流行病學(xué)培訓(xùn)復(fù)習(xí)資料全

1、 .DOC資料. 流行病學(xué)培訓(xùn)復(fù)習(xí)資料-作者：-日期：第一章 緒論第一章 緒論【掌握】1流行病學(xué)的概念；2流行病學(xué)的原理；3流行病學(xué)的學(xué)科特征。【熟悉】1流行病學(xué)的用途；2流行病學(xué)的研究方法（按研究設(shè)計(jì)類型分類）?！玖私狻苛餍胁W(xué)的發(fā)展史及與其它學(xué)科的關(guān)系。三、主要教學(xué)內(nèi)容一、概念與研究范圍近數(shù)十年來，隨著危害人類生命或健康疾病譜的變化，隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物學(xué)向生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)相結(jié)合模式的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)的研究對(duì)象、研究方法、研究?jī)?nèi)容也在不斷發(fā)展。到現(xiàn)在為止，比較一致認(rèn)可的流行病學(xué)定義為：流行病學(xué)是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件（health event）的分布及其決定因素，通過研究提出合理

2、的預(yù)防保健對(duì)策和措施，并評(píng)價(jià)這些對(duì)策和措施的效果。其研究對(duì)象已由僅研究傳染病擴(kuò)大到非傳染性疾病，又從疾病擴(kuò)大、引伸到健康和與健康有關(guān)的事件；研究?jī)?nèi)容既包括了描述“分布”，分析“決定因素”，又包括了研究、提出、評(píng)價(jià)預(yù)防、保健的對(duì)策與措施。由此可見流行病學(xué)既是一門方法學(xué)，又是一門應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科。其研究范圍已包括了與人類疾病或健康有關(guān)的一切問題。隨著流行病學(xué)研究范圍與內(nèi)容的發(fā)展及其研究方法的不斷深入，以及隨著其它相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和一些新的學(xué)科如分子生物學(xué)、評(píng)估學(xué)的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)了流行病學(xué)原有內(nèi)容的衍化，逐步形成了許多流行病學(xué)分支。如血清流行病學(xué)、環(huán)境流行病學(xué)、職業(yè)流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、管理流行病

3、學(xué)、移民流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)、分子流行病學(xué)、傷害流行病學(xué)等等。二、流行病學(xué)原理（一）疾病分布原理研究疾病在人群中的表現(xiàn)形式即分布（distribution），根據(jù)分布特點(diǎn)，探討疾病發(fā)生或流行的規(guī)律，為疾病的預(yù)防對(duì)策或措施的制訂提供依據(jù)，是流行病學(xué)的基本原理之一。 “疾病”包括所有疾病如傳染性疾病、非傳染性疾?。ㄈ缒[瘤、心腦血管病等），健康狀況除是否罹患疾病之外，尚包括精神狀況、心理狀況、環(huán)境適應(yīng)等；與健康有關(guān)的衛(wèi)生事件如災(zāi)害、傷害以及衛(wèi)生服務(wù)等等。“分布”涉及疾病的流行（Epidemic）、爆發(fā)（outbreak）和少數(shù)病例。即包含流行狀態(tài)，也包含了非流行狀態(tài)；既研究群體中涉及病例數(shù)較多的流

4、行過程，也研究涉及少數(shù)病例的相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。（二）病因論與因果推斷1疾病病因論 十九世紀(jì)末，Pasteur等首先證明了某些動(dòng)物與人類的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可導(dǎo)致不同的疾病。以后隨著病原微生物的不斷被發(fā)現(xiàn)，逐漸形成了疾病發(fā)生的單病因論或特異病因論。據(jù)此Koch等提出了因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即Henle-Koch標(biāo)準(zhǔn)。該病因理論及因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步中曾發(fā)揮了重要作用。隨著對(duì)疾病發(fā)生及流行理論認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及流行病學(xué)研究范圍的擴(kuò)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)單一病因并不總以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，特別是不能適于對(duì)一些慢性非傳染性疾病的病因探討。因此不斷有學(xué)者提出了一些新的病因?qū)W說，逐

5、漸形成了多病因論，形成了當(dāng)代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；輪狀模型（Susser等），病因網(wǎng)絡(luò)學(xué)說（Macmahon等）。多病因論與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是同步的，對(duì)疾病病因的流行病學(xué)研究，特別是對(duì)一些病因復(fù)雜疾病病因的研究、探討及其干預(yù)提供了理論依據(jù)。2因果推斷原則 隨著疾病病因理論的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)Henle-Koch準(zhǔn)則已不適應(yīng)疾病病因的研究需要。幾十年來，許多學(xué)者對(duì)因、果推論中的準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了多次的修正與補(bǔ)充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐漸形成了適應(yīng)當(dāng)代流行病學(xué)病因研究與疾病控制的因果判斷標(biāo)準(zhǔn)。（三）疾病控制與

6、促進(jìn)健康的策略 根據(jù)傳染病的流行理論建立起來的消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群的疾病控制對(duì)策在對(duì)傳染性疾病的預(yù)防、控制中曾經(jīng)發(fā)揮了并將繼續(xù)發(fā)揮其重大的作用。如在我國，新中國成立以來，在“預(yù)防為主”的衛(wèi)生政策指引下，傳染病得到了非常有效的控制，許多烈性傳染病及寄生蟲病被消滅或被控制。80年代以后我國急性傳染病已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤〖?、病毒性肝炎等高發(fā)病率低死亡率的腸道傳染病為主，傳染病在城鄉(xiāng)居民死因構(gòu)成中的位次均已從解放初期的第1位退至第10位左右。在對(duì)慢性非傳染性疾病發(fā)生、流行及其控制的研究、探討中，逐漸形成并不斷完善了三級(jí)預(yù)防的概念。第一級(jí)預(yù)防亦稱病因預(yù)防，即針對(duì)與疾病發(fā)生與流行有關(guān)的因素采

7、取對(duì)策，避免或減少對(duì)危險(xiǎn)因素的暴露，從而減少或延緩疾病的發(fā)生；第二級(jí)預(yù)防即通過一定的措施如疾病篩檢、普查等早期發(fā)現(xiàn)病人，從而及早治療以提高治愈率，減低疾病對(duì)人類的危害；第三級(jí)預(yù)防即對(duì)患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率、提高生存質(zhì)量等。除上述外，對(duì)疾病的控制與促進(jìn)人類健康的對(duì)策亦逐漸體現(xiàn)在對(duì)相關(guān)的公共衛(wèi)生政策的影響上。因?yàn)閷?duì)一項(xiàng)公共衛(wèi)生政策的制訂，流行病學(xué)不僅可為決策者提供制訂正確政策的依據(jù)，也可根據(jù)對(duì)相關(guān)問題的研究結(jié)果向決策者提出具體的政策建議。國際流行病學(xué)協(xié)會(huì)（International Epidemiology Association，IEA），

