酐靜點(diǎn)（約剩下50ml），立即經(jīng)1通道輸血。2通道液體滴完，繼續(xù)予以生理鹽水

29、500ml靜點(diǎn)維持通道，補(bǔ)充晶體。護(hù)士2給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出約200ml尿液。6.肛管直腸內(nèi)經(jīng)縫扎止血后直腸大動(dòng)脈已停止出血，肛管動(dòng)脈出血仍較嚴(yán)重，創(chuàng)面滲血 ，護(hù)士2報(bào)：血壓80/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度880/0。患者面色蒼白，心慌煩躁，呼吸深快，感口渴明顯.四肢厥冷，尿袋內(nèi)約230ml尿液。（目前估計(jì)出血量約 550-600ml之間），再申請(qǐng)急輸紅細(xì)胞懸液2單位，并申請(qǐng)急輸A型血漿200ml?？陬^醫(yī)囑：護(hù)士1加壓輸血。1通道輸血完畢，第2次血未送到，繼續(xù)快速靜點(diǎn)前剩余50ml中右，再準(zhǔn)備500ml706代血漿，續(xù)接1通道。囑護(hù)士2分鐘測(cè)血壓并一次，血壓變化隨

30、時(shí)匯報(bào)。7. 護(hù)士2報(bào)：血壓60/50mmHg，心率140次/分，血氧飽和度800/0。患者表情淡漠，呼之反應(yīng)遲鈍，呼吸淺快，四肢皮膚濕冷，尿袋內(nèi)仍約230ml尿液。（目前估計(jì)出血量約850-900ml左右），停止尋找結(jié)扎肛管部出血點(diǎn)，囑護(hù)士2以凝血酶1500u給醫(yī)生，撒于紗布上，壓迫直腸肛管出血部位。第二袋血送到，護(hù)士1核對(duì)后停止1通道代血漿靜點(diǎn)（此時(shí)剩余100ml代血漿）給予加壓輸血，血漿也同時(shí)送到，核對(duì)后停止2通道生理鹽水靜點(diǎn)，予以輸入血漿。再急申請(qǐng)4單位A型紅細(xì)胞懸液及200ml血漿。護(hù)士1再以大號(hào)針頭（18F）開一通道3，靜脈穿刺后留血標(biāo)本送檢（血常規(guī)，離子，肝腎功，凝血四項(xiàng)），復(fù)方

31、氯化鈉快速滴入。8. 護(hù)士2報(bào)：血壓50/40mmHg（偶有不顯示），心率140-160次/分，波形紊亂，血氧飽和度700/0（偶有不顯示）。患者表情淡漠，呼之反應(yīng)遲鈍，意識(shí)間斷出現(xiàn)模糊，呼吸淺快，四肢皮膚濕冷，顏色青紫。此時(shí)觀察壓迫紗布未見滲血，第三袋血，及第二袋血漿已送到，繼續(xù)加壓輸血及血漿，通道3液體靜點(diǎn)完畢?？陬^醫(yī)囑：護(hù)士1生理鹽水250ml，多巴胺60mg，以2ml/min速度滴注，觀察血壓，逐漸升至60/50mmHg 。此時(shí)予以654-2注射液10mg靜注，觀察血壓未見下降，保持多巴胺現(xiàn)有滴速靜點(diǎn)。此時(shí)血常規(guī)回報(bào)：HCT小于300/0，腎功尿素氮輕度升高。血小板100左右，纖維蛋白

32、原，1.8g/L，凝血酶原時(shí)間9sec。9.15分鐘后護(hù)士2報(bào)：血壓70/50mmHg ，心率130次/分，波形紊亂，血氧飽和度850/0（偶有不顯示）?；颊弑砬榈?，呼之反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模糊，呼吸淺快，四肢皮膚厥冷，顏色青紫較前改善，尿袋見有開始少量尿液流出。囑護(hù)士1再予以654-2注射液10mg靜注。1通道改為正常速度輸紅細(xì)胞懸液，2通道血漿輸完畢，予以50/0碳酸氫鈉注射液250ml，靜點(diǎn)，10.15分鐘后護(hù)士2報(bào)：血壓90/60mmHg ，心率100次/分，血氧飽和度920/0 。患者表情痛苦，呼之反能應(yīng)，呼吸逐漸平穩(wěn)，四肢皮膚發(fā)涼，皮膚顏色蒼白，尿袋內(nèi)尿液增加至300ml。通道1紅

33、細(xì)胞輸注針頭穿刺部位出現(xiàn)數(shù)枚紅疹，詢問患者訴感瘙癢，無咳嗽，喘鳴，無呼吸困難。護(hù)士1立即停止輸血。更換輸液管，改為生理鹽水，立即予以撲爾敏注射液10mg肌注，靜推10mg地塞米松。觀察，過敏癥未加重，血壓無變化。后通道3多巴胺滴速改為1毫升每分。11. 護(hù)士2報(bào)：血壓100/70mmHg ，心率90次/分，血氧飽和度950/0 ?；颊弑砬橥纯啵糁軕?yīng)，呼吸平穩(wěn)，四肢皮膚顏色正常。此時(shí)囑護(hù)士1停止通道3多巴胺靜點(diǎn)，予以替硝唑注射液100ml靜點(diǎn)，通道2碳酸氫鈉靜點(diǎn)完畢，給予706代血漿500ml靜點(diǎn)，停止通道1生理鹽水靜點(diǎn)，改為能量合劑靜點(diǎn)。繼續(xù)申請(qǐng)備2單位紅細(xì)胞懸液。通道3替硝唑靜點(diǎn)完畢后續(xù)

