吞咽障礙患者中的臨床評(píng)估方法

1、吞咽障礙患者中的臨床評(píng)估方法單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述你的觀點(diǎn)目錄PART01應(yīng)用范圍PART02主觀評(píng)估PART03客觀評(píng)估PART04攝食評(píng)估Part1:應(yīng)用范圍定義由于下頜、雙唇、咽喉、軟腭、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。發(fā)生吞咽障礙的常見疾病分有兩類：（一）伴發(fā)吞咽障礙癥狀的神經(jīng)性病變（二）伴發(fā)吞咽障礙癥狀的結(jié)構(gòu)性病變吞咽障礙伴發(fā)吞咽障礙癥狀的神經(jīng)性病變腦實(shí)質(zhì)和腦干疾病腦血管病、多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病、帕金森病、老年癡呆、腦癱、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎、神經(jīng)梅毒等腦神經(jīng)疾病慢性或腫瘤性腦膜炎累及基底腦膜、神經(jīng)病變（

2、Guillain-Barre綜合征，面神經(jīng)麻痹，糖尿病性迷走神經(jīng)病變）等神經(jīng)肌肉連接病變重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征（腫瘤旁膽堿釋放障礙)、肉毒毒素中毒、藥物：氨基糖苷類等肌肉疾病皮肌炎、代謝性肌病、張力性肌營養(yǎng)不良、眼咽型肌營養(yǎng)不良等伴發(fā)吞咽障礙癥狀的結(jié)構(gòu)性病變炎癥非特異性食管炎、反流性食管炎腫瘤和腫瘤術(shù)后下咽癌、食管癌、縱膈腫瘤、喉咽癌、食管癌術(shù)后吻合口狹窄術(shù)后化學(xué)性損傷攝入強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕劑、藥物性食管炎、食管靜脈擴(kuò)張行硬化劑治療放射性損傷鼻咽癌放療術(shù)后手術(shù)后胃底放置抗反流器具、頸部手術(shù)、后顱窩手術(shù)等其他頸椎骨質(zhì)增生、咽食管憩室、口腔干燥、賁門失弛緩癥、食管裂孔疝Part

3、2:主觀評(píng)估主觀評(píng)估-主訴臨床評(píng)估的第一步是從患者敘述他們的癥狀開始，即患者的主訴。分析患者的主訴，可以初步鑒別口咽性或食管性病變，有助于推導(dǎo)吞咽障礙的病因診斷。口：咀嚼、食團(tuán)聚集、吞咽起始等方面有困難咽：癥狀出現(xiàn)在吞咽時(shí)；或噎嗆發(fā)生于吞咽完成后，提示為咽內(nèi)殘余食物的再誤吸食管：癥狀由吞咽引起；胸骨后痛持續(xù)時(shí)間：如腦卒中、服食藥丸時(shí)梗堵時(shí)突然發(fā)病頻度：間斷的還是持續(xù)的癥狀的進(jìn)程和嚴(yán)重程度食物硬度：固體/半固體和/或液體愿意接受的食物溫度，熱、冷的影響是否用吸吮法，有無頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜癥狀出現(xiàn)是間隔性或經(jīng)常性，是否出現(xiàn)在疲勞時(shí)發(fā)生的部位和時(shí)間發(fā)病、頻率、進(jìn)程誘發(fā)因素和代償機(jī)制語言或聲音的改變衰弱

4、；肌肉控制力缺失，特別在頭頸部噎嗆或咳嗽反復(fù)多次吞咽，或“清嗓”動(dòng)作增加嘔吐：咽性，鼻性，食管性或胃性；進(jìn)食后即刻或延遲發(fā)生；嘔吐物為未消化食物，腐爛物質(zhì)或分泌物咽喉部梗阻感，黏貼感疼痛：局部性或放射性吞咽痛（食團(tuán)通過時(shí)痛感）體重減輕，缺少活力，包括因脫水而致者對(duì)食物的態(tài)度、食欲等較差呼吸癥狀：咳嗽，痰量增多，氣短，呼吸道感染，反復(fù)肺炎睡眠障礙（繼發(fā)于清理分泌物或反嘔）唾液分泌：流涎過多或口干合并癥狀次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)主觀評(píng)估-主訴（一）口咽性吞咽障礙梗阻感、咳嗽或嗆咳、隱形誤吸（二）食管性吞咽障礙反流其他問題進(jìn)食固體or液體困難吞咽障礙呈間歇性or進(jìn)展性燒心感（三）合并癥呼吸系統(tǒng)、神

