吞咽障礙診療規(guī)范

1、吞咽障礙診療規(guī)范治療目的增強(qiáng)大腦對(duì)口腔結(jié)構(gòu)的意識(shí)，促進(jìn)口腔感覺正?；?，進(jìn)一步提高全身感覺統(tǒng)和。提高口腔器官高級(jí)精細(xì)活動(dòng)功能。發(fā)展正確的進(jìn)食態(tài)度和行為，最大程度地參與進(jìn)食相關(guān)的活動(dòng)，享受更多進(jìn)食帶來(lái)的快樂感。提高孩子的進(jìn)食技能，改善孩子營(yíng)養(yǎng)狀況，減少誤吸的發(fā)生。適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥：口腔運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的進(jìn)食困難患兒、口腔感覺失調(diào)導(dǎo)致的進(jìn)食困難患兒、 進(jìn)食生理缺陷導(dǎo)致的進(jìn)食困難患兒。禁忌癥：無(wú)明顯禁忌。操作程序（一）口腔運(yùn)動(dòng)治療方法：目的是加強(qiáng)唇、下頜、舌、軟腭的運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)性，從而改善兒童的吞咽功能。具體操作方法：1、下頜、面部及腮部練習(xí)：把口張開至最大，停頓，然后放松；將下頜向左

2、右兩邊運(yùn)動(dòng)，停頓，然后放松；夸張地做咀嚼動(dòng)作；張開口說(shuō)“呀”，動(dòng)作夸張，然后迅速合上；緊閉嘴唇，鼓腮，放松。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5-10次。對(duì)于下頜肌痙攣的小兒采用：牽張法：小心將軟硬適中的物體插入兒童切齒間令其咬住，逐漸牽張下頜關(guān)節(jié)使其張口，持續(xù)數(shù)分鐘：輕柔按摩咬肌，可降低肌緊張；訓(xùn)練下頜的運(yùn)動(dòng)，開口和閉口時(shí)均做最大的阻力運(yùn)動(dòng)，如用力咬住臼齒及開口時(shí)給以最大阻力。對(duì)于下頜開合異常的兒童，當(dāng)肌高度緊張，咬合反射殘留時(shí)，可對(duì)高度緊張的肌進(jìn)行按摩和牽伸療法，使咬肌放松；當(dāng)咬肌肌張力低下時(shí)，可對(duì)咬肌進(jìn)行振動(dòng)刺激和輕拍。另外，可通過(guò)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓兒童體會(huì)開合下頜的感覺。為強(qiáng)化咬肌肌力可讓兒童咬緊臼齒或讓其

3、以臼齒咬緊壓舌板。2、口周肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：1）口唇閉鎖運(yùn)動(dòng)提高口輪匝肌隨意運(yùn)動(dòng)的方法，2）撅唇與咧唇也可同樣進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，目的是加強(qiáng)唇的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，從而提高進(jìn)食吞咽的功能。具體操作方法：咬緊牙齒，說(shuō)“衣”聲；攏起嘴唇，說(shuō)“烏”聲；雙唇含著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇抗力；壓舌板芳嘴唇左面，用力閉緊，拉出對(duì)抗嘴唇咬合力，然后放右面再做。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5-10次。吹氣練習(xí)：吹氣、吹風(fēng)車、吹肥皂泡、吹哨子等。唇肌張力低下時(shí)的訓(xùn)練方法：用手指圍繞口唇輕輕叩擊；用冰塊迅速敲擊唇部3次；用壓舌板刺激上唇中央；令兒童在抗阻力下緊閉口唇。3、舌訓(xùn)練：加強(qiáng)舌的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，從而

4、提高了吞咽時(shí)食團(tuán)控制能力。具體操作方法：減少伸舌反射和舍過(guò)度前伸：交替從兩側(cè)嘴角喂食，激發(fā)舌側(cè)向運(yùn)動(dòng)；用手固定下頜提高下頜穩(wěn)定性，幫助嬰幼兒將舌保持在口腔內(nèi)，練習(xí)用唇吮吸；誘導(dǎo)上唇向下活動(dòng)防止舌前伸；用勺底或壓舌板輕而穩(wěn)地按壓舌。舌后縮：俯臥位下有節(jié)奏地按壓舌，誘導(dǎo)舌跟隨治療人員手指向前活動(dòng)；對(duì)于肌張力低下，能接受刺激的患兒，可在頸伸展、下頜微收的姿勢(shì)下，從下頜下方輕輕地向上叩擊舌根部，引導(dǎo)舌向前活動(dòng)。增加舌活動(dòng)度訓(xùn)練：用棉簽有節(jié)奏地刺激舌尖及上切牙后方的牙槽中央，引導(dǎo)舌側(cè)向活動(dòng)。4、腭咽閉合訓(xùn)練：軟腭上抬與后縮而完全閉鎖顎咽，阻止食物進(jìn)入鼻腔，顎咽閉鎖可增加咽的壓力，完成吞咽動(dòng)作。具體操作方

