ARDS幾個(gè)注意的問(wèn)題

1、ARDS幾個(gè)注意的問(wèn)題ARDS的診斷ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合缺乏、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷如水腫、炎癥、透明膜形成或出血Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤(rùn) 無(wú)左房高壓 PaO2/FiO2 3001994 AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS:PaO2/FiO2 48mmHg，提示動(dòng)脈血無(wú)論吸氧條件如何自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，那么提示PaCO2 或pH的測(cè)

2、量有誤血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分具體方法看pH值如果為酸中毒，為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg 那么pH值反方向改變實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒 舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，說(shuō)明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH

3、值應(yīng)升高20.080.02即為 7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸 血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-, 判斷有無(wú)其他代酸或代堿 Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷 H+=24PCO2/HCO3- H+的單位為nmol/LH+和PH換算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20

4、 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20ARDS的治療抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療原那么恰當(dāng)液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功能障礙 液體過(guò)負(fù)荷 補(bǔ)液缺乏 組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙組織水腫Goal: Balance晶體液的作用晶體的優(yōu)點(diǎn)：可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒(méi)有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿價(jià)格低廉 晶體的缺點(diǎn)： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)

5、Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001膠體的優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)縮短復(fù)蘇時(shí)間需要補(bǔ)液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)膠體的缺點(diǎn) 容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對(duì)腎臟功能的副作用過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比晶體液昂貴膠體液的作用ARDS治療策略不適當(dāng)?shù)?VT急性肺損傷在通氣前過(guò)多的VT 或 PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結(jié)果:

6、 V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細(xì)血管損傷 炎癥 肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個(gè)通氣模式從插管持需到停機(jī)病人更舒服較少報(bào)警 PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1BiPAP雙水平氣道內(nèi)正壓吸氣相正壓IPAP 相當(dāng)于氣道峰壓PIP 幫助病人抑制阻力，增大通氣量，減少

7、呼吸功呼氣末正壓EPAP 相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人內(nèi)源性PEEP，增加功能殘氣量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP通氣模式Spontaneous 自主呼吸模式 病人有自主呼吸或自主觸發(fā)呼吸機(jī) 呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸頻率和吸呼比 相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAPTimed 時(shí)間控制模式 病人無(wú)自主呼吸或不能觸發(fā)呼吸機(jī) 呼吸機(jī)完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當(dāng)于PCV-CSpontaneous/Timed 自主呼吸與時(shí)間控制切換模式 當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式 如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，那么呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)那么為S工作模式，相反為T模式 相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-CBiPAP通氣禁忌BiPAP通氣參數(shù)調(diào)整 IPAP 每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)； EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2O 最大不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門括約肌張力而致胃腸脹氣 EPAP 每隔5-10分鐘上調(diào)1-2