8、在全球性或地區(qū)性國際學(xué)術(shù)會(huì)議上曾多次圍繞“流行病學(xué)與衛(wèi)生政策（Epidemiology and Public Health Policy）予以討論、探討。三、研究方法隨著流行病學(xué)的應(yīng)用實(shí)踐以及相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，流行病學(xué)的研究方法已逐漸形成了一系列的研究類型，并不斷豐富與完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、實(shí)驗(yàn)性研究方法以及個(gè)案調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查等等，已能適應(yīng)各類流行病學(xué)研究和實(shí)際流行病學(xué)工作的需要。 流行病學(xué)研究方法的類型按設(shè)計(jì)特點(diǎn)一般分為四類，即描述性研究、分析性研究、實(shí)驗(yàn)性研究與理論性研究。這是流行病學(xué)研究方法的基本類型（附表）。相對(duì)于實(shí)驗(yàn)性研究與理論性研究，描述性研究與分析性研究通常被

9、稱為觀察性研究或觀察法。因?yàn)樵谶@兩類研究中，研究者均不能控制研究的條件（如暴露因素），僅是根據(jù)研究對(duì)象的實(shí)際情況進(jìn)行的觀察研究。若據(jù)此，可以將流行病學(xué)的基本研究方法分為三類，即觀察性研究、實(shí)驗(yàn)性研究與理論性研究。若按工作性質(zhì)分類，還可以分為個(gè)例調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查，公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及專題流行病學(xué)調(diào)查等，因?yàn)檫@些均為常規(guī)工作或常規(guī)工作需要而進(jìn)行的調(diào)查研究。附表 流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法研究類型代表性方法（1）描述性研究現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究（2）分析性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究（3）實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)（4）理論性研究流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型三、 流行病學(xué)的應(yīng)用（一）疾病預(yù)防與健康促進(jìn)1

10、疾病控制的對(duì)策與措施流行病學(xué)研究不僅可為一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)疾病控制的對(duì)策與措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，也可憑借自身的學(xué)科優(yōu)勢(shì)針對(duì)具體的疾病或危害，提出具體的預(yù)防或控制的對(duì)策與措施建議或相應(yīng)的衛(wèi)生政策建議。為此WHO在其“2000年人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略中，非常注重流行病學(xué)的作用，認(rèn)為流行病學(xué)不僅對(duì)研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的衛(wèi)生政策的一個(gè)重要手段。1984年第41屆世界衛(wèi)生大會(huì)曾形成決議，要求各會(huì)員國“更好的發(fā)揮流行病學(xué)的作用”，并號(hào)召世界流行病學(xué)家與WHO的密切合作。2在“健康促進(jìn)”中的作用健康促進(jìn)（health promotion）是為導(dǎo)致健康行為和健康生活條件所采取的健康教

11、育與環(huán)境（社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、政策、法規(guī)、組織等）支持相結(jié)合的策略，即是把個(gè)人選擇和社會(huì)對(duì)健康的責(zé)任綜合起來，以創(chuàng)造更健康的未來的一種人和環(huán)境之間的調(diào)節(jié)策略。健康促進(jìn)的目的是促進(jìn)積極的健康行為，提高人民的衛(wèi)生知識(shí)，創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，提高人群或個(gè)人應(yīng)對(duì)環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病，提高生活質(zhì)量。近年來健康促進(jìn)的實(shí)踐在越來越多的國家發(fā)展，我國也非常注重此項(xiàng)工作。預(yù)計(jì)在21世紀(jì)健康促進(jìn)將會(huì)得到很大的發(fā)展，在預(yù)防疾病、保障我國人民健康中發(fā)揮積極作用。在其各個(gè)階段流行病學(xué)的作用都是必不可少的。為此IEA第11屆國際流行病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)曾以“流行病學(xué)與健康促進(jìn)”（Epidemiolog

12、y and Health promotion）為主題，對(duì)流行病學(xué)在“健康促進(jìn)”中的作用進(jìn)行了較為深入、細(xì)致的探討。（二）疾病的監(jiān)測(cè)（三）疾病病因與影響流行的因素許多疾病特別是一些慢性非傳染性疾病的病因未明，一些疾病的發(fā)生與流行與許多因素有關(guān)。探討疾病病因，闡明與疾?。ɑ蚪】禒顩r、衛(wèi)生事件等）發(fā)生與流行有關(guān)的因素，是控制疾病，促進(jìn)人類健康的關(guān)鍵所在。流行病學(xué)的研究方法類型具備了解決此類問題的邏輯需要，其方法學(xué)特點(diǎn)如定量測(cè)量，偏倚的控制，因果推論技術(shù)等，使其對(duì)研究疾病病因或危險(xiǎn)因素有明顯的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用流行病學(xué)方法探討疾病病因與流行因素的范例有許多。如歷史上John snow關(guān)于霍亂致病因子及傳播

13、途徑的研究； Lind關(guān)于壞血病的病因研究等。近幾十年來如20世紀(jì)40年代Topping等對(duì)Q熱傳染源及其傳播途徑的研究；50年代日本水俁病的病因研究；60年代海豹樣畸形與母親孕期服用反應(yīng)停（thalidomide）的關(guān)系研究； 80年代美國疾病控制中心（CDC）等對(duì)月經(jīng)棉條（tampon）與中毒性休克綜合癥關(guān)系的研究；以及眾所周知的吸煙及被動(dòng)吸煙與肺癌，HBV感染與肝癌，心腦血管病與高脂血癥、高血壓、吸煙等的關(guān)系等。以流行病學(xué)方法探討疾病的病因及其危險(xiǎn)因素在我國亦有許多典型的例子。如20世紀(jì)50年代對(duì)新疆“察布查爾病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我國許多地區(qū)的產(chǎn)棉區(qū)，先后出現(xiàn)原因不

14、明的“燒熱病”，后經(jīng)調(diào)查證明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地區(qū)發(fā)生了大規(guī)模皮炎流行，研究發(fā)現(xiàn)是由桑毛蟲的毒毛所致。80年代，為研究流行于全國各地的“不明原因腦炎”的病因，我國學(xué)者綜合運(yùn)用多種流行病學(xué)方法，歷時(shí)數(shù)年，最終發(fā)現(xiàn)是由“驅(qū)蟲藥（TMS，LMS）”引起的藥害事件（鄭榮遠(yuǎn)，1996）。此外近年來，我國許多學(xué)者對(duì)一些慢性非傳染性疾病的病因或危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，如腫瘤、食管癌、高血壓、腦卒中、糖尿病以及其它與人們健康有關(guān)的問題如傷害等，為這些疾病或衛(wèi)生事件的預(yù)防與控制提供了大量的數(shù)據(jù)。（四）疾病診斷、治療與預(yù)防措施評(píng)價(jià)1疾病的自然史疾病的自然史（natural