5、經(jīng)系統(tǒng)（四）其他表現(xiàn)無法主訴的患者，家屬或照料者代訴進(jìn)食時(shí)擺弄食品、咬下食物塊的大小不適當(dāng)、試圖吞咽時(shí)有情緒變化進(jìn)食環(huán)境和選擇食物的變化咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽發(fā)音困難；聲音“潮濕”，嘶?。幻娌績蓚?cè)不對(duì)稱，頸部發(fā)生痙攣性傾斜（五）繼發(fā)癥狀體重減輕，反復(fù)發(fā)生的肺部感染，飲食習(xí)慣改變，食欲改變，味覺變化等主觀評(píng)估-主訴主觀評(píng)估-詢問病史詢問病史常包括的內(nèi)容一般狀況家庭史過往吞咽檢查神經(jīng)病學(xué)狀況肺部情況外科情況X線檢查精神/心理病史服藥情況主觀評(píng)估-其他營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)攝入不足出現(xiàn)的問題常有貧血、營養(yǎng)不良及體重下降患者抵抗力下降，傷口愈合減慢，容易疲勞詢問的問題營養(yǎng)攝入的方法食物及液體攝入的類型、數(shù)量及頻

6、率心理問題焦慮、羞恥、恐懼、抑郁狀態(tài)等Part3:客觀評(píng)估意識(shí)或認(rèn)知狀況的異常遲鈍、昏迷、服用大量鎮(zhèn)靜劑、譫妄、癡呆進(jìn)食時(shí)擺弄食品、咬下食物塊的大小不適當(dāng)、試圖吞咽時(shí)有情緒變化進(jìn)食環(huán)境和選擇食物的變化不愿在公眾餐廳用餐不吃某種質(zhì)地較硬或較軟的食品進(jìn)食的時(shí)間很長或進(jìn)食時(shí)停頓中斷進(jìn)食時(shí)頭頸部常作某種運(yùn)動(dòng)咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽吞咽時(shí)發(fā)生咳嗽或噎嗆，常需作“清嗓”動(dòng)作自我篩查量表：患者及家屬可以發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽障礙的可能性，盡早進(jìn)行相關(guān)的診治，避免由于吞咽障礙發(fā)生的并發(fā)癥吞咽障礙患者的自我篩查問卷篩查-自我篩查量表吞咽功能障礙的表現(xiàn)發(fā)音困難聲音“潮濕”，嘶啞局部肌肉功能障礙，如面部兩側(cè)不對(duì)稱，出現(xiàn)異常

7、反射或肌張力失常(如頸部發(fā)生痙攣性傾斜)，肌動(dòng)力障礙(肌肉條索化)流涎水，食物在口內(nèi)滯留頻繁“清嗓”患者的主訴或表現(xiàn)吞咽起動(dòng)困難咽喉部或胸部梗塞感反嘔或返酸不能吐出口內(nèi)或咽內(nèi)的分泌物不能解釋的體重減輕進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后立刻出現(xiàn)呼吸異常吞咽時(shí)疼痛問卷篩查-自我篩查量表進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EatingAssessmentTool,10，EAT-10）由Belafsky等于2008年研發(fā)的吞咽障礙篩查工具目的為識(shí)別吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群由10個(gè)問題組成，EAT-10總分3為異常包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受、社交影響每個(gè)問題分為5個(gè)等級(jí)沒有(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)

8、、嚴(yán)重(4分)僅適用于已有飲水和進(jìn)食經(jīng)歷的患者對(duì)評(píng)估急性期腦卒中患者有良好的信度和效標(biāo)效度分界值為1，EAT-10總分1時(shí)靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值最佳能夠較好地預(yù)測(cè)急性期腦卒中患者吞咽障礙、吞咽能力受損、滲透和誤吸問卷篩查-進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-101、我的吞咽問題已經(jīng)使我的體質(zhì)量減輕2、我的吞咽問題影響到我在外就餐3、吞咽液體費(fèi)力4、吞咽固體食物費(fèi)力5、吞咽藥片（丸）費(fèi)力6、吞咽時(shí)有疼痛7、我的吞咽問題影響我享用食物時(shí)的感覺8、我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里的感覺9、我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽10、我吞咽時(shí)感到緊張表10-2進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）問卷篩查-進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10口顏面功能評(píng)

