右股骨頸骨折病歷模板

1、主訴：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.現(xiàn)病史：患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，特來我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠恚话闱闆r可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統(tǒng)病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏）：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過敏史。個人史（出生地、居留史、生活習(xí)慣、嗜好

2、）：生于原籍，無外地長期居住及疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有性病史，有吸煙史20余年，無飲酒不良嗜好?；橛罚号?。已婚。家族史（有無家族遺傳病史）：否認(rèn)家族遺傳病病史。體格檢查體溫：C脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/84mmHg一般情況發(fā)育：良好。營養(yǎng)：良好。體位：被動。表情：痛苦。意識：清醒。步態(tài)：平車推入病房。皮膚粘膜顏色：正常。腫塊：無潰瘍：無疤痕：無淺表淋巴結(jié)：正常。頭部：眼：正常。耳：正常。鼻：正常?？谇?正常。頜面：正常。頸部：頸部血管：正常。氣管位置：正常。甲狀腺：正常。胸部：胸廓：正常。心臟：正常。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肺臟：正常。雙肺呼

3、吸音清，未聞及干濕性羅音。腹部：正常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常。四肢：上肢：右：正常。左：正常。下肢：右：正常。左：見疾病特點(diǎn)下肢：右：正常。左：見疾病特點(diǎn)四肢遠(yuǎn)端脈搏：正常。肛門及外生殖器：正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺系統(tǒng)淺感覺：正常。深感覺：正常。遠(yuǎn)動系統(tǒng)肌容積：正常。肌張力：正常。肌力（OIUMWV）:右上肢V級右下肢V級左上肢V級左下肢劇痛未查反射活動（亢進(jìn)+，正?；蜿栃?,）減退或可疑+，消失或陰性O(shè)或拒痛未查）淺反射腹壁反射上、中、下提睪反射（女）肛門反射左+2、體征:患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?，主動活動不能

4、，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運(yùn)可。3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。圖解:初步診斷：右股骨頸骨折最后診斷：右股骨頸骨折處理意見：1、盡快完善相關(guān)檢查；2、請示上級醫(yī)師；3、建議手術(shù)治療簽章：手術(shù)同意書（2）姓名：李文桃性別：女年齡：67歲職業(yè)：不詳住址:內(nèi)蒙古呼和浩特市土默特左旗術(shù)前診斷（包括介入性治療）:左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折。擬行手術(shù)名稱：左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)指征：具備術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施：完善術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險：麻醉意外、術(shù)中呼吸心跳驟停，導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡，導(dǎo)致死亡。難以控制的大出血、失血性休

5、克，導(dǎo)致死亡。不可免避免的鄰近器官、血管及神經(jīng)的損傷。病情變化導(dǎo)致手術(shù)過程中斷或更改手術(shù)方案。除上述情況外，本次手術(shù)可能發(fā)生下列情況術(shù)中更改術(shù)式。難以解剖復(fù)位術(shù)中血管、神經(jīng)損傷術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥：術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器切開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂術(shù)后氣道阻塞、呼吸心跳驟停。誘發(fā)原有疾病惡化。因長時間臥床導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成、肺內(nèi)感染、泌尿感染、結(jié)石、褥瘡等。除上述情況外，本次手術(shù)還可導(dǎo)致下列并發(fā)癥：切口感染股骨頭缺血壞死骨折延期愈合、不愈合二次手術(shù)取出內(nèi)植物醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未被人認(rèn)識的領(lǐng)域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，

6、相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何手術(shù)都具有一定的風(fēng)險。作為手術(shù)醫(yī)師，我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風(fēng)險降低到最低限度。如術(shù)中情況有變化，會及時與家屬了取得聯(lián)系。請患者及家屬慎重考慮，對手術(shù)有會什么意見，可寫在下面，如同意手術(shù)請予簽字?；颊撸ɑ蚣覍俸炞郑号c患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：2014年03月21日2014年05月02日17：00首次病程記錄患者，田引兒，女，53歲。主因：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天收入我科。患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送

7、往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，特來我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。查體：T:CP:78次/分R:18次/分BP:120/84mmHg患者輪椅推入病房,神志清晰，查體合作。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱大小如常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白。耳、口、鼻、嘴未見異常。氣

8、管位置居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖部搏動正常，無彌散，未觸及震顫。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音約34次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突沿線皮膚無紅腫及壓痛。除左大腿部外，其余肢體及各關(guān)節(jié)均活動自如。疾病特點(diǎn)：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒樱鲃踊顒硬荒?，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運(yùn)可。初步診斷:右股骨頸骨折診斷依據(jù):1.外傷致右大腿疼痛

9、、腫脹、畸形伴活動受限2天.2.查體：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運(yùn)可。3.拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。鑒別診斷：根據(jù)外傷、查體及X線片可明確診斷。診療計(jì)劃：1.盡快完善相關(guān)檢查；2請示上級醫(yī)師；3擇期手術(shù)李冠世2014年05月02日17：10李冠世主任醫(yī)師查房患者：田引兒，女，53歲，主因：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.入院，門診以：右股骨頸骨折收入我科，李冠世主任醫(yī)師查房，患者訴左大腿部疼痛，查病人及閱片后建