15、 history），即疾病的自然過程。疾病就個(gè)體而言有其自然發(fā)展過程，如傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、臨床癥狀期、恢復(fù)期。就群體而言，各類疾病在人群中也有其自然發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。應(yīng)用流行病學(xué)方法可以研究、闡明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于臨床診斷、治療，也有助于對(duì)其預(yù)防與控制。2臨床診斷、治療方法的評(píng)價(jià)隨著相關(guān)學(xué)科及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的診斷技術(shù)或方法，新的治療藥物或措施層出不窮。某種新的診斷方法的診斷價(jià)值如何？某種新的治療藥物、治療措施的療效如何？是否可予推廣應(yīng)用？等問題可應(yīng)用流行病學(xué)方法予以評(píng)價(jià)。從而對(duì)這些新的診斷技術(shù)、治療有一個(gè)科學(xué)的認(rèn)識(shí)，以便在臨床實(shí)踐中正確應(yīng)用。此外在臨床實(shí)踐中還

16、涉及對(duì)治療藥物或方法的不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)以及疾病的預(yù)后分析等，這些均屬臨床流行病學(xué)的研究范疇。3疾病的預(yù)防措施評(píng)價(jià)如前所述，對(duì)某種預(yù)防疾病的措施或方法，如一種新的預(yù)防接種制劑，一項(xiàng)預(yù)防疾病的措施如食鹽加碘、飲水加氟等的效果，可以前述實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法予以評(píng)價(jià)。第二章 疾病的分布第二章 疾病的分布一、學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)。二、教學(xué)大綱要求【掌握】1研究疾病分布的意義；2主要疾病頻率測(cè)量指標(biāo)的概念及用途；3散發(fā)、流行和爆發(fā)的概念；4疾病人群、時(shí)間和地區(qū)分布的描述方法及影響因素?！臼煜ぁ?比、比例和率的概念；2主要疾病頻率測(cè)量指標(biāo)的計(jì)算。【了解】1出生隊(duì)列分析；2移民流行病學(xué)的概念及其結(jié)果判斷。三、主要教學(xué)

17、內(nèi)容第一節(jié) 疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、 發(fā)病指標(biāo)（一）發(fā)病率（incidence）1定義 表示在一定期內(nèi)、一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。 k=100%，1000/千，或10000/萬，2分子分母的確定 分子是一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。若在觀察期間內(nèi)一個(gè)人多次患病時(shí)，則應(yīng)多次計(jì)為新發(fā)病例數(shù)，如流感、腹瀉等。對(duì)發(fā)病時(shí)間難確定的一些疾病可將初次診斷時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間。分母中所確定的暴露人口是指可能會(huì)發(fā)生該病的人群，對(duì)那些不可能患該病的人，不應(yīng)計(jì)入分母。但在實(shí)際工作中，描述某些地區(qū)集團(tuán)的某病發(fā)病率時(shí)，分母多用該集團(tuán)該時(shí)間內(nèi)的平均人口。發(fā)病率可按不同特征（年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況、病因等）分別計(jì)算

18、，此即發(fā)病專率。但對(duì)比不同資料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)化。3應(yīng)用 在流行病學(xué)中，可用作描述疾病的分布，通過比較某病不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假說，評(píng)價(jià)防制措施的效果。（二）罹患率（attack rate）通常多指在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。觀察時(shí)間可以日、周、旬、月等為單位。（三）患病率（prevlence rate）1定義 亦稱現(xiàn)患率。是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥?，曾患有某?。ㄐ?、舊病例）所占的比例。可按時(shí)間不同分為期間患病率和時(shí)點(diǎn)患病率。時(shí)點(diǎn)患病率在實(shí)際中其時(shí)間長度為不超過1個(gè)月。而期間患病率通常超過一個(gè)月。k=100%，1000/千，或10000/萬，期間患病率實(shí)際上等于某

19、一特定期間內(nèi)開始時(shí)的患病率加上該期間內(nèi)的發(fā)病率。2影響患病率升高、降低的原因（1） 升高的因素 包括：病程延長；未治愈者的壽命延長；新病例增加；病例遷入；健康者遷出；診斷水平提高；報(bào)告率提高。（2） 降低的因素 包括：病死率高；新病例減少，健康者遷入；病例遷出。3患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定時(shí)，患病率、發(fā)病和病程的關(guān)系為：4 患病率通常用來表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。（四）感染率（infection rate）是指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)所檢查的人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。其性質(zhì)與患病率相似。（五）續(xù)發(fā)率（secondary att

20、ack rate，SAR）指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。（六）病殘率（disability rate）在一人群中，在一定期間內(nèi)每百（千，萬，十萬）人中實(shí)際存在的病殘人數(shù)。可說明病殘?jiān)谌巳褐邪l(fā)生的頻率，也可對(duì)人群中嚴(yán)重危害健康的任何具體病殘進(jìn)行單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。二、死亡指標(biāo)（一） 死亡率（mortality rate）1定義 表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某病的頻率，是測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)。k=100%，1000/千，或10000/萬，死于所有原因的死亡率是一種未經(jīng)過調(diào)整的率，也稱粗死亡率。死亡率也可按不同特征分別計(jì)算死亡專率

21、。比較不同地區(qū)死亡率時(shí)因人口構(gòu)成不同，也需要先對(duì)死亡率進(jìn)行標(biāo)化。2應(yīng)用 死亡率是用于衡量某一時(shí)期、一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小的一個(gè)指標(biāo)。既可反映一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，也可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。（二） 病死率（fatality rate）1定義 是表示一定時(shí)期內(nèi)（通常為1年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。2應(yīng)用 該指標(biāo)表示確診疾病的死亡概率，它可表明疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力，通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病。（三） 生存率（survival rate）1定義 是指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪

22、（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。2應(yīng)用 該指標(biāo)反映了疾病對(duì)生命的危害程度，可用于評(píng)價(jià)某些病程較長疾病的遠(yuǎn)期療效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常應(yīng)用。（四） 累積死亡（發(fā)病）率cumulative mortality（incidence）rate指在一定時(shí)間內(nèi)死亡（發(fā)?。┤藬?shù)占某確定人群中的比例，多用百分率來表示。通常說明在某一年齡以前死于惡性腫瘤的累積概率的大小，有時(shí)累積死亡率由各年齡死亡專率相加獲得。為全面評(píng)價(jià)疾病的危害和人群的生命質(zhì)量，近年來出現(xiàn)的應(yīng)用較多的新指標(biāo)潛在減壽年數(shù)（PYLL）和傷殘調(diào)整壽命年（DALY）。1PYLL（potential years

23、 oflife lost） 是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總合，即是指死亡所造成的壽命損失。該指標(biāo)與死亡密切相關(guān)。用該指標(biāo)來評(píng)價(jià)疾病對(duì)人群健康影響的程度，能消除死亡者年齡構(gòu)成的不同對(duì)預(yù)期壽命損失的影響。2DALY（disability adjusted life year） 是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失（years of life lost，YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（years lived with disability，YLD）兩部分。該指標(biāo)是一個(gè)定量計(jì)算因各種疾病造成的早死與傷殘對(duì)健康壽命年損失的綜合指標(biāo)，即是對(duì)

24、疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測(cè)量，是用于測(cè)量疾病負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo)之一。第二節(jié) 疾病流行強(qiáng)度定義：指某種疾病在某一定時(shí)間內(nèi)、某人群中發(fā)病數(shù)量的變化及其病例間的聯(lián)系程度。常用散發(fā)、爆發(fā)、流行等來表示。一、散發(fā)（sporadic）定義： 發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生。確定散發(fā)應(yīng)參照當(dāng)?shù)厍叭暝摬〉陌l(fā)病率水平而定，適用于范圍較大的地區(qū)。二、爆發(fā)（outbreak）指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)的現(xiàn)象。大多數(shù)病人同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。三、流行（epidemic）某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平

25、時(shí)。流行的判定應(yīng)根據(jù)不同病種、不同時(shí)期、不同歷史情況進(jìn)行。四、大流行（pandemic）有時(shí)疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平且跨越國界、洲界時(shí)，稱大流行。第三節(jié) 疾病分布的形式一、人群分布特征人群的一些固有特性或社會(huì)特性均可構(gòu)成疾病或健康狀態(tài)的人群特征，有時(shí)它們可成為致病的危險(xiǎn)因素，這些特征包括：年齡、民族、性別、職業(yè)、收入等。（一） 年齡年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比起其它因素的作用都強(qiáng)，差不多所有的發(fā)病率與死亡率均顯示出與年齡這個(gè)變量有關(guān)。隨著年齡不同，大部分疾病的發(fā)生頻率都有變化。一般來說，慢性病有隨年齡增長而發(fā)病率增加的趨勢(shì)。急性傳染病則隨年齡的

26、增加發(fā)病率有減少的趨勢(shì)。1研究疾病年齡分布的目的：（1）分析疾病不同年齡分布的差異，有助于深入探索致病因素，為病因研究提供線索。（2）研究疾病的不同年齡分布，可幫助提出重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今后有針對(duì)性地開展防制工作提供依據(jù)。2年齡分布差異的原因：（1）免疫水平狀況，（2）暴露病原因子的機(jī)會(huì)不同。3疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析（cross sectional analysis）主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率，多用于傳染病的分析。（2）出生隊(duì)列分析（birth cohort anlysis）：利用出生隊(duì)列資料將疾病年齡分布和時(shí)間分布結(jié)合起來描述的這種方法稱出生隊(duì)列

27、分析方法。該方法在評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長期變化趨勢(shì)及提供病因線索等方面具有很大意義。（二） 性別 疾病在男女間存在差異。其原因?yàn)椋?）男女兩性暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同。（2）兩性的解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌等生物性因素有差異。（3）男女職業(yè)中毒發(fā)病率不同與婦女較男性有更少的機(jī)會(huì)從事一些危險(xiǎn)性很大的職業(yè)有關(guān)。（4）亦可能為兩性生活方式、嗜好不同。（三） 職業(yè)健康狀態(tài)及某些疾病在不同職業(yè)間存在差別。（四）民族 不同民族和種族之間的疾病發(fā)病頻率和死亡頻率可有明顯差異。（五）宗教某些疾病在不同宗教間存在差別。（六）婚姻婚姻狀況不同對(duì)人的健康有明顯的影響。近親婚配也影響疾病的人群分布。（七）流動(dòng)人口流動(dòng)人

28、口對(duì)疾病分布具有一定的影響。二、時(shí)間分布特征研究疾病的時(shí)間分布是流行病學(xué)研究中最基本最重要的一個(gè)方面。疾病的時(shí)間分布包括：（一）短期波動(dòng)（rapid fluctuation）其含義與爆發(fā)相近，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動(dòng)常用于較大數(shù)量的人群。（二）季節(jié)性（seasonal variation）疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。很多傳染病的在季節(jié)性上的表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）嚴(yán)格的季節(jié)性 多集中在少數(shù)幾個(gè)月內(nèi)。（2）季節(jié)性升高 一年四季均發(fā)病，但僅在一定月份發(fā)病升高。非傳染性疾病也有季節(jié)性升高的現(xiàn)象。（三）周期性（cyclic change）疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔，呈

29、現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。（四）長期趨勢(shì)（長期變異，長期變動(dòng)）（secular trend，secular change）在一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)（多為幾年或幾十年），觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時(shí)發(fā)生的變化情況。三、地區(qū)分布特征各種疾病，包括傳染病、非傳染病及原因未明疾病均具有地區(qū)分布的特點(diǎn)。了解疾病的不同地區(qū)分布，有助于為探討病因提供線索及擬訂防制策略，以便能有效地控制與消滅疾病。（一） 疾病在國家間與國家內(nèi)的分布疾病在不同國家間和在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)均有差別。（二） 疾病的城鄉(xiāng)分布疾病在城鄉(xiāng)間分布表現(xiàn)為有差異?？赡芘c生活條件、衛(wèi)生狀況、人口密度、交通條件、工業(yè)水平、動(dòng)植物

30、的分布等不同有關(guān)。（三）疾病的地區(qū)聚集性（clustering）指患病或死亡頻率明顯高于周圍地區(qū)的情況。對(duì)探討病因具有重要意義。（四）地方性疾病也稱地方?。╡ndemic disease），指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)是：1 該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。2 在其他地區(qū)居住的相似人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。3 遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時(shí)間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢隆? 人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。5 當(dāng)?shù)氐囊赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣的疾病。四、疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述在疾病流行病學(xué)研究，常常需要

