小兒心律失常

1、關于小兒心律失常第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常產生的基本原理激動起源異常傳導異常兩者兼之第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心臟生理基礎-心臟傳導系統(tǒng)第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過早搏動 過早搏動是提前出現(xiàn)的、由異位起搏點發(fā)放的搏動可發(fā)生于心房、房室結與心室 以室性早搏最多見, 其次是房性,結性最少見第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過早搏動異形PQRS一致完全代償無PQRS一致完全代償QRS寬大畸形完全代償?shù)谖鍙?，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過早搏動 病因過早搏動可見于正常兒童, 也可見于心肌炎、洋地黃中毒、低血鉀、

2、心導管檢查過程中及心臟術后第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過早搏動 診斷 臨床表現(xiàn)大多數(shù)無自覺癥狀，年長兒可能感到心悸、心前區(qū)不適,甚至有恐怖感 體征:心臟聽診可聽到節(jié)律不規(guī)整: 突然出現(xiàn)一次提前到來的搏動,隨后有一個間歇第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過早搏動 治療大多數(shù)無須特殊治療,可自行消失對有病因者針對病因治療早搏頻繁、影響心臟功能的情況下,可選用抗心律失常藥物,如心律平、胺碘酮等治療第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動過速房性或房室結性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3 次以上,稱為陣發(fā)性房性或結性心動過速因臨床上區(qū)分有困難,故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性

3、心動過速230次/分，嬰兒260-325次/分第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動過速 病因與機制病因病因不明, 部分由于預激綜合征、先天性心臟病、心肌炎、心臟手術后等引起發(fā)病機理多為房室結區(qū)的折返節(jié)律,其次為心房或房室結的自律性增高和觸發(fā)激動所引起第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動過速 診斷臨床表現(xiàn)可呈陣發(fā)性、反復性發(fā)作突發(fā)突止,發(fā)作持續(xù)時間長短不一, 發(fā)作頻率因人而異嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動、呼吸急促、拒乳, 或因突然意識模糊而被發(fā)現(xiàn),年長兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷發(fā)作持續(xù)時間長者可發(fā)生心源性

4、休克及心力衰竭 體征：心率可高達300 次/ min ,心律絕對規(guī)則,心音強度一致,刺激迷走神經可使發(fā)作突然終止第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動過速 治 療對年長兒可先采用刺激迷走神經的方法, 但在嬰幼兒多無效, 尤其是對已發(fā)生心力衰竭的患兒不宜采用,以免加重心衰對嬰幼兒患者應首選藥物治療,常用的藥物有：洋地黃？心律平：12mg/ kg 加5 %葡萄糖10 mL 靜脈緩注, 有心力衰竭、傳導阻滯的患兒禁用 三磷酸腺苷：新生兒35 mg、幼兒510mg、年長兒1015 mg , 5 秒鐘內靜脈快速推注, 操作中應監(jiān)測心電圖,心動過速終止即停止操作第十二張，PPT共

5、四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動過速對藥物療效不佳的病例可采用直流電同步電復率的方法控制心律對于頻繁發(fā)作且藥物等方法又不能控制的病例可采用射頻消融的方法治療第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速室性早搏連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上稱為室性心動過速第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速 病因與發(fā)病機制室性心動過速在小兒極為少見, 可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質性心臟病,也可以發(fā)生于心臟正常者。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速 診斷 臨床表現(xiàn)發(fā)作時患兒自覺疲乏無力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼

6、痛、四肢厥冷也可有部分患兒無癥狀嚴重者可發(fā)生心腦綜合征、心力衰竭及心源性休克,血壓下降、暈厥、抽搐或猝死無器質性心臟病、頻率慢的陣發(fā)性室性心動過速者預后良好體征：心率增快、節(jié)律規(guī)則, 但心音低鈍且強弱不等 第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速 治 療應用利多卡因0.51.0 mg/ kg 靜脈緩注，如效果不佳,1030 分鐘后可重復使用,但總量不可超過5 mg/ kg對藥物治療無效者可用直流電同步電復率對頻繁發(fā)作的頑固病例可采用射頻消融的方法治療第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導阻滯心臟任一部位不應期病理性延長, 使激動傳導延遲或中斷稱為心臟傳導阻

7、滯根據(jù)阻滯的部位可分為: 竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯及束支傳導阻滯以房室傳導阻滯及束支傳導阻滯最多見第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導阻滯 病因及發(fā)病機制可分為先天性和后天性兩種, 后天性常見于感染、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、洋地黃中毒、低血鉀、心臟手術后遺癥、迷走神經功能亢進等房室傳導阻滯是由于各種原因導致房室結區(qū)不應期延長第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導阻滯 診斷 臨床表現(xiàn)癥狀與心率快慢有關, 心率在50 次/ min以上者多無癥狀, 心室率明顯減慢時可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力,嚴重者暈厥、抽搐 體征：心率正?；驕p慢, 第一心音低

8、鈍或強弱不等第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導阻滯 治療針對病因治療,心室率低于4050 次/ min 的患兒,口服或靜脈注射阿托品0.010.03 mg/ kg ,46 次/ d 重癥可靜脈滴注異丙基腎上腺素0.1g/ (kg min) 第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗心律失常藥的分類 類型分類機制代表藥物Na通道阻滯劑IA中度抑制動作電位0相上升速度和振幅，延長動作電位時間（膜穩(wěn)定作用藥物）奎尼丁、普魯卡因胺Na通道阻滯劑IB輕度抑制動作電位0相上升速度和振幅，縮短動作電位時間利多卡因Na通道阻滯劑IC高度抑制動作電位0相上升速度和振幅，不影響動

