人衛(wèi)版外科學(xué)顱腦損傷課件

1、第十八章 顱腦損傷第一節(jié) 概述第二節(jié) 頭皮損傷第三節(jié) 顱骨骨折第四節(jié) 腦損傷第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第六節(jié) 開(kāi)放性顱腦損傷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握顱骨骨折和硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)和治療原則原發(fā)性腦損傷和顱內(nèi)血腫的分類和臨床表現(xiàn)腦損傷的發(fā)病機(jī)制和治療原則概述第一節(jié)一、定義顱腦損傷（Craniocerebral Injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨損傷和腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在。顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。臨床診斷應(yīng)該有全局觀，切忌漏診。二、流行病學(xué)據(jù)柳葉刀神經(jīng)病學(xué)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家顱腦損傷年發(fā)病率約為790例/10萬(wàn)人。主要的發(fā)病原因包括跌落、交通事故、機(jī)械力

2、損傷和斗毆。顱腦損傷的發(fā)病原因分布三、損傷方式外界暴力 直接損傷 間接損傷 加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷 傳遞性損傷 揮鞭樣損傷 胸部擠壓傷 也稱創(chuàng)傷性窒息 四、臨床及影像學(xué)評(píng)估格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS評(píng)分）三項(xiàng)累計(jì)評(píng)分： 1315分為輕型 912分為中型 38分為重型（其中35分為特重型）頭部CT對(duì)顱腦損傷病變既可定性亦可定量，為首選的檢查方法。絕大部分急性顱腦損傷病變CT平掃即可以確診。亞急性或慢性病變可以加做增強(qiáng)CT或MRI平掃進(jìn)一步診斷。格拉斯哥昏迷評(píng)分方法頭皮損傷第二節(jié)一、分 類頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮挫傷頭皮軟組織層次二、皮下血腫

3、因結(jié)締組織層與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散且體積較小。觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折，需要用頭部CT檢查才能排除骨折的可能。小兒皮下血腫三、帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或?qū)а芷屏阉?。因帽狀腱膜下層組織疏松，血液可充滿整個(gè)帽狀腱膜下層，使頭皮顯著增大。帽狀腱膜下血腫含血量可達(dá)數(shù)百毫升，在嬰幼兒可導(dǎo)致失血性休克。小兒帽狀腱膜下血腫四、骨膜下血腫多因局部骨膜剝離或顱骨板障出血而形成，由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫。常伴有顱骨骨折。骨膜下血腫CT表現(xiàn)五、頭皮血腫鑒別分類累及范圍觸診特點(diǎn)處理措施皮下血腫局限無(wú)波動(dòng)，周邊較中心區(qū)為硬 可自行吸收 帽狀腱

4、膜下血腫廣泛，可擴(kuò)展至全頭部有明顯波動(dòng)，較軟穿刺抽吸加壓包扎 骨膜下血腫廣泛，一般不超越顱縫可有波動(dòng) ，張力較高同上，但伴有骨折者不可強(qiáng)力包扎六、頭皮裂傷（一）頭皮裂傷的分類額部頭皮裂傷（二）頭皮裂傷處理原則 盡快止血，加壓包扎傷口（伴有不穩(wěn)定性骨折者不宜加壓包扎）。爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。預(yù)防感染治療：預(yù)防使用抗生素和注射破傷風(fēng)抗毒素。對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，對(duì)撕脫者小心保護(hù)殘蒂。 單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷 由于外傷等原因?qū)е骂^皮大片自帽狀腱膜下間隙撕脫?？蓪?dǎo)致失血性休克?？珊喜B骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷合并顱骨骨折及腦損傷七、頭皮撕脫傷（二）頭皮撕脫傷處理原則 盡

5、快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克。爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。預(yù)防感染治療：預(yù)防使用抗生素和注射破傷風(fēng)抗毒素。手術(shù)治療方式：頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮。（一）頭皮撕脫傷臨床特點(diǎn)顱骨骨折第三節(jié)一、定義和分類按部位分顱蓋骨折 ( fracture of skull vault )顱底骨折 ( fracture of skull base) 按形態(tài)分線性骨折 ( linear fracture )凹陷性骨折 ( depressed fracture) 按與外界是否相通分開(kāi)放性骨折 ( open fracture )閉合性骨折 ( closed fracture)粉碎骨折 ( co

