靜脈采血指引來了,這些問題終于弄明白要怎么做了

1、靜脈采血指南來了，這些問題終于弄明白要怎么做了疾病的正確診斷和標(biāo)本的質(zhì)量有很大的關(guān)系，規(guī)范采集是保證標(biāo)本 質(zhì)量的有效方法。研究證明大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤發(fā)生在分析前階階段。血液標(biāo)本采集是臨床護(hù)士工作內(nèi)容之一， 護(hù)士能否規(guī)范操作，既影響 血液標(biāo)本的質(zhì)量，又關(guān)系著患者和護(hù)士的安全。靜脈采血是醫(yī)院內(nèi)每 天都在進(jìn)行的操作，是護(hù)士的一項(xiàng)基本技能，但具體操作中仍存在一 些疑問及錯(cuò)誤的做法。日前，國家衛(wèi)健委出臺(tái)了靜脈血液標(biāo)本采集指南，規(guī)定了用于臨床實(shí)驗(yàn)室檢測的成年人靜脈血液標(biāo)本采集前準(zhǔn)備、采集操作、采集后 處理的通用技術(shù)指導(dǎo)。隨著指南的出臺(tái)，相信臨床工作必將發(fā)生重大 的變化。那么指南對臨床工作有哪些啟示和指導(dǎo)作用

2、呢？大家先隨我來看幾個(gè)臨床問題吧！ 問題一：采血前護(hù)士要怎么宣教？護(hù)士 A到病房進(jìn)行宣教，告知家人患兒次晨需要抽血化驗(yàn)，吃過晚飯 后就別再吃任何食物了，水也不能喝。家長聽后認(rèn)為大人還可以堅(jiān)持， 孩子鬧起來哄不住，表示不想抽血，要護(hù)士找醫(yī)生取消該檢查，護(hù)士 不同意，家人就自行前去找醫(yī)生。得知檢查項(xiàng)目為肺炎支原體抗體和 血C反應(yīng)蛋白，不需要空腹時(shí)，家人遂抱怨護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練，素質(zhì)太 差，要投訴，醫(yī)生幫著解釋了好久，家人才情緒穩(wěn)定。就這個(gè)案例來說，如果宣教護(hù)士提前備好功課，知曉解靜脈采血的相 關(guān)內(nèi)容，能正確宣教，相信該事件就可避免了。指南指出需要空腹采血的檢測項(xiàng)目包括（不限于）：1、糖代謝：空腹血糖、

3、空腹胰島素、空腹 C肽等；2、血脂：總膽固 醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋 白A1、載脂蛋白R(shí)脂蛋白a、載脂蛋白E、游離脂月酸等；3、血液 流變學(xué)（血粘度）；4、骨代謝標(biāo)志物：骨鈣素、I型膠原竣基端肽 B特殊序列、骨堿性磷酸酶等；5、血小板聚集率（比濁法）。指南要求采血前不宜改變飲食習(xí)慣，24h內(nèi)不宜飲酒，有些項(xiàng)目需要 空腹，有些則不需要。從指南看，靜脈采血前不是所有的項(xiàng)目都要求 空腹。因此，工作中，護(hù)士在 對患者進(jìn)行宣教時(shí)，需了解患者檢測的 項(xiàng)目及目的，根據(jù)檢測項(xiàng)目要求有針對性進(jìn)行宣教，而不是只要有抽 血項(xiàng)目都要求患者空腹，一味要求禁食。至于晚上吃過飯就不要吃了

4、這個(gè)說法也有點(diǎn)欠妥，畢竟飲食習(xí)慣不 同，有的人晚飯吃得早，有的晚，故 宣教時(shí)應(yīng)告訴患者準(zhǔn)確的時(shí)間， 使患者有具體概念，便于操作。 指南指出對空腹要求至少禁食8h, 以12h14h為宜，但不宜超過16h。采血時(shí)間宜安排在上午 7:00 9:00,空腹期間可少量飲水。護(hù)士還應(yīng)告訴病人運(yùn)動(dòng)和情緒也可影響檢測結(jié)果， 采血前24h不宜劇 烈運(yùn)動(dòng)，采血當(dāng)天宜避免情緒激動(dòng)，采血前宜靜息至少 5min。若需 運(yùn)動(dòng)后采血，則遵循醫(yī)囑，并告知檢驗(yàn)人員。問題二：采血時(shí)機(jī)如何把握？ 主管醫(yī)生交待值班護(hù)士，今天5床病人的血培養(yǎng)要在體溫大于 38.5 C時(shí)再抽血，這班不抽的話，記得交班。體溫大于38.5 C這個(gè)要求相 信