31、綜合地進(jìn)行描述、分析其在人群、地區(qū)和時(shí)間的分布情況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行因素的資料。移民流行病學(xué)可綜合反映疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布特點(diǎn)。第三章 描述性研究第三章 描述性研究一、 學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)二、 教學(xué)大綱要求【掌握】1現(xiàn)況研究的概念和目的；2普查的概念；3現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)及實(shí)施步驟?！臼煜ぁ?抽樣調(diào)查的樣本含量估計(jì)方法；2現(xiàn)況研究中常見的偏倚和質(zhì)量控制方法；3普查和抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)；4生態(tài)學(xué)研究的概念。【了解】1調(diào)查表的編制；2生態(tài)學(xué)研究的方法及應(yīng)用。三、主要教學(xué)內(nèi)容第一節(jié) 現(xiàn)況研究一、 概念現(xiàn)況研究是流行病學(xué)研究方法中的一種基礎(chǔ)性研究方法。它是按照事先設(shè)計(jì)的要求在某一人

32、群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法收集特定時(shí)間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。亦可稱為橫斷面調(diào)查（cross-sectional study），或患病率調(diào)查（prevalence study）。因所收集的有關(guān)一怒視與疾病或健康之間的資料既不是過去暴露史，又不是隨訪調(diào)查所得的結(jié)果，而是調(diào)查當(dāng)時(shí)所獲得的資料，故稱它為現(xiàn)況研究。二、 現(xiàn)況研究的目的1描述疾病或健康狀況的三間分布情況， 即在特定時(shí)間內(nèi)對(duì)某一地區(qū)人群進(jìn)行調(diào)查，得到某種疾病在地區(qū)、時(shí)間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防制提供依據(jù)。2描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)聯(lián)，以逐步建立病因假設(shè)。3為評(píng)價(jià)

33、防制措施及其效果提供有價(jià)值的信息。4為疾病監(jiān)測(cè)或其它類型流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。三、 現(xiàn)況研究的種類（一）普查1概念 為了了解某病的患病率或健康狀況，于一定時(shí)間內(nèi)對(duì)一定范圍內(nèi)的人群中每一成員所作的調(diào)查或檢查。2開展普查時(shí)必備的條件（1）有足夠的人力、物質(zhì)和設(shè)備用于發(fā)現(xiàn)病例和及時(shí)治療。（2）所普查的疾病患病率較高。（3）疾病的檢驗(yàn)方法操作技術(shù)不很復(fù)雜，試驗(yàn)的敏感性和特異性均較高。3普查的目的 可因不同的研究工作而異。4普查的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：（1）由于是調(diào)查某一人群的所有成員，所以在確定調(diào)查對(duì)象上比較簡(jiǎn)單。（2）普查所獲得的數(shù)據(jù)對(duì)疾病的流行因素研究能有一定的啟示。缺點(diǎn)：（1）普查對(duì)象多，調(diào)查期限短暫，

34、漏查難免。（2）調(diào)查質(zhì)量不易控制。（3）對(duì)患病率低，診斷技術(shù)復(fù)雜的病不宜開展普查。（二）抽樣調(diào)查1概念 在實(shí)際調(diào)查工作中，如要揭示疾病的分布規(guī)律可以調(diào)查某一人群中有代表性的部分（統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱為樣本）。根據(jù)抽取樣本所調(diào)查出的結(jié)果可以估計(jì)出該人群某病的患病率，或某些特征的情況。這種調(diào)查方法為抽樣調(diào)查。2基本原理 遵循隨機(jī)化原則，獲得有代表性樣本，通過樣本信息推斷總體。3抽樣方法（1）單純隨機(jī)抽樣（simple ranom sampling）：是最基本的抽樣的方法，也是其他抽樣方法的基礎(chǔ)。即先將被研究對(duì)象編號(hào)，再用隨機(jī)數(shù)字表或抽簽、摸球、電子計(jì)算機(jī)抽取等進(jìn)行抽樣。（2）系統(tǒng)抽樣（syetematic

35、sampling）：此法是按照一定的順序，機(jī)械地每間隔一定數(shù)量的單位抽取一個(gè)單位，又稱間隔抽樣或機(jī)械抽樣。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。（3）分層抽樣（stratified sampling）：即先將研究對(duì)象按主要特征分為幾層，然后在再在各層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣。該方法又分為兩類：（1）按比例分層隨機(jī)抽樣；（2）最優(yōu)分配分層隨機(jī)抽樣。（4）整群抽樣（cluster sampling）：用此法抽樣時(shí)，可抽到的不是個(gè)體 ，而是由個(gè)體所組成的集體（群體）。優(yōu)點(diǎn)是便于組織，節(jié)約人力、物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn)是抽樣誤差較大，分析工作量也較大。（5）（兩級(jí)）多級(jí)抽樣（multistage

36、sampling）：又稱多階段抽樣。這是大型調(diào)查時(shí)常用的一種抽樣方法。4誤差 有隨機(jī)誤差（random error）和系統(tǒng)誤差（systematic error）（1）隨機(jī)誤差：即抽樣誤差，從同一總體中隨機(jī)抽取含量相等的若干樣本，算得的樣本指標(biāo)往往不一定相等。這種因抽樣產(chǎn)生的樣本指標(biāo)（統(tǒng)計(jì)量）與總體指標(biāo)（參數(shù)）存在的差異，稱為抽樣誤差。各種方法的抽樣誤差由大到小依次為：整群抽樣、單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣。（2）系統(tǒng)誤差（systematic error：bias）系統(tǒng)誤差又稱偏倚。不是由隨機(jī)抽樣所引起的，而是由某些不能準(zhǔn)確定量的但較為恒定的因素所致。它可使調(diào)查結(jié)果偏離總體的真值?？蓙碜?/p>

37、以下幾個(gè)方面：1）來自受試者2）來自觀察者3）來自儀器4）來自外環(huán)境的非實(shí)驗(yàn)因素5樣本大小 樣本量要合適，估計(jì)樣本大小主要取決于兩個(gè)因素：（1）對(duì)調(diào)查結(jié)果精確性的要求高，即容許誤差小，則樣本要大些；（2）預(yù)計(jì)現(xiàn)患率或陽性率高，則樣本可以小些。N種確定樣本大小的辦法可供參考（對(duì)于成二項(xiàng)分布的資料）：（1）憑經(jīng)驗(yàn)：（2）憑估算：（3）查表 在調(diào)查腫瘤或其他發(fā)病率很低的疾病時(shí)，樣本大小可參考Poisson分布期望值可信限表。6抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)。四、現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止（一）現(xiàn)況研究中可能產(chǎn)生的幾種偏倚1選擇偏倚（1）選擇性偏倚：（2）無應(yīng)答偏倚（3）幸存者偏倚2信息偏倚（1）調(diào)查對(duì)象所引起的

