2022醫(yī)學(xué)課件奧施康定病例討論2

1、奧施康定病例分享、討論蚌醫(yī)附院腫瘤內(nèi)科畢明宏主任第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。根本信息姓名 王家亮性別 男年齡 55歲入院診斷 右肺癌右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。腫瘤治療史 2022.9.16患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右頸一花生米大小包塊，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差。次日于我院行“右頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理202221827：右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，于蚌埠一院查胸部CT：右上肺占位，肺癌可能。 2022.9.25起于我科予TP2，復(fù)查胸部CT示效果不佳，后改為GP4，期間復(fù)查胸部CT示：肺內(nèi)腫塊縮小，后定期復(fù)查及免疫治療未見異常。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。 2022.6復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位較前增大，

2、肺內(nèi)病灶評(píng)價(jià)為進(jìn)展，又予NP2。 2022.12因全身多處疼痛行骨ECT：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，輔以帕米磷酸二鈉及免疫。 2022.4復(fù)查胸部CT：右上肺癌，縱隔淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)病灶評(píng)價(jià)為進(jìn)展，予培美曲塞單藥化療至今。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。體格檢查及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查： PE首次入院：神清，步入病房，右頸部可及約1.5cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，HR 68次分，律齊，未及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫，NS- 。 我院“右頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理202221827：右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌. 胸部CT蚌埠一院：右上肺占位，肺癌可能。 2022.12骨ECT：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。第

3、五頁(yè)，共二十一頁(yè)。疼痛病史：部位：全身多處骨痛強(qiáng)度：VAS評(píng)分 9分運(yùn)動(dòng)或靜息的影響 活動(dòng)后加重性質(zhì)：酸痛時(shí)間：持續(xù)性疼痛評(píng)估第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。初始劑量確實(shí)定和調(diào)整初始劑量應(yīng)根據(jù)患者的一般情況和全身情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，之后還要根據(jù)病人疼痛情況和副作用發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整用藥過(guò)程要注意以下幾點(diǎn)：患者的整體情況和治療狀況；病人曾用過(guò)的鎮(zhèn)痛藥物的每日劑量、強(qiáng)度和類型；用于計(jì)算羥考酮?jiǎng)┝康姆椒ǖ目煽啃?；患者的阿片使用史和阿片耐受史；?zhèn)痛效果和副作用之間的平衡關(guān)系。 第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。爆發(fā)痛的處理和劑量的計(jì)算確定 爆發(fā)痛指在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理的給藥時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的評(píng)分4分的疼痛。藥物：常使用即釋嗎啡，常用

4、劑量為前24小時(shí)的總量的10%20%。高劑量的嗎啡和奧施康定換算公式如下：高劑量嗎啡mg/日x1.5=羥考酮的口服劑量mg/日.在滴定過(guò)程中，假設(shè)疼痛控制良好，和或出現(xiàn)難以控制的毒副反響時(shí)，應(yīng)考慮減量，幅度為25%50%。 第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。本例患者：2022.12初次出現(xiàn)骨痛，口服曲馬多緩釋片1片Bid，效果不明顯2022.1開始口服奧施康定10mg Bid，后根據(jù)患者疼痛耐受程度和全身情況，逐漸加量2022.4劑量調(diào)整至100mg Bid2022.7因癌痛控制不滿意，奧施康定100mg Bid+芬太尼透皮貼，目前疼痛控制仍不理想第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。日期 治療前NRS 劑量調(diào)整 治療后NR

5、S2022.1.12 9 10mgBid 92022.1.13 9 20mgBid 92022.1.14 9 30mgBid 82022.1.15 9 40mgBid 42022.2.25 9 50mgBid 42022.2.26 9 60mgBid 32022.2.27 9 70mgBid 22022.4.3 7 80mgBid 52022.4.4 7 90mgBid 52022.4.5 5 100mgBid 3奧施康定的劑量調(diào)整過(guò)程 第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。1、疼痛控制效果 癌痛得到有效的控制2、睡眠、食欲的改善程度 夜間逐漸能安睡，食欲明顯改善3、患者對(duì)于疼痛控制的滿意程度 可以緩解疼痛，但