5、大家都很熟悉，實(shí)際工作中也一直是這么做的。指南明確指出血培養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)，抗生素應(yīng)用之前 采集最佳。因此，臨床工作中，護(hù)理人員需更新觀念，用正確的方法， 選擇合適的時(shí)機(jī)。此外，指南對其它一些特殊項(xiàng)目也做了說明：1、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇：生理分泌有晝夜節(jié)律性，常規(guī)采血時(shí)間點(diǎn)為 8:00、16:00 和 24:00 ;2、女性性激素：生理周期的不同階段有顯著差異，采血日期需遵循 醫(yī)囑，采血前與患者核對生理周期；3、藥物濃度監(jiān)測：具體采血時(shí)間需遵循醫(yī)囑，采血前與患者核對末 次給藥時(shí)間；4、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：試驗(yàn)前 3d正常飲食，試驗(yàn)日先空腹采血， 隨后將75 g無水葡萄糖（相當(dāng)于

6、82.5g含一水葡萄糖）溶于300ml溫 水中，在5min內(nèi)喝完。在第一口服糖時(shí)計(jì)時(shí)，并于 2h采血，其他 時(shí)間點(diǎn)采血需遵循醫(yī)囑；5、其他功能試驗(yàn)：根據(jù)相關(guān)臨床指南推薦的功能試驗(yàn)方案所設(shè)定的 時(shí)間采血；6、血液瘧原蟲檢查：最佳采血時(shí)間為寒顫發(fā)作時(shí)。問題三：輸注特殊藥物，抽血時(shí)怎么辦？新上崗護(hù)士小B夜班時(shí)遵醫(yī)囑給患兒抽血電解質(zhì)，抽出血瞬間一驚， 這血咋成了白色的，立即拿著血標(biāo)本向醫(yī)生報(bào)告。醫(yī)生看后告訴她： 抽血時(shí)不要在輸液肢體抽，你把輸?shù)闹救槎汲槌鰜砹??！俺檠獣r(shí)患 兒已經(jīng)輸液結(jié)束，小B護(hù)士委屈地說。脂肪乳代謝較慢，指南指出宜在輸液結(jié)束 3h后采血；對于輸注成份 代謝緩慢且嚴(yán)重影響檢測結(jié)果（如脂

7、肪乳劑）的宜在下次輸注前采血。 緊急情況必須在輸液時(shí)采血時(shí)，宜在輸液的對側(cè)肢體或同側(cè)肢體輸液 點(diǎn)的遠(yuǎn)端采血，并告知檢驗(yàn)人員。問題四：采血時(shí)止血帶如何使用？B護(hù)士協(xié)助A護(hù)士采血，見回血后她松開止血帶， A護(hù)士阻止，先別 松，要不血采不夠，采完血再松。關(guān)于止血帶的使用時(shí)機(jī)指南是這樣規(guī)定的：止血帶綁扎在采血部位上方 5cm 7.5cm的位置，宜在開始采集第一管血時(shí)松開止血帶，使用時(shí)間不宜超過 1min。如某些情況止血帶需 要在一個(gè)部位使用超過1min,宜松開止血帶，等待2min后再重新綁 扎。如需綁扎止血帶的部位皮膚有破損，宜選擇其他的采血部位。在 穿刺時(shí)可讓患者攥拳（不可反復(fù)拍打采血部位），使靜脈

8、更加充盈， 以利于成功穿刺。穿刺成功后宜讓患者放松拳頭，盡量避免反復(fù)進(jìn)行 攥拳的動(dòng)作。注：乳酸如使用靜脈血檢測（首選動(dòng)脈血檢測）宜在不綁扎止血帶的 情況下采血，或穿刺成功后松開止血帶待血液流動(dòng)至少 2min后采集。 問題五：采血后如何按壓？“護(hù)士，快來呀，出血了。一患者慌忙跑到護(hù)士站，護(hù)士一看，患 者滿胳膊都是血?！安皇亲屇銐鹤?，你怎么松開了?！弊o(hù)士抱怨著?！拔抑鄙蟼?cè)所，就用胳膊肘夾住棉簽，誰知流了這么多血。”患者解釋道。由此可看出抽血后需要對患者進(jìn)行正確的指導(dǎo)，以免發(fā)生不良反應(yīng)。指南要求：先松開止血帶，從采血針/持針器上拔出最后一支采血管，從靜脈拔 出采血針。拔出采血針后，在穿刺部位覆蓋無

9、菌棉簽、棉球或紗布等， 按壓穿刺點(diǎn)5min （止血功能異常的患者宜適當(dāng)延長時(shí)間），直至出 血停止。不宜曲肘按壓，會(huì)增加額外的壓力，導(dǎo)致出血、淤血、疼痛 等情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。如在正確按壓止血的前提下出現(xiàn)血腫或出血持續(xù)時(shí)間超過 5min,可 請臨床醫(yī)生對患者凝血功能進(jìn)行評估及處理。對于已形成的血腫或淤 青，24h內(nèi)可給予冷敷止血，避免該側(cè)肢體提拎重物， 24h后可熱敷 以促進(jìn)淤血吸收。問題六：采血時(shí)，面對不同的工具，護(hù)士該怎么做？對此，指南也有詳細(xì)的說明。如使用蝶翼針且僅采集檸檬酸鈉抗凝標(biāo)本時(shí)，宜棄去第一支采血管。被棄去的采血管用于預(yù)充采血組件的管路，無需完全充滿。如使用注射器采血，血液從注射器