38、偏倚（2）調(diào)查員偏倚（3）測(cè)量偏倚（二）防止產(chǎn)生偏倚的措施1在抽取調(diào)查對(duì)象時(shí)，必須嚴(yán)格遵守隨機(jī)化原則。2提高抽中對(duì)象的受檢率，最好是一個(gè)不漏地接受調(diào)查。3選用不易產(chǎn)生偏差大儀器、設(shè)備。4培訓(xùn)調(diào)查員、并組織調(diào)查員開展互相監(jiān)督和復(fù)查工作。四、 現(xiàn)況研究的資料分析現(xiàn)況研究所得資料，可按下列步驟進(jìn)行整理分析：1檢查與核對(duì)原始資料的準(zhǔn)確性與完整性，填補(bǔ)缺漏，刪去重復(fù)，糾正錯(cuò)誤。2對(duì)疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標(biāo)準(zhǔn)，將全部調(diào)查對(duì)象分組歸類。3將疾病的現(xiàn)況研究資料按人群、時(shí)間、地區(qū)分布整理，計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)值，比較其差異，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)以及因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。第二節(jié) 生態(tài)學(xué)研究一、生態(tài)學(xué)研究的定義生態(tài)

39、學(xué)研究（ecological studies），亦稱對(duì)比調(diào)查研究。是描述性流行病學(xué)研究方法的一種。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對(duì)健康的影響。在生態(tài)學(xué)研究中，要注意生態(tài)學(xué)謬誤（ecological fallacy）。生態(tài)學(xué)謬誤的產(chǎn)生是由于生態(tài)學(xué)研究是由各不同情況的個(gè)體“集合”而成的群體為觀察、分析單位，以及存在混雜等原因造成其研究結(jié)果與事實(shí)不相符，在一般情況下生態(tài)學(xué)謬誤常難以避免。二、生態(tài)學(xué)研究的方法1生態(tài)學(xué)研究（ecological c

40、omparison study）比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以了解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點(diǎn)。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進(jìn)一步深入研究的線索。2生態(tài)趨勢(shì)研究（ecological trend study）指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動(dòng)趨勢(shì)。三、生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性應(yīng)用：1生態(tài)學(xué)可省時(shí)間、省人力、物力，可以很快得到結(jié)果。 2生態(tài)比較研究可從群體角度提供病因假設(shè)的線索。3生態(tài)趨勢(shì)研究可對(duì)生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過干預(yù)措施前后比較，從而肯定或否定原先的病因假設(shè)。4在疾病監(jiān)測(cè)中主要應(yīng)用生態(tài)趨勢(shì)研究。局限性

41、：生態(tài)學(xué)謬誤就是生態(tài)學(xué)研究的最大缺點(diǎn)。同時(shí)生態(tài)學(xué)研究不能直接測(cè)量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。第八章 篩 檢第八章 篩 檢一、學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)。二、教學(xué)大綱要求【掌握】1篩檢的概念；2篩檢試驗(yàn)真實(shí)性及其評(píng)價(jià)指標(biāo)的含義、計(jì)算方法以及各項(xiàng)指標(biāo)之間的相互關(guān)系?！臼煜ぁ?篩檢的應(yīng)用原則；2篩檢試驗(yàn)可靠性和預(yù)測(cè)值的含義、計(jì)算方法?！玖私狻亢Y檢中的偏倚。三、主要教學(xué)內(nèi)容一、篩檢的定義與應(yīng)用篩檢（screening）是流行病學(xué)調(diào)查中常用的方法，是描述流行病學(xué)的一個(gè)組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷病人。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和研究人員運(yùn)用快速檢驗(yàn)方法主動(dòng)地自人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施。1951年美國慢性病委員會(huì)提

42、出的篩檢定義是：“通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一個(gè)初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性和可疑陽性的人，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診檢查，確診后進(jìn)行治療?！倍?、 篩檢的分類按篩檢對(duì)象的范圍分，可分為整群篩檢（mass screening）和選擇性篩檢（selective screening）。三、篩檢的方法篩檢可以用一種篩檢試驗(yàn)檢查某一種疾病，稱單項(xiàng)篩檢（single screening）。如同時(shí)用多種檢查試驗(yàn)檢查一種或幾種疾病，則稱多項(xiàng)篩檢（meltiple screening）。四、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)從方法學(xué)上評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)要考

43、慮到真實(shí)性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。真實(shí)性（validity）又稱效度，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度。又稱準(zhǔn)確性。對(duì)一篩檢方法的真實(shí)性的評(píng)價(jià)使用靈敏度、特異度和約登指數(shù)三個(gè)指標(biāo)。1靈敏度（sensitivity）和假陽性率（false negative proportion）靈敏度又稱敏感度，是指篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為非患者的比例。靈敏度=1-假陰性率2特異度（specificity）和假陽性率（false positive proportion）特異度是指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判定為非患者的能力；假陽性率

44、指全部非病人中篩檢陽性者所占的比例。特異度=1-假陽性率3約登指數(shù)（Youdens index）約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。在考核某一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)，分別對(duì)一組已知有某病和另一組已知無該病的人進(jìn)行檢查，然后確定此篩檢試驗(yàn)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，借以衡量此試驗(yàn)的真實(shí)性。為了提高篩檢的靈敏度與特異度，可以采用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)方法檢查，這種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。（1）串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗(yàn)，只有全部結(jié)果均為陽性者才定為陽性，凡有一項(xiàng)結(jié)果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。（2）并聯(lián)：同時(shí)進(jìn)行幾項(xiàng)篩檢試驗(yàn)，只要有一項(xiàng)結(jié)果陽性者

45、就作為陽性?？商岣吆Y檢試驗(yàn)的敏感度。（二）可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。影響結(jié)果不一致的原因是多方面的：1個(gè)體本身的差異2測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異3觀察變異（三）收益 收益即收獲量（yield），指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人能得到診斷和治療。與篩檢有關(guān)的因素如下：1人群中某病的患病率越高，篩檢出的病例數(shù)就越多。2篩檢試驗(yàn)的靈敏度3以前篩檢的次數(shù)（四）預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值（predictive value）亦是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的另一種指標(biāo)。預(yù)測(cè)值包括陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。陽性預(yù)測(cè)值是指篩檢陽性中患該病的