6、不能完全消除治療結(jié)果第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。癌痛藥物選擇的原那么和方法 根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛治療的五項(xiàng)根本原那么和方法如下： 1.首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥 口服用藥具有無(wú)創(chuàng)、方便、平安、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。隨著止痛新劑型研究及患者不同病情對(duì)給藥途徑的不同需求，除口服途徑給藥外，其他無(wú)創(chuàng)性途徑給藥的應(yīng)用日趨廣泛，如透皮貼劑、直腸栓劑等。必要時(shí)選擇輸液泵連續(xù)皮下輸注途徑給藥。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。2.按階梯用藥 指鎮(zhèn)痛藥物的選用應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛：首選非甾體類抗炎藥：以阿司匹林為代表)；中度疼痛：首選弱阿片類藥物(以可待因?yàn)榇?，并可合用非甾體類抗炎藥

7、；重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥(嗎啡為代表)，并可同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。在用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥既可增加阿片類藥物的止痛效果，而且還可以減少阿片類藥物用量。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。3.按時(shí)用藥 指止痛藥應(yīng)有規(guī)律地，按規(guī)定間隔時(shí)間給予，而不是等患者需求時(shí)才給予。奧施康定的控釋特點(diǎn)是每12小時(shí)服用一次。對(duì)稱時(shí)間服用上午或下午同一時(shí)間，可晝夜發(fā)揮作用而滿足大多數(shù)病人的需要。 第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。4.個(gè)體化給藥 由于個(gè)體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量。能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。應(yīng)選用阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量至理想緩解疼痛并無(wú)明顯不良反響的用藥劑量。第十五頁(yè)

8、，共二十一頁(yè)。5.注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和身體的反響，及時(shí)采取必要措施，盡可能減少藥物的不良反響，提高止痛治療效果。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。副反響的預(yù)防和處理不良反響發(fā)生率取決于藥物劑量、臨床背景、患者對(duì)阿片類藥物的耐受水平和與個(gè)人有關(guān)的其他因素，是可以預(yù)見的，并是鎮(zhèn)痛治療處理中的一局部。通常在治療的開始階段，許多病人的這些副作用是比較輕的，逐漸增大劑量可防止血藥濃度的波動(dòng)。當(dāng)繼續(xù)服用本藥時(shí)，許多副反響就會(huì)消失或強(qiáng)度減少，從而形成一定程度的耐受。 除發(fā)生于用藥后幾天之內(nèi)，一般不會(huì)持續(xù)下去，大多數(shù)不良反響會(huì)隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕。第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)

9、。在所有不良反響中，便秘發(fā)生率最高15%，可采用主動(dòng)預(yù)防措施，服用緩瀉劑和/或潤(rùn)腸藥，如番瀉葉、乳果糖 、果導(dǎo)等，患者通常不會(huì)形成長(zhǎng)時(shí)間的便秘。其次是惡心、嘔吐、頭暈、鎮(zhèn)靜、精神錯(cuò)瘙癢、頭痛、口干、出汗和乏力。假設(shè)持續(xù)惡心且患者不能接受，可通過(guò)調(diào)整食譜及抗嘔吐治療以緩解病癥。對(duì)過(guò)度鎮(zhèn)靜和精神錯(cuò)亂等不良反響，可減少阿片類藥物用藥劑量及使用中樞神經(jīng)興奮劑。 其他嚴(yán)重的副作用有：呼吸抑制、窒息、呼吸停止和較小程度的循環(huán)抑制，低血壓或休克。 第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。 根據(jù)癌痛發(fā)生機(jī)制，治療應(yīng)注重以下兩個(gè)方面： 一：病因治療：癌痛是由癌癥直接或間接作用產(chǎn)生的結(jié)果，針對(duì)癌癥本身可予化療、放療、姑息手術(shù)等。患者既往屢次化療，病情進(jìn)展后出現(xiàn)全身多處骨轉(zhuǎn)移，目前應(yīng)調(diào)整化療方案，可考慮聯(lián)合靶向治療。 治 療 體 會(huì)第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。二：對(duì)癥治療：針對(duì)癌痛，應(yīng)使用鎮(zhèn)痛藥物，使患者生活質(zhì)量和水平得到顯著提高。患者癌痛是由于全身多處骨轉(zhuǎn)移引起，在給予奧施康定止痛的同時(shí)，聯(lián)合使用抑制骨破壞的藥物，如帕米磷酸二鈉等?；颊吣壳疤弁纯刂撇粷M意，應(yīng)重新滴定奧施康定劑量。第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)奧施康定病例分享、討論。2022.6復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)