5、法口內(nèi)含住一根吸管（封閉另一端）做吸吮動(dòng)作，或在水杯中放一根吸管，讓兒童含著吸管做吸水的動(dòng)作。2）兩手在胸前交叉用力推壓，同時(shí)發(fā)“咔”或“啊”音，或按住墻壁或桌子同時(shí)發(fā)聲，感覺腭弓有上提運(yùn)動(dòng)。3）寒冷刺激：可將棉棒在碎冰塊中放置數(shù)秒，用冰過(guò)的棉棒接觸口周肌肉、上下唇、臉頰及頰黏膜口腔內(nèi)以前腭為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位應(yīng)大范圍（上下、前后、左右）地接觸刺激部位，快速移動(dòng)棉棒前端，左右交替，每次10分鐘，促進(jìn)唇舌運(yùn)動(dòng)，完成口唇閉鎖。將棉棒浸入水然后冷凍，用冰郭的棉棒刺激咽后壁、腭弓、舌后、舌根等部位，如果出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)中止。5、頸部放松訓(xùn)練：頭部和軀干的過(guò)度緊張會(huì)

6、妨礙舌及口腔周圍肌的運(yùn)動(dòng)，降低咀嚼及吞咽能力。在訓(xùn)練前和進(jìn)食前放松頸部，可以有效改善咀嚼能力。具體操作方法：前后左右放松頸部，或通過(guò)左右旋轉(zhuǎn)頸部運(yùn)動(dòng)及做提肩和沉肩運(yùn)動(dòng)，重復(fù)此運(yùn)動(dòng)。5、呼吸訓(xùn)練：正常人單次吞咽，呼吸道閉合時(shí)間約為0.3-0.6秒，用杯子喝水，呼吸道閉合時(shí)間可超過(guò)5秒，通過(guò)呼吸訓(xùn)練提高患兒吞咽能力。具體操作方法：調(diào)整坐姿，頭正中，保持髖、膝、踝關(guān)節(jié)均90。對(duì)于呼氣時(shí)間短且弱患兒，治療師雙手放于患者兩側(cè)肋弓稍上方位置，然后自然呼吸，在呼氣末段給胸部施以壓力，可增加呼氣量。治療師數(shù)數(shù)，讓患兒盡可能長(zhǎng)呼氣。（二）促進(jìn)口腔感覺訓(xùn)練：對(duì)兒童口腔進(jìn)行各種感覺刺激，使其能夠改善吞咽、咀嚼功能。

7、具體操作方法：1、用冰塊對(duì)口唇及舌進(jìn)行冷刺激，用刷子快速地對(duì)口周、下頜內(nèi)側(cè)進(jìn)行刺激；2、用手指拍打下頜中央部位及顳下頜關(guān)節(jié)附近的皮膚；3、用各種各樣形狀的軟硬物體等對(duì)其口腔及舌進(jìn)行刺激，以改善其口腔的感知覺；4、把食物送入口中時(shí)，增加湯匙下壓舌部的力量；5、給予感覺較強(qiáng)的食物，例如冰冷的食團(tuán)，有觸感的食團(tuán)（例如果凍），或有強(qiáng)烈酸甜苦辣味道的食團(tuán)；6、在所給予的食物適合口腔器官發(fā)育的基礎(chǔ)上，盡量給予需要咀嚼的食團(tuán)，借助咀嚼運(yùn)動(dòng)增加口腔刺激；7、給予腭舌弓溫度觸覺刺激。8、另外，鼓勵(lì)兒童自己進(jìn)食，家長(zhǎng)逐漸減少幫助，可使兒童得到更多的感覺刺激。（三）進(jìn)食訓(xùn)練：兒童的進(jìn)食訓(xùn)練可以提高口腔諸器官的協(xié)調(diào)運(yùn)