6、mminuted fracture)洞形骨折 ( penetrating fracture)顱骨骨折 指頭顱受外界暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折二、顱蓋骨折發(fā)生率以頂骨和額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。顱蓋線形骨折三、顱底骨折（一）發(fā)生部位及發(fā)生率顱前窩骨折（70%）顱中窩骨折（15%） 顱后窩骨折（15%）顱底各部位骨折發(fā)生率（二）顱底骨折三聯(lián)征耳、鼻腦脊液漏顱神經(jīng)損傷皮下或黏膜下遲發(fā)性瘀血斑 （三）顱前窩骨折 因其常累及眶頂和篩骨伴有鼻出血、CSF鼻漏損傷嗅、視神經(jīng) 球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血 （熊貓眼或眼鏡征) 熊貓眼征三、顱底骨折（四）顱中窩骨折蝶骨骨折可引起

7、CSF鼻漏；顳骨骨折 可引起CSF耳漏?？砂榘l(fā)面、前庭蝸神經(jīng)損傷?？芍骂i內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺或致命大出血 腦脊液耳漏合并顱內(nèi)出血（五）顱后窩骨折在耳后乳突和枕下部可見(jiàn)皮下瘀血，稱Battle征骨折若累及枕骨大孔處可有舌咽、迷走、副神經(jīng)的損傷Battle征（六）顱底骨折的診斷臨床三聯(lián)征影像學(xué)：頭部CT（必要時(shí)加做HRCT及三維重建）CT三維重建示前中顱底骨折三、顱底骨折（七）顱底骨折的治療顱底骨折本身一般不需特殊處理可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染體位治療：半臥位，頭部相對(duì)固定避免腦脊液流出禁止堵塞腦脊液流出通道骨折片壓迫視神經(jīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)腦脊液漏大于1個(gè)月者行手術(shù)修補(bǔ)漏口腦損傷第四節(jié)一、分類和發(fā)生機(jī)制腦損

8、傷 原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷 腦震蕩（cerebral concussion）腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration） 腦水腫（cerebral edema） 腦腫脹（cerebral swelling） 顱內(nèi)血腫（ intracranial hematoma）彌漫性軸索損傷（ diffuse axonal injury ）沖擊傷常發(fā)生在著力部位 對(duì)沖傷常發(fā)生在著力對(duì)側(cè) 沖擊傷和對(duì)沖傷二、腦震蕩輕型的彌漫性軸突損傷為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變受傷前受傷后腦震蕩過(guò)程中的神經(jīng)軸突受力圖示（一）腦震蕩與彌漫性軸索損傷的關(guān)系（二）腦震蕩的臨床表現(xiàn)短暫的

9、意識(shí)障礙（30分鐘）逆行性遺忘可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)體征（），CT（）（三）腦震蕩的治療 無(wú)特殊治療，休息及對(duì)癥支持即可腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，二者通常是并存的，區(qū)別在于軟腦膜是否完整。造成腦裂傷的暴力通常更大。三、腦挫裂傷（一）腦挫傷與腦裂傷的關(guān)系（二）腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，長(zhǎng)短不一。意識(shí)障礙程度與時(shí)間提示損傷的程度、范圍。頭痛、嘔吐：晚期與顱內(nèi)高壓有關(guān)。生命體征：嚴(yán)重顱高壓可引起庫(kù)欣反應(yīng)。局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙+局灶癥狀和體征+頭痛、惡心、嘔吐。頭部CT：局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影，點(diǎn)片狀高密度影為出血灶，低密