10、轉(zhuǎn)注至真空采血管中的順序與真空 采血系統(tǒng)的采集順序相同。不宜拔除真空采血管的膠塞，不宜對注射 器針?biāo)ㄊ┘訅毫?，由血液自行流入采血管，直到血流停止，以確保正 確的血液與添加劑比例，并減少溶血的發(fā)生。特殊情況只能從靜脈留置導(dǎo)管中采血時(shí)，對于凝血功能檢測宜棄去最 初的5ml或6倍管腔體積的血液，對于其他檢測宜棄去最初的2倍管 腔體積的血液。含有添加劑的采血管在血液采集后宜立即輕柔顛倒混 勻，混勻次數(shù)宜按照產(chǎn)品說明書的要求。不可劇烈震蕩混勻，以避免 溶血。問題七：血液標(biāo)本無法正常采集時(shí)怎么辦？臨床采血時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到抽一點(diǎn)血就抽不出來了， 或穿刺后血液不流 或無法正常流出時(shí)，指南指出可輕微調(diào)整進(jìn)針位置。

11、如采血時(shí)針頭刺入靜脈過深，可略微抽出。如穿刺不夠，可將采血針 向靜脈中略推入。不宜在不明靜脈走向時(shí)盲目探查。如穿刺已成功， 采集中途血流突然停止，可能是血管壁貼附了針孔，可將采血針旋轉(zhuǎn) 半周。如懷疑真空采血管真空度不足，應(yīng)及時(shí)更換采血管。問題八：疑似動(dòng)脈、神經(jīng)損傷時(shí)如何處理？動(dòng)脈、神經(jīng)損傷雖然是小概率事件，但在采血過程中仍然有可能遇到， 操作者應(yīng)提高警惕，一旦發(fā)生，盡早妥善處理。對于這個(gè)問題，指南指出：如穿刺部位快速形成血腫或采血管快速充盈， 懷疑穿刺到動(dòng)脈時(shí)，指 南指出應(yīng)立即終止采血并拔出采血針，按壓采血部位 5min10min, 直至出血停止。如需要，可在其他部位進(jìn)行靜脈穿刺。在采血過程中

12、，如患者感到在穿刺部位近端或遠(yuǎn)端有放射性的電擊樣 疼痛、麻刺感或麻木感，懷疑穿刺到神經(jīng)，立即終止采血并拔出采血 針止血。如需要，可在其他部位進(jìn)行靜脈穿刺。必要時(shí)可請臨床醫(yī)生 對患者神經(jīng)損傷程度進(jìn)行評估及處理。問題九：患者暈厥的應(yīng)急處理？當(dāng)患者在采血時(shí)發(fā)生暈厥，指南指出：宜立即停止采血，拔出采血針止血；將患者置于平臥位，松開衣領(lǐng)； 如疑似患者為空腹采血低血糖可予以口服糖水； 觀察患者意識(shí)恢復(fù)情 況及脈搏、呼吸、血壓等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定宜立即呼叫急 救人員。有條件的單位可在采血點(diǎn)配置自動(dòng)體外除顫儀，并培訓(xùn)工作人員使 用。問題十：如何預(yù)防標(biāo)本溶血？溶血是靜脈采血時(shí)最常的問題，可影響檢測結(jié)果，

13、干擾臨床診斷。為了預(yù)防標(biāo)本溶血，指南指出：1、消毒后穿刺部位自然干燥；2、不可穿過血腫部位采血；3、如使 用注射器采血，宜確保針頭牢固地安裝在注射器上以防出現(xiàn)泡沫；4、 使用注射器時(shí)避免過度用力抽拉針?biāo)ǎ?、輕柔顛倒混勻含有添加劑 的標(biāo)本。靜脈采血盡管很常見，但若不掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行起來仍可出現(xiàn)種種 狀況，造成工作被動(dòng)。靜脈采血指南涵蓋了靜脈采血時(shí)患者宣教內(nèi)容， 患者體位要求，消毒方法，采血部位，血管選擇，不同標(biāo)本采血順序， 特殊情況的處理，從各方規(guī)范護(hù)理人員的行為，對臨床工作起到具體 指導(dǎo)作用。臨床護(hù)士需深入學(xué)習(xí)，認(rèn)真體會(huì)，在工作中踐行標(biāo)準(zhǔn)，規(guī) 范操作。參考文獻(xiàn):1Al Saleem,Nouf, Al-Surimi,Khaled. Reducing the occurrenceof error