8、動(dòng)功能，這對(duì)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)有很大的促進(jìn)作用，可以說(shuō)進(jìn)食訓(xùn)練是發(fā)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)。1、食物的選擇：在納食上，情況因食物形態(tài)而異。液體食物不必咀嚼，主要靠口唇將食物保持于口腔內(nèi)，半固體食物取決于舌部運(yùn)動(dòng)，而固體食物則取決于門牙咀嚼及吞入咀嚼。應(yīng)本著先易后難的原則選擇食物，首選糊狀食物，能較滿意的刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易，然后由糊狀軟食固體食物正常飲食。食物的內(nèi)容必須適合口腔器官的發(fā)育。2、姿勢(shì)與體位：進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練之前，必須讓兒童進(jìn)行抑制原始發(fā)射姿勢(shì)的訓(xùn)練。抑制原始反射的姿位，即髖關(guān)節(jié)屈曲900，骨盆與脊柱的位置保持正常狀態(tài)，緩慢活動(dòng)頭部。降低頸部的緊張性，使頭部穩(wěn)定在身體正中位置。另外，進(jìn)食的

9、體位還因年齡，病情和食物的形狀而異，如小年齡兒進(jìn)食糊狀和軟食訓(xùn)練時(shí)宜采取抱姿。培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣至關(guān)重要，最好定時(shí)、定量，能坐位進(jìn)食不要躺著進(jìn)食，能在餐桌旁進(jìn)食不要在床邊進(jìn)食。3、訓(xùn)練方法：通過(guò)進(jìn)食過(guò)程中送入、咀嚼、吞咽等各個(gè)分過(guò)程進(jìn)行進(jìn)食功能訓(xùn)練，包括上肢功能訓(xùn)練，頭控制訓(xùn)練、使用進(jìn)食輔助用具等綜合訓(xùn)練手法。通常對(duì)吞咽器官的訓(xùn)練包括：先進(jìn)行口、鼻分離訓(xùn)練（訓(xùn)練方法同構(gòu)音障礙的治療）。對(duì)于高敏感型口腔功能障礙者以及殘存口腔原始反射者要先進(jìn)行口腔功能訓(xùn)練，使口腔成脫敏，抑制原始發(fā)射。當(dāng)兒童口唇閉合不良時(shí)，可用壓力板深入兒童的口腔內(nèi)稍作壓力；當(dāng)向外拉壓舌板時(shí)，兒童出現(xiàn)閉唇動(dòng)作，要防止壓舌板被拉出；

10、用冰塊在口唇或口唇周圍進(jìn)行摩擦，用冷刺激促進(jìn)口唇閉合和張口的連續(xù)動(dòng)作；用軟毛刷在口唇及口唇周圍快速地以5次/秒的速度刺激局部皮膚，也可以起到閉唇的作用；用手拍打下頜及下頜關(guān)節(jié)附近的皮膚，可促進(jìn)口唇閉合。（四）口腔按摩為腦癱患兒進(jìn)行口腔按摩，可以促通其大腦發(fā)育，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)聽力發(fā)育，活動(dòng)面部肌肉，松弛口輪匝肌，刺激口唇反射、吸吮反射，促進(jìn)舌反射性伸縮，對(duì)拮抗肌運(yùn)動(dòng)，舌穩(wěn)定、松弛及靈活性，抑制流涎具有明顯作用。按摩主要集中在頭、顏面、耳、唇、舌、喉等部位。適用于語(yǔ)言障礙、咀嚼吞咽障礙、流涎為主，尤以流涎、吞咽障礙最為明顯的腦癱患兒。注意事項(xiàng)治療人員和照顧者要根據(jù)幼兒所需準(zhǔn)備合適的進(jìn)食環(huán)境、食物、餐具、溝通方法、進(jìn)食體位和姿勢(shì)。進(jìn)食時(shí)應(yīng)將食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送，最好將食物放在舌后部或頰部，以利于吞咽。每次治療需要征得孩子同意，不得強(qiáng)行侵入。治療要以孩子為中心，選擇大小合適的一口量，防止食物從口中漏出或刺激不足，仔細(xì)觀察孩子的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適體癥，避免出現(xiàn)誤吸、誤咽現(xiàn)象.要調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽萬(wàn)仇再進(jìn)行下一口，避免兩次食物重疊入口。對(duì)于年齡較小且不能主動(dòng)進(jìn)食的兒童，治療師需把食物放在牙齒和頰之