10、度影則為水腫。（三）腦挫裂傷的診斷三、腦挫裂傷（四）腦挫裂傷的治療非手術(shù)治療（1） 一般處理：觀察對(duì)癥治療，包括：呼吸道、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持，抬高床頭等。（2） 冬眠療法宜行于高熱、躁動(dòng)、抽搐者（3）降顱內(nèi)壓（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)手術(shù)治療 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)腦內(nèi)外減壓術(shù)。腦挫裂傷的CT表現(xiàn)四、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷（DAI）指頭部受到旋轉(zhuǎn)外力作用后造成的以顱中央?yún)^(qū)域腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹或斷裂為主要特征的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)的損傷。顯微鏡下表現(xiàn)為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)大量的軸縮球。軸索損傷圖示（一）彌漫性軸索損傷的定義和病理特點(diǎn)意識(shí)障礙：傷后即刻發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)

11、重意識(shí)障礙。損傷級(jí)別愈高，意識(shí)障礙愈重 。瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變：部分損傷者可有雙眼向損傷對(duì)側(cè)和向下凝視，但缺乏特異性。影像學(xué)：CT及MRI均無(wú)法直接顯示，只能間接顯示腦組織撕裂出血。四、彌漫性軸索損傷（二）彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn)（三）彌漫性軸索損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)DAI在MRI掃描中的結(jié)果圖示傷后持續(xù)昏迷（6小時(shí)）。影像學(xué)示腦組織撕裂出血或正常。顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差。無(wú)明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)。創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮。尸檢見(jiàn)特征性病理改變。（四）原發(fā)腦干損傷與彌漫性軸索損傷的關(guān)系原發(fā)性腦干損傷(PBI)實(shí)際上就是最重的特殊類型彌漫性軸索損傷，而腦震蕩則是較輕的一類 。原發(fā)腦干損傷示意圖四、彌

12、漫性軸索損傷（五）彌漫性軸索損傷的治療和預(yù)后治療：急性期給予脫水、糾正呼吸循環(huán)紊亂等，維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。若病情惡化，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫，需立即手術(shù)清除血腫或作減壓術(shù)。 預(yù)后：高致死率和致殘率。幾乎所有植物生存的腦外傷患者及1/3的腦外傷死亡病例，都由彌漫性軸索損傷所引起。 顱內(nèi)血腫第五節(jié)一、流行病學(xué)顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%50%。男女顱內(nèi)血腫男女比例顱內(nèi)血腫的年齡分布圖二、分類按部位：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）、亞

13、急性血腫（3天3周）、慢性血腫（3周以上）顱內(nèi)血腫示意圖三、硬腦膜外血腫骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇出血及板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%。 （一）硬腦膜外血腫的病因腦膜中動(dòng)脈（85%）枕動(dòng)脈（10%）其他（5%）硬膜外血腫出血點(diǎn)分布圖示（二）硬腦膜外血腫的臨床特點(diǎn)血腫位置多在原發(fā)損傷部位，多為加速傷多伴有損傷部位的顱骨骨折原發(fā)性腦損傷通常較輕典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期（短暫昏迷-清醒-再次昏迷）瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光 反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大錐體束征：血腫側(cè)的對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。（

14、三）硬腦膜外血腫的診斷臨床診斷：頭部外傷病史+臨床特點(diǎn)影像學(xué)診斷：頭部CT示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。（四）硬腦膜外血腫的治療和預(yù)后1. 治療（1）手術(shù)治療：開(kāi)顱手術(shù)或鉆孔探查（危急來(lái) 不及作CT的情況下 ）。（2）非手術(shù)治療：血腫無(wú)占位效應(yīng)，無(wú)明顯意識(shí) 障礙者，但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2. 預(yù)后 在顱內(nèi)血腫中療效相對(duì)較好，死亡率低。硬腦膜外血腫的CT表現(xiàn)三、硬腦膜外血腫 單純型硬膜下血腫發(fā)生圖示四、硬腦膜下血腫出血來(lái)源分兩型：復(fù)合型血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純型血腫較少見(jiàn)，為靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致。約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%。 （一）硬腦膜下血腫的病因（