9、作電位時間（對自律性、傳導性抑制作用）普羅帕酮醋酸氟卡尼K+通道阻滯劑延長動作電位時程，有效不應期延長，但激動傳導速度不慢 索他洛爾受體阻滯劑 減慢動作電位4相除極速度，縮短動作電位時間，抑制傳導速度心得安艾司洛爾Ca2+ 通道阻滯劑降低慢反應細胞4相坡度而抑制其自律性，抑制0相除極速度和幅度，減慢 傳導維拉帕米地爾硫卓第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒嚴重心律失常的急救治療 嚴重心律失常 可導致明顯血液動力學障礙,使心排血量驟減甚或出現(xiàn)循環(huán)中斷,進而發(fā)生心力衰竭、心源性休克、暈厥或猝死的一類心律失常 第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒嚴重心律失常的急救

10、治療 嚴重心律失常包括三級： 致命性心律失常 很危險心律失常 有潛在危險需緊急處理的心律失常第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月致命性心律失常的急救治療 致命性心律失常包括： 心室撲動 心室纖顫 心室或心臟停搏第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月致命性心律失常的急救治療立即進行心臟體外按壓和人工呼吸,以重建循環(huán)和呼吸功能（氣管插管）盡快建立靜脈通道迅速描記心電圖和/ 或實施心電監(jiān)護第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月致命性心律失常的急救治療心電圖顯示為心室撲動或心室纖顫：首先心臟復蘇首選電擊除顫復律可先給予利多卡因,1 mg/ kg 加在5 %10 %

11、葡萄糖液1020 ml 中靜脈推注(510 min) 未能轉律可間隔510 min 后再給予利多卡因12 次,每次12 mg/ kg ,但累積劑量應 5 mg/ kg反復靜注利多卡因無效可改用溴芐胺15 mg/ (kg次) ,稀釋后靜脈緩慢注射第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月致命性心律失常的急救治療靜脈注射藥物和間隔時間只要無心臟有效收縮,必須堅持心臟體外按壓若靜脈推注利多卡因有效,已轉為竇性心律,可改為靜脈滴注維持,速度為2050g/ kgmin 第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月致命性心律失常的急救治療心電圖顯示心室或心臟停搏應首選腎上腺素靜脈注射,劑量一

12、般為0.01 mg/ kg ,若1 次無效,劑量可按0.02 mg/ kg、0.04 mg/ kg 遞增,間隔35 min 重復1 次,一般35 次,最大劑量為0.1mg/ kg心跳恢復后可靜脈滴注維持,滴速控制在0.05 1.0 g/ ( kg min) , 通常為0.1 g/ ( kg min) 對藥物起搏無效者可應用經食道心房或心室調搏法進行電起搏第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月很危險心律失常的急救治療二度II 型以上房室傳導阻滯 部分病態(tài)竇房結綜合征室性心動過速多源性、雙向性、RonT 型室性期前收縮第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月很危險心律失常的急救

13、治療 緩慢型心律失常的緊急處理心室率在4050 次/ min 以下,有癥狀先用阿托品(0.030.05 mg/ kg) 靜注無效者應立即改用異丙基腎上腺素,1 mg加入5 %10 %葡萄糖液250500 ml 中,常規(guī)劑量為14g/ min第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月很危險心律失常的急救治療對靜脈滴注異丙基腎上腺素療效不佳者,尤其仍有反復阿-斯綜合征發(fā)作和/ 或心功能不全者應及時安置心臟臨時起搏器第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月很危險心律失常的急救治療 快速型室性心律失常的緊急處理室性心動過速 處理同前 第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

14、很危險心律失常的急救治療尖端扭轉型VT 是一種特殊類型的VT ,通常認為它是普通型VT 向心室纖顫過渡的中間型,血液動力學改變更嚴重,發(fā)作期患兒常出現(xiàn)意識喪失和/ 或抽搐如應用利多卡因無效,立即改用異丙基腎上腺素靜脈滴注(14g/ min) 伴有低鉀血癥者應及時補鉀第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月很危險心律失常的急救治療多源性、雙向性、RonT 型PVC 可先靜脈推注利多卡因,有效后改為靜脈滴注維持無效者可換用普羅帕酮或胺碘酮對原發(fā)病及其他病因進行相應處理第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有潛在危險的心律失常的急救治療 陣發(fā)性室上性心動過速( PSVT)心室率快的心房纖顫及心房撲動紊亂性房性心動過速心室率不太慢的二度II 型房室傳導阻滯第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有潛在危險的心律失常的急救治療對PSVT 的緊急處理 同前第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有潛在危險的心律失常的急救治療快速型心房纖顫、心房撲動及紊亂性房性心動過速的緊急處理首選洋地黃類毛花苷C 必要時改用胺碘酮(2.55.0 mg/ kg) 或普羅帕酮靜脈緩慢注射第三十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月緊急應用抗心律失常藥物需注意的幾個問題嚴重心律失常應采用靜脈途徑給藥(2) 進行床邊重癥監(jiān)護,包括血壓、呼吸、血氧