46、可能性。陰性預(yù)測(cè)值是指在篩檢陰性中未患該病的可能性。預(yù)測(cè)值隨著受靈敏度和特異度的變動(dòng)而有所改變。預(yù)測(cè)值也受現(xiàn)患率的影響。（五）成本效益分析第五章 病例對(duì)照研究第五章 病例對(duì)照研究一、學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)。二、教學(xué)大綱要求【掌握】1病例對(duì)照研究的基本原理和類型；2病例與對(duì)照的選擇方法；3病例和對(duì)照的來源與選擇；4OR值及其可信區(qū)間的計(jì)算方法和流行病學(xué)意義?！臼煜ぁ?病例對(duì)照研究的實(shí)施步驟；2影響病例對(duì)照研究樣本大小的因素；3分層分析的概念和方法；4常見偏倚的來源及控制方法；5病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)?！玖私狻繕颖竞康墓烙?jì)方法。三、主要教學(xué)內(nèi)容 病例對(duì)照研究的基本原理和方法 病例對(duì)照研究(case-co

47、ntrol study, case reference study)是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一。其基本原理是選擇現(xiàn)在確診的、患有擬研究疾病的病人作為病例，選擇不患有該病但與病例具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查等搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史。在控制各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有顯著意義，則可認(rèn)為暴露因素與疾病之間存在著病因聯(lián)系，從而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。 病例對(duì)照研究的主要類型為配比與非配比病例對(duì)照研究，配比可分為

48、頻數(shù)配比與個(gè)體配比，個(gè)體配比又可分為1：1配比與1：M配比。 所研究的病例并非一定要代表該疾病的全部病例，也并一定是一個(gè)某疾病病人的隨機(jī)樣本。但對(duì)照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說，如果他患了該病的話，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此，對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；另外病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，并且也不可能做到這一點(diǎn)。因此在進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，可以對(duì)病人予以限制，如僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴(yán)重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。 選擇病例的另一個(gè)原則是，只要該病例符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例

49、組，而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。 一般情況下應(yīng)選擇新發(fā)病例進(jìn)行病例對(duì)照研究，因?yàn)樾掳l(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系時(shí)更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可能會(huì)影響資料回憶的質(zhì)量。如果疾病的病程與暴露沒有聯(lián)系，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用現(xiàn)患病例。 病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵是選擇合適的對(duì)照。對(duì)照與總體人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別，但與產(chǎn)生病例的人群則應(yīng)相似。病例的來源決定了對(duì)照的來源。病例與對(duì)照之間的可比性比代表

50、性更加重要。所以，武斷地認(rèn)為醫(yī)院對(duì)照不如人群對(duì)照好，或配偶作為對(duì)照比醫(yī)院對(duì)照好等看法是不正確的。 資料質(zhì)量的可比性也很重要。因此要注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性。 如果對(duì)照是病人，則所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān)，就是說在暴露的各個(gè)類別或暴露的各個(gè)水平上，對(duì)照疾病的發(fā)病率都一樣。研究所選的病例是新診斷的病例，則對(duì)照病人不應(yīng)是慢性病患者。 病例對(duì)照研究的基本分析方法，是比較病例組和對(duì)照組暴露的比例，計(jì)算暴露的比值比，用以估計(jì)患病的危險(xiǎn)，在發(fā)病率低的情況可估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。 病例對(duì)照研究常見的偏倚為入院偏倚、回憶偏倚、檢出偏倚與混雜偏倚，應(yīng)注意加以控制。 巢式病例對(duì)照研究有

51、的書中將巢式病例對(duì)照研究放在隊(duì)列研究中，是因?yàn)槌彩讲±龑?duì)照研究的研究對(duì)象(病例組和對(duì)照組)是在隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上確定的。但是其研究方法和分析方法仍與病例對(duì)照研究相同。此種研究設(shè)計(jì)尤其適合于研究因素包括有復(fù)雜的化學(xué)或生化分析的前瞻性研究。在隊(duì)列研究開始時(shí)，一方面收集暴露及可能的混雜因素的資料，一方面進(jìn)行各種生物樣本的分析，以備進(jìn)行巢式病例對(duì)照研究分析之用。第四章 隊(duì)列研究第四章 隊(duì)列研究一、 學(xué)時(shí)數(shù)：4二、 教學(xué)大綱要求【掌握】1隊(duì)列研究的基本原理和方法；2隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)；3隊(duì)列研究資料中各種率（累計(jì)發(fā)病率和發(fā)病密度）和暴露與疾病的關(guān)聯(lián)指標(biāo)（相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)度、人群歸因危險(xiǎn)度）的計(jì)算方法和流行

52、病學(xué)意義。【熟悉】1選擇隊(duì)列研究方法的指征；2研究對(duì)象（暴露組與非暴露組）的選擇；3隊(duì)列研究常見的偏倚及其控制方法；4隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)?！玖私狻?隊(duì)列研究樣本大小的估計(jì)；2人年的計(jì)算方法及率的顯著性檢驗(yàn)。三、 主要教學(xué)內(nèi)容 隊(duì)列研究的基本原理和方法 隊(duì)列研究(cohort study)是分析流行病學(xué)研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究開始時(shí)人群是否暴露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪觀察一定的時(shí)間，收集兩組所研究疾病的發(fā)病（或）情況，計(jì)算和比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率(或死亡率)。如果所研究疾病的發(fā)病率暴露組顯著高于非暴露組，則認(rèn)為該暴露因素與該疾病存在病因聯(lián)系。隊(duì)列研究也

53、稱定群研究、隨訪研究(follow-up study)或發(fā)病率研究(incidence study)等。 隊(duì)列研究的主要特點(diǎn)之一是研究開始時(shí)暴露已經(jīng)發(fā)生，而且研究者知道每個(gè)研究對(duì)象的暴露情況。 隊(duì)列研究是發(fā)病率研究，是估計(jì)某病在人群中發(fā)生的概率(累計(jì)發(fā)病率)或發(fā)生速度(發(fā)病率)，所以在研究開始時(shí)研究對(duì)象不應(yīng)當(dāng)患有所研究的疾病。另外，在隊(duì)列研究開始之前，常需進(jìn)行一次橫斷面研究，以收集基線資料。 雖然隊(duì)列研究的人群在開始時(shí)不患有所研究的疾病，但是要求每個(gè)研究對(duì)象在隨訪過程中均有可能成為所研究疾病的病人。 在隊(duì)列研究中，可直接計(jì)算疾病的發(fā)病率，累積發(fā)病率和歸因危險(xiǎn)度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比