9、估：主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、力量及感覺檢查?？谇恢币曈^察觀察唇結(jié)構(gòu)及兩頰粘膜有無破損，唇溝和頰溝是否正常，硬腭（高度和寬度）的結(jié)構(gòu)，軟腭和懸雍垂的體積，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂、疤痕，牙齒及口腔分泌物狀況等，吞咽功能評(píng)估-口顏面功能評(píng)估口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺功能檢查唇、頰部的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)唇的位置及有無流涎，做唇角外展動(dòng)作觀察抬高和收縮的運(yùn)動(dòng)、做閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作吞咽功能評(píng)估-口顏面功能評(píng)估舌的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置，伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)。舌的抗阻力運(yùn)動(dòng)、敏感程度

10、（過度敏感or感覺消失）軟腭運(yùn)動(dòng)：發(fā)“a”音觀察軟腭的抬升、言語時(shí)是否有鼻腔漏氣；軟腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬。吞咽功能評(píng)估-口顏面功能評(píng)估咽反射嘔吐反射咽功能評(píng)估：主要是吞咽反射檢查，吞咽反射包括咽反射（swallowingreflex）嘔吐反射（gagreflex）、咳嗽反射（coughreflex）等吞咽功能評(píng)估-口顏面功能評(píng)估咽功能評(píng)估：主要是吞咽反射檢查，吞咽反射包括咽反射（swallowingreflex）嘔吐反射（gagreflex）、咳嗽反射（coughreflex）等咳嗽反射咳嗽反射是由于氣管、咽粘膜受刺激而作出的一種應(yīng)激性咳嗽反應(yīng)觀察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反應(yīng)

11、咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致咽及氣管內(nèi)的有害刺激物誤吸，容易產(chǎn)生誤吸及誤吸性肺炎。以上反射檢查主要涉及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)所支配的反射活動(dòng)。吞咽功能評(píng)估-口顏面功能評(píng)估喉的評(píng)估包括在持續(xù)發(fā)元音和講話時(shí)聆聽音質(zhì)、音調(diào)及音量，如聲音震顫和沙啞等情況。吞咽時(shí)的吞咽動(dòng)作（喉上抬的幅度）音質(zhì)/音量的變化囑患者發(fā)“a”音，聆聽其發(fā)音的變化。發(fā)音控制/范圍與患者談話，觀察其音調(diào)、節(jié)奏等變化?？桃獾目人?喉部的清理囑患者作咳嗽，觀察其咳嗽力量變化。吞唾液，喉部的處理觀察患者有無流涎，詢問家屬患者是否經(jīng)?！氨豢谒畣艿健?。吞咽功能評(píng)估-喉功能評(píng)估喉上抬（吞咽動(dòng)作）檢查手法喉上抬檢查喉上抬的幅度，通過作空吞咽檢查喉上抬運(yùn)

12、動(dòng)。檢查方法如下：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，食指輕放于下頜骨下方，中指放在舌骨，無名指放于甲狀軟骨上，小指放于環(huán)狀軟骨處。甲狀軟骨上緣能否接觸到中指判斷喉上抬的能力。正常吞咽時(shí)，中指能觸及甲狀軟骨上下移動(dòng)約2cm。吞咽功能評(píng)估-喉功能評(píng)估反復(fù)唾液吞咽測(cè)試囑患者取舒適體位，讓患者盡快反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)的吞咽次數(shù)。檢查時(shí)，可在舌面注入1ml水或者用濕棉簽在舌面劃3-5下，囑其吞咽，檢測(cè)吞咽延遲、舌骨、喉部的運(yùn)動(dòng)情況。觀察30s內(nèi)吞咽次數(shù)和舌喉復(fù)合體的活動(dòng)度。正常人30s內(nèi)完成5-8次，高齡患者30s內(nèi)完成3次即可。吞咽功能評(píng)估-吞咽功能測(cè)試反復(fù)唾液吞咽測(cè)試吞咽誘發(fā)測(cè)試用冰凍的棉簽，