15、二）硬腦膜下血腫的臨床特點(diǎn)血腫位置多在損傷部位對(duì)側(cè)，多為減速傷多不伴顱骨骨折。原發(fā)性腦損傷通常較重。意識(shí)障礙：通常進(jìn)行性加深，無(wú)中間清醒期。局灶性體征：據(jù)受傷部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。高顱壓癥狀：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重、腦疝體征。臨床診斷：病史+臨床表現(xiàn)影像診斷：CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度或混合密度新月形、半月形影。四、硬腦膜下血腫（三）硬腦膜下血腫的診斷手術(shù)：開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。非手術(shù)治療：病情穩(wěn)定、出血量少者。（四）硬腦膜外血腫的治療硬腦膜下血腫的CT表現(xiàn)好發(fā)于50歲以上病人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。年長(zhǎng)病人腦萎縮導(dǎo)致腦組織和顱骨容易發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)而引起橋靜脈撕破。萎

16、縮腦組織=干核桃仁四、硬腦膜下血腫（五）慢性硬腦膜下血腫的病因四、硬腦膜下血腫（六）慢性硬腦膜下血腫的診斷慢性顱內(nèi)高壓癥狀。血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。腦功能不全癥狀、精神癥狀。CT表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度新月形影，少數(shù)為 高、等或混雜密度。MRI表現(xiàn)為腦表面新月形或半月形短T1，長(zhǎng) T2信號(hào)影。（七）慢性硬腦膜下血腫的治療凡有明顯癥狀者，即應(yīng)手術(shù)治療，且首選鉆 孔置管引流術(shù)。術(shù)后抬高床位，適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)充血容量促進(jìn)腦 組織復(fù)張。慢性硬腦膜下血腫的CT和MRI表現(xiàn)腦內(nèi)血腫圖示五、腦內(nèi)血腫（一）腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷的關(guān)系腦內(nèi)血腫多伴有腦挫裂傷，或由多發(fā)腦挫裂灶匯合而成。約占顱內(nèi)血腫的10%。臨床上確診還

17、需借助影像學(xué)：CT掃描可證實(shí)腦內(nèi)血腫的存在，表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影。（二）腦內(nèi)血腫的診斷腦內(nèi)血腫CT表現(xiàn)五、腦內(nèi)血腫（三）腦內(nèi)血腫的治療手術(shù)：若血腫量大，有明顯占位效應(yīng)，或意識(shí)障礙進(jìn)行加深，需行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。非手術(shù)治療：對(duì)于占位效應(yīng)不明顯、意識(shí)狀態(tài)良好的患者，使用脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素等藥物。開(kāi)放性顱腦損傷第六節(jié)非火器性或火器性致傷物造成頭皮（黏膜）、顱骨、硬腦膜同時(shí)破裂，腦脊液流出，腦組織與外界相通的創(chuàng)傷。非火器性開(kāi)放顱腦損傷 開(kāi)放性顱腦損傷火器性開(kāi)放顱腦損傷 一、定義與分類二、非火器性開(kāi)放顱腦損傷（一）非火器性開(kāi)放顱腦損傷的臨床表現(xiàn)（二）非火器

18、性開(kāi)放顱腦損傷的診斷意識(shí)障礙腦局灶癥狀生命體征改變腦脊液、腦組織外溢臨床診斷：病史+臨床表現(xiàn)影像診斷：CT或MRI（非金屬性異物）一例竹簽插入顱內(nèi)病例的CT表現(xiàn)二、非火器性開(kāi)放顱腦損傷（三）非火器性開(kāi)放顱腦損傷的治療開(kāi)放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點(diǎn)：防治休克插入顱腔致傷物的處理顯露腦組織的保護(hù)清創(chuàng)手術(shù)顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關(guān)?？煞譃轭^皮軟組織傷、非穿透?jìng)?、穿透?jìng)；鹌餍燥B腦損傷 頭皮軟組織傷 非穿透?jìng)?穿透?jìng)?盲管傷 貫通傷 切線傷 三、火器性開(kāi)放顱腦損傷（一）火器性開(kāi)放顱腦損傷的分類三、火器性開(kāi)放顱腦損傷（二）火器性開(kāi)放顱腦損傷的臨床表現(xiàn)（三）火器性開(kāi)放顱腦損傷的診斷意識(shí)障礙腦局灶