34、靜點(diǎn)氧氟沙星注射液100ml，通道2代血漿緩慢靜點(diǎn)，12，觀察血壓穩(wěn)定后，逐層去除肛管直腸內(nèi)壓迫紗布，見直腸創(chuàng)面已無明顯出血，肛管創(chuàng)面出血較前減少，但仍有搏動(dòng)性出血，予以鉗夾縫扎出血點(diǎn)，觀察再無搏動(dòng)性出血，血壓保持100/70mmHg，且相對(duì)平穩(wěn)，以明膠海綿粘云南白藥粉，油紗條，填壓直腸肛管，直腸肛管誒放置排氣管一根，包扎固定。13.返回病房后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抱病重，陪護(hù)一人，通道3予以停用。代血漿及抗生素靜點(diǎn)完畢后通道停用，保留1個(gè)通道緩慢補(bǔ)液。護(hù)士給予肛門局部冰袋冷敷，繼續(xù)抽血標(biāo)本送血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)檢查。向患者家屬交代病情，患者家屬情緒平穩(wěn)，積極配合治療。術(shù)后大出血是指手術(shù)后出血量

35、在300ml以上。1監(jiān)測(cè)生命體征。2. 判斷出血情況：（原發(fā)性出血；繼發(fā)性出血） (1)顯性：肛裂、肛瘺(齒線以下小動(dòng)脈)，或持續(xù)滲血，血滲到衣服上，易被發(fā)現(xiàn)。 (2)隱性：齒線以上(原發(fā)、繼發(fā))，出血量多，因?yàn)槔s肌收縮之緣故，血經(jīng)腸腔倒流，早期無自覺癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，直至腸腔內(nèi)血量積貯較多，才出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、排便感，出血量300m1以上，驟然排出，氣味很臭，有豬肝色血及血塊排出，排便后可暈倒，出現(xiàn)全身冷汗，面色蒼白，頭昏、心悸、口渴、脈細(xì)數(shù)等癥象。 3處理方法：以局部為主，如有昏厥出現(xiàn)應(yīng)搶救，糾正休克。局部處理方法如下： (1)顯性：創(chuàng)面滲血多或見有搏動(dòng)，要進(jìn)行縫扎，再用止紗布加壓固

36、定。結(jié)扎線滑脫，應(yīng)加線扎緊，再用止血紗布加壓固定或用蝶形帶固定。 (2)隱性：在腰俞麻醉或鞍麻、腰麻后，放松肛門，清除腸腔內(nèi)血塊，縫扎時(shí)應(yīng)注意避免損傷組織，撕傷創(chuàng)口，應(yīng)作高位縫扎，創(chuàng)面下作“8”字形結(jié)扎。 4. 全身治療： (1)輸血：出血較少，可用中分子右旋糖酐、代血漿，林格氏液等靜脈滴注，以補(bǔ)充血容量。對(duì)反復(fù)出血，出血量較多的患者，應(yīng)輸血。 (2)用抗生素靜脈滴注: 立止血、止血敏、止血芳酸、維生素K以及安絡(luò)血等均可選用。（二） 流程確定出血原因明確診斷監(jiān)測(cè)生命體征立即進(jìn)行止血（局部結(jié)扎壓迫）根據(jù)病情補(bǔ)充血容量，給予止血?jiǎng)┯^察局部敷料情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師輸血應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案立即停止輸血,

37、更換輸液管,換用生理鹽水;給予抗過敏藥物，如：撲爾敏、地塞米松等藥物;若為一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄;必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科；懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科；患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。（二） 程序立即停止輸血更換輸液管改換生理鹽水應(yīng)用抗過敏藥物嚴(yán)密觀察并做好記錄必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡上報(bào)輸血科懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)保留血袋抽取患者血樣送輸血科1. 沖擊量: 首劑12.5mg25mg緩慢(3分鐘) 靜脈推注。2. 維持量: 100400g/min 或212g/kg體重(烏拉地爾2550mg入5%葡萄糖溶液250ml)

38、 靜滴。H1:=COST(0.001);H2:=COST(99.999);S:=COSTEX(COST(0.001),COST(99.999);X1:=COSTEX(H1,S);X2:=COSTEX(S,H2);X3:=COSTEX(H1,X1);X4:=COSTEX(H2,X2);X5:=COSTEX(X1,S);X6:=COSTEX(X2,S);X7:=COSTEX(X3,H1);X8:=COSTEX(X3,X1);X9:=COSTEX(X1,X5);X10:=COSTEX(X5,S);X11:=COSTEX(S,X6);X12:=COSTEX(X6,X2);X13:=COSTEX(X2,

39、X4);X14:=COSTEX(X4,H2);K1:=0.95;K2:=1.05;G1:=WINNER(X1*K2)-WINNER(X1*K1);G2:=WINNER(X2*K2)-WINNER(X2*K1);G3:=WINNER(X3*K2)-WINNER(X3*K1);G4:=WINNER(X4*K2)-WINNER(X4*K1);G5:=WINNER(X5*K2)-WINNER(X5*K1);G6:=WINNER(X6*K2)-WINNER(X6*K1);G7:=WINNER(X7*K2)-WINNER(X7*K1);G8:=WINNER(X8*K2)-WINNER(X8*K1);G9: