（國食藥監(jiān)許〔2009〕856號）化妝品行政許可申報(bào)受理規(guī)定表5：《化妝品行政許可》 - 變更申請表

1、表5化妝品行政許可變更申請表 產(chǎn)品中文名稱 國家食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1.本申請表可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站上下載使用。 網(wǎng)址：HTTP：/WWW.SFDA.GOV.CN2.本表申報(bào)內(nèi)容及所有申報(bào)資料均須打印。3.本表申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。4.填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)材料要求。5.表中所有項(xiàng)目均指已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局或衛(wèi)生部批準(zhǔn)的衛(wèi)生許可批件中載明的相應(yīng)內(nèi)容。6.申報(bào)時(shí)應(yīng)同時(shí)提交與紙質(zhì)申請表數(shù)據(jù)一致的電子表格。產(chǎn)品名稱產(chǎn)品檢驗(yàn)受理 編號生產(chǎn)企業(yè)名 稱地 址聯(lián)系電話聯(lián)系人在華申報(bào)責(zé)任 單位名 稱地 址傳 真郵 編聯(lián)系電話聯(lián)系人生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號有

2、效 期截至 年 月 日原批準(zhǔn)文號有 效 期截至 年 月 日所附資料及證明清單： 1.化妝品行政許可變更申請表 2.化妝品行政許可批件（備案憑證）原件 3.代理申報(bào)的，應(yīng)提交已經(jīng)備案的行政許可在華申報(bào)責(zé)任單位授權(quán)書復(fù)印件及營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件并加蓋公章 4.具體變更事項(xiàng)還應(yīng)提供的其他資料保證書本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)，符合化妝品衛(wèi)生規(guī)范要求。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 生產(chǎn)企業(yè)（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日承 諾 書本在華申報(bào)責(zé)任單位在此鄭重聲明，我單位理解化妝品行政許可申報(bào)受理規(guī)定中關(guān)于應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求申報(bào)化妝品行政許可，對申報(bào)資料負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任的要求。我單位對所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料進(jìn)行審核并承諾提交的申報(bào)資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)，符合化妝品衛(wèi)生規(guī)范要求。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 在華申報(bào)責(zé)任單位（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日 注：代理申報(bào)