54、例，也可計(jì)算人群歸因危險(xiǎn)度。歸因危險(xiǎn)度和人群歸因危險(xiǎn)度反映了疾病預(yù)防中的意義。 隊(duì)列研究中的相對(duì)危險(xiǎn)度RR是率比(rate ratio)或危險(xiǎn)比(risk ratio)，是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因?qū)W聯(lián)系的程度。 隊(duì)列研究是從因到果的研究，尤其適用于暴露率低的危險(xiǎn)因素的研究。 失訪偏倚是隊(duì)列研究中最重要的偏倚，應(yīng)注意克服。 隊(duì)列研究類型 回顧性隊(duì)列研究開始時(shí)，暴露和疾病均已發(fā)生，所以根據(jù)已有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各研究對(duì)象的死亡和疾病情況?；仡櫺躁?duì)列研究結(jié)果的可靠性完全取決于暴露與疾病資料的完整性與準(zhǔn)確性。 前瞻性隊(duì)列研究最適宜做因果關(guān)

55、系的推論，但觀察時(shí)間長，耗資大，易失訪，因此可行性差，特別是對(duì)于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此。 雙向性隊(duì)列研究最適宜于評(píng)價(jià)對(duì)人體健康同時(shí)具有短期效應(yīng)和長期作用的暴露因素。 暴露問題暴露的定義：暴露的定義越準(zhǔn)確越好，這樣可以保證勻質(zhì)的暴露組。暴露的定義就是保證把真正暴露和無關(guān)暴露區(qū)分開來，把暴露本身與暴露的結(jié)果區(qū)分開來。暴露的定義要求考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，即沒有滿足最短誘導(dǎo)期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露所研究因素，即該病人與研究的暴露因素?zé)o關(guān)。由暴露的定義可知，隨訪不能從暴露于某因素的當(dāng)天就開始。暴露的定義需要考慮暴露的累計(jì)影響。常用的指標(biāo)是暴露的期限。 隨訪應(yīng)注意，只有對(duì)出現(xiàn)研究結(jié)局的對(duì)

56、象才能終止隨訪。對(duì)沒有出現(xiàn)研究結(jié)局但又無法隨訪的對(duì)象作為失訪處理。 分析原則隊(duì)列研究的結(jié)果用疾病的發(fā)病率或死亡率予以描述。由于疾病的發(fā)病率和死亡率受年齡、性別、種族和時(shí)間等因素的影響，因此通常應(yīng)計(jì)算發(fā)病專率或死亡專率。通過比較暴露組與非暴露組所研究疾病的發(fā)病率或死亡率，以評(píng)價(jià)暴露的效應(yīng)。如果隊(duì)列研究是用一般人群死亡率與暴露組做比較，通常得到的是標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(SMR)，但應(yīng)注意SMR有時(shí)具有不可比性。第六章 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究第六章 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究一、學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)。二、教學(xué)大綱要求【掌握】1實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的概念和特點(diǎn)；2實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的類型；3實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則和步驟?！臼煜ぁ?真實(shí)驗(yàn)和類

57、實(shí)驗(yàn)的概念；2評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)效果的主要指標(biāo)；3實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的優(yōu)缺點(diǎn)?！玖私狻?實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究常見的偏倚及其控制；2實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中的倫理問題。三、主要教學(xué)內(nèi)容 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的概念：按隨機(jī)分配的原則，將研究對(duì)象分為兩組，人為地給一組某種因素、措施或新藥作為實(shí)驗(yàn)組，另一組不給這種因素、措施或給予安慰劑作為對(duì)照組，然后隨訪觀察一定時(shí)間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率等指標(biāo)，以判斷這種因素、措施或新藥的作用。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的基本持點(diǎn) 它是前瞻性研究，需要隨訪觀察。隨訪研究對(duì)象雖不一定從同一天開始，但必須從一個(gè)確定的起點(diǎn)開始。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)人為施加一種或多種干預(yù)處理措施，作為處理因素可以是預(yù)防或治療某種疾病

58、的疫苗、藥物或方法等。 研究對(duì)象應(yīng)該是來自一個(gè)總體的抽樣人群，并在分組時(shí)采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則。 必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，要求在開始實(shí)驗(yàn)時(shí)，兩組在有關(guān)各方面必須相當(dāng)近似或可比，這樣實(shí)驗(yàn)結(jié)果的組間差別才能歸之于干預(yù)處理的效應(yīng)。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的主要類型 臨床試驗(yàn)(clinical trial)：其研究對(duì)象是病人，以個(gè)體為單位進(jìn)行隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)分組的實(shí)驗(yàn)方法，病人包括住院和未住院的病人。 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(field trial)：是以現(xiàn)場(chǎng)中尚未患病的人作為研究對(duì)象，并隨機(jī)化分組，接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個(gè)人。 社區(qū)試驗(yàn)(community trial)：是以現(xiàn)場(chǎng)人群作為整體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，常用于對(duì)

59、某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)。社區(qū)試驗(yàn)可以看作是現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的一種擴(kuò)展，二者的主要區(qū)別在于，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是個(gè)人，而社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或其某一人群的各個(gè)亞人群。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的主要設(shè)計(jì)要點(diǎn)確定研究目的 研究目的是指此次研究要解決的問題，是驗(yàn)證病因假設(shè)還是評(píng)價(jià)某種措施或藥物的效果等。要注意，一次試驗(yàn)最好只解決一個(gè)目的，如果目的過多，則措施分散，研究力量難以集中，反而可能達(dá)不到預(yù)期目的。確定研究對(duì)象 無論何種試驗(yàn)研究，原則上所選擇的研究對(duì)象應(yīng)該可能從實(shí)驗(yàn)研究中受益者。如果是現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)該在預(yù)期發(fā)病率較高的人群中進(jìn)行。在臨床試驗(yàn)中，選擇病例要有統(tǒng)一的、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，

60、且代表性好。確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)確定合適的試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)，以便于研究。如評(píng)價(jià)預(yù)防制劑或預(yù)防措施效果時(shí)，選擇的試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)具備以下條件。人口數(shù)量足夠大，比較穩(wěn)定且具有良好的代表性。所預(yù)防的疾病具有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率，以期在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后保證有足夠的病例數(shù)，便于評(píng)價(jià)預(yù)防措施的流行病學(xué)效果。當(dāng)?shù)亟谖戳餍羞^所研究的疾病，也未進(jìn)行過針對(duì)該病所進(jìn)行的其它預(yù)防措施，便于保證效果是由研究因素所引起。當(dāng)?shù)赜休^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，便于疾病的診斷、治療及保證登記報(bào)告資料的完整性等。當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾樂于合作。 確定樣本大小 合適的樣本含量是保證統(tǒng)計(jì)推斷有效性的基礎(chǔ)。合適的樣本大小指的是在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較指