如何選擇血液凈化方式

1、關(guān)于如何選擇血液凈化方式第一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的。第二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化原理溶質(zhì)清除原理：彌散 對流 吸附水清除原理：超濾 滲透第三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不同的凈化模式清除原理HD彌散HF 對流HDF 彌散、對流CRRT對流及部分吸附HP、IA吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ健５谒膹?，PPT共九十

2、四頁，創(chuàng)作于2022年6月各種血液凈化技術(shù)的清除范圍第五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不同血液透析技術(shù)特點普通血液透析清除小分子物質(zhì) （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物質(zhì) （分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附清除大分子物質(zhì) （分子量10000d ）第六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析第七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥終末期腎病:一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎?。?eGFR15ml/min/1.73m2提前開始HD： 嚴重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降

3、和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。第八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿失衡其他：嚴重高熱、低體溫第九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L第十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年

4、6月禁忌癥無絕對禁忌下列情況應(yīng)慎用： 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴重休克 嚴重心肌病變，并有難治性心衰 活動性出血 精神障礙不能配合血液透析治療第十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月透析開始時機第十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月透析開始時機第十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析 透始eGFR越高，生存率越低第十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月透析處方確定及調(diào)整(一) 誘導(dǎo)透析期

5、透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標 透前應(yīng)有凝血功能指標 治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量 常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器 透析液流速 常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分 常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC 第十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月誘導(dǎo)透析期超濾總量 不超過2L/次 速度每次不超過10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1）透析頻率開始第一周3-5 次/周，后過渡到2-3次/周 透析處方確定及調(diào)整（一）第十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾

6、速度設(shè)定 干體重 每2周評估一次 設(shè)定超濾量 根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)；spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2；尿量200ml/d以上；透析間期體重增長354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量 90 次/分3. 呼吸 20 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%第七十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月多器官功能障礙綜合征1991年 ACCP/SCCM提出SIRS概念，以M

7、ODS 取代 MOF1992 Martin等 MODS 死亡率 71%1994 Sausia等 MODS 死亡率 60%第七十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷 SIRSARDSMODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強調(diào)盡早用呼吸機，ICU病房監(jiān)護，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實CRRT可以明顯改善ARDS患者預(yù)后。CRRT 作用清除炎癥介質(zhì)清除肺間質(zhì)水腫低溫第八十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

8、高通量血液透析第八十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高通量透析器高通量透析器主要是通過增加透析膜孔徑，通過超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析器要求Kuf20ml/h.mmHg。第八十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高通量血液透析（HFHD）用高通量血液濾器在容量控制的血液透機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時提高血液和透析液流速，透析效果會進一步提高。第八十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月實施高通量透析的設(shè)備要求 高通量血液透析器: 透析器膜面積 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2

9、-MG清除率20ml/min第八十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月High-Flux HD 優(yōu)點因加強了2-微球蛋白的清除而延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生改善MHD患者的鈣、磷代謝紊亂及腎性骨病改善脂質(zhì)代謝改善營養(yǎng)狀況減少感染發(fā)生的危險減少心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率保護殘余腎功能第八十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HFD的缺點1.反超濾2.致熱原進入血液3.營養(yǎng)物質(zhì)丟失4.對藥物動力學(xué)的影響第八十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析機結(jié)構(gòu)第八十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析流程圖血泵抗凝輸回病人血液流出病人血液透析器

10、清潔透析液廢透析液第八十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血透機的基本要求監(jiān)控體外的血液循環(huán)提供穩(wěn)定的化學(xué)成分，PH值，溫度，流量，壓力和生物品質(zhì)的透析液。監(jiān)測治療過程中的脫水量第八十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析機-體外循環(huán)系統(tǒng)是指血液在體外流動的管路。將血液由病人體內(nèi)輸送至透析器的管路，稱為動脈血路管；將血液由透析器返回病人體內(nèi)的管路稱靜脈血路管。該系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時的血流量為每分鐘150300毫升）、動脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測器等。第九十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月透析液配置供給系統(tǒng)包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置和漏血監(jiān)測器等。第九十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月透析液的稀釋當濃縮透析液和透析用水引入透析機后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機設(shè)計濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。 第九十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月超濾控制系統(tǒng)超濾液的產(chǎn)生最終總是通過跨膜壓來實現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式，一是通過控制透析液的負壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量；二是通過獨立的超濾泵，直接從水路中抽取所