13、依次潤濕口唇、舌面、口腔內(nèi)粘膜，輕刺激腭弓、軟腭、咽部后壁、舌根，以引發(fā)吞咽反射吞咽功能評(píng)估-吞咽功能測(cè)試吞咽誘發(fā)測(cè)試分級(jí)飲水試驗(yàn)第1階段每次給予患者5ml水，囑其喝下。吞咽3次共15ml，如3次中出現(xiàn)2次嗆咳或吞咽后聲音嘶啞可判斷為吞咽障礙。如果沒有達(dá)到上述指標(biāo)就進(jìn)入第2階段。第2階段給予患者60ml水，限定于2min內(nèi)喝完。如果出現(xiàn)了嗆咳或吞咽后聲音嘶啞也可判斷存在吞咽障礙。吞咽功能評(píng)估-吞咽功能測(cè)試分級(jí)飲水試驗(yàn)分級(jí)（5級(jí)）級(jí)，可一次喝完，無嗆咳；級(jí)，分兩次以上喝完，無嗆咳；級(jí)，能一次喝完，但有嗆咳；級(jí)，分兩次以上喝完，且有嗆咳；級(jí)，常常嗆住，難以全部喝完。飲水試驗(yàn)可以觀察到患者飲水的情況

14、作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)洼田飲水試驗(yàn)方法先讓患者單次喝下23茶匙水像平常一樣喝下30ml水，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲，水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼的喝等表現(xiàn)，飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況等。吞咽功能評(píng)估-吞咽功能評(píng)估正?？梢僧惓Ｍ萏镲嬎囼?yàn)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試吞咽誘發(fā)測(cè)試5ml水分級(jí)飲水試驗(yàn)30ml水洼田飲水試驗(yàn)60ml水分級(jí)飲水試驗(yàn)吞糊試驗(yàn)普食通過通過通過可疑：級(jí)（5s以上）或級(jí)能喝完但有嗆咳2min以內(nèi)無嗆咳吞咽功能評(píng)估-吞咽功能評(píng)估急性卒中吞咽障礙篩查(AcuteStrokeDysphagiaScreen，ASDS)對(duì)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)

15、行評(píng)估（GCS評(píng)分95分可嘗試經(jīng)口進(jìn)食，觀察患者第1次進(jìn)食情況，如果進(jìn)食水有困難，請(qǐng)語言治療師會(huì)診總分94分囑患者暫禁食，請(qǐng)語言治療師會(huì)診，進(jìn)行正規(guī)的吞咽功能評(píng)估FCM評(píng)分是由美國言語與聽力協(xié)會(huì)（ASHA）制定的，與功能獨(dú)立性量表（FIM）相似的吞咽量表。FCM評(píng)分總分為7分，分?jǐn)?shù)越低則吞咽障礙程度越嚴(yán)重，反之則程度越輕。Part3:攝食評(píng)估攝食評(píng)估-食物準(zhǔn)備詢問患者對(duì)食物的喜好及選擇情況食物是否遵循色、香、味俱全，營養(yǎng)均衡的搭配選擇食物的性狀，如稀流質(zhì)、粘稠流質(zhì)、糊狀、軟飯等性狀攝食評(píng)估-進(jìn)食觀察進(jìn)食觀察內(nèi)容精神意識(shí)狀態(tài)呼吸狀態(tài)口腔控制食物狀況進(jìn)食前后聲音的變化吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性咳嗽情況進(jìn)食的姿勢(shì)選擇食物的形態(tài)及質(zhì)地的選擇分泌物情況吞咽失用攝食評(píng)估-代償方式攝食代償方式速度改變患者進(jìn)食的速度，快些或慢些濃度食物濃度的改變，食物需要混合或是避免混合姿勢(shì)特別的身體姿勢(shì)或體位（如：前傾，低頭）其他食物放于口腔的某些位置應(yīng)用注射器注入食物或者用吸管飲用改變一口食物量吞咽干咳清除殘留物等攝食評(píng)估-飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣固定飲食菜單和特定的食物食管疾病患者避免粘的感覺而又需要咀嚼的固體食