10、議手術(shù)治療。李冠世主任醫(yī)師指示：給與患者消炎、消腫等對癥治療，盡快完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)呼和浩特健安醫(yī)院患者知情確認(rèn)書以病人為中心的服務(wù)宗旨，維護(hù)患者利益不受損害，請您協(xié)助我們分別對以下事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)：如準(zhǔn)確無誤請分別留下指紋，以示確認(rèn)。一、患者實(shí)名確認(rèn)（包括每字的準(zhǔn)確性）姓名：田引兒性別：女年齡：53歲外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.現(xiàn)病史：患者于7小時前喂羊時不慎被栓羊繩拉倒，傷及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱，無

11、頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：訴有高血壓病病史，未做相關(guān)治療；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。二、如您準(zhǔn)備出院，請?zhí)崆耙惶焱ㄖ闹鞴茚t(yī)師，以便為您提前作好各項(xiàng)出院準(zhǔn)備工作?；颊吆灻何腥撕灻号c患者關(guān)系：2014年04月30日08：00術(shù)前討論趙永進(jìn)主治醫(yī)師匯報(bào)病歷：田引兒，女，53歲，主因外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天而入院。患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者

12、及家屬為求進(jìn)一步治療，特來我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。術(shù)前診斷：右股骨頸骨折診斷依據(jù)1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.2、體征：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運(yùn)可。3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”手術(shù)指征：具備李

13、冠世主任醫(yī)師指示：因患者高齡，盡快完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，向患者家屬交代術(shù)中及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，患者簽字，擇日手術(shù)。擬行麻醉請麻醉科會診。術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、心電圖等回報(bào)未見明顯異常。2、術(shù)前與家屬談話（已行）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水.術(shù)中注意事項(xiàng)：有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥（詳見手術(shù)同意書）以向患方詳細(xì)交待患者同意手術(shù)并已履行簽字手續(xù)。李門診病歷首頁姓名：李源性別：男年齡：75歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：無出生地：呼市過敏藥：無住址：內(nèi)蒙古電管局3號樓工作單位：無就診日期：2009年2月4日確診日期：2009年2月4日診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨

14、折初診：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折2009年2月4日主述：外傷致右腕部疼痛腫脹、活動受限7小時余現(xiàn)病史：患者于7小時前行走時不慎摔倒，傷及右腕部，當(dāng)時即感右腕部疼痛、畸形、腫脹、功能障礙。急去中蒙醫(yī)院拍片示：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，未做收入院?；颊咦匀朐阂詠?，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常特殊治療。患者為進(jìn)一步治療前來我院求治，急診以右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折II既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：患者步入病房，右腕部遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位呈餐叉畸形，右腕部腫脹皮膚可見淤斑，局部壓痛明顯，有縱向叩擊痛?？捎|及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒樱鲃踊顒硬荒?，被動活動疼痛加劇。

15、右橈動脈搏動有力。右手感覺正常。末梢血運(yùn)好。實(shí)驗(yàn)室和物理檢查：X光片示：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折初步診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折處理：收入院醫(yī)師簽名：白志剛2014年03月29日08：00李冠世主任醫(yī)師查房今日患者精神狀況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴，查體：復(fù)查術(shù)后X片回報(bào)：左股骨干骨折術(shù)后，折斷對位對線良好，可見內(nèi)置鋼板及螺釘。敷料未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫，無明顯針線反應(yīng)。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口清潔換藥，繼續(xù)對癥治療，囑患者功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑冠世2014年04月01日08：00李冠世主任醫(yī)師查房今日患者精神狀況可，精神、食欲良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴，查

16、體：敷料未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫，較健側(cè)腫脹，無明顯針線反應(yīng)。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口清潔換藥，繼續(xù)對癥治療，囑患者繼續(xù)功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。李冠世2014年04月02日08：00出院記錄入院病情摘要：患者，田引兒，女，53歲，主因“左大腿疼痛、畸形伴活動受限7小時”入院，入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房一致診斷為：右股骨頸骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，今患者術(shù)后第10日，一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，切口未見明顯異常，大腿較健側(cè)腫脹，今日患者要求出院，告知患者出院相關(guān)注意事項(xiàng)，建議患者到上級醫(yī)院復(fù)查四肢血管彩超，請示上級醫(yī)師后，患者自動出院

17、。最后診斷：右股骨頸骨折。建議：尊敬的患者：為了保證您術(shù)后治療的連續(xù)、有效，請您在出院后遵照醫(yī)囑功能鍛煉，定期復(fù)查，按時換藥，到期拆線，避免外傷，避免負(fù)重6個月。如不按遺囑執(zhí)行，出院后所出現(xiàn)切口感染及內(nèi)植物松脫、彎曲、斷裂等，我院將不承擔(dān)任何責(zé)任。請您在下面簽字?；挤胶炞郑宏P(guān)系：出院醫(yī)囑：1、按時換藥到期拆線14天；2、定期復(fù)查每3個月；3、在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉；4、待骨折愈合后行內(nèi)植物取出術(shù)；5、復(fù)查下肢血管彩超；6、不適隨診。2014年05月02日13：00術(shù)后首次病程記錄患者入手術(shù)室，取仰臥位，待臂叢麻醉成功后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾單。手法復(fù)位右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后，術(shù)中拍片見位置良

18、好，在第二掌骨和橈骨近端分別擰入兩枚外固定架螺絲釘，上外固定架，調(diào)整在輕度掌屈尺偏位固定，術(shù)中活動腕關(guān)節(jié)見固定牢固。再次術(shù)中拍片示見折端對位對線良好。清點(diǎn)紗布器械對數(shù)，術(shù)畢在麻醉師監(jiān)護(hù)下安返病房。李冠世2014年03月21日08：00李冠世代主治醫(yī)師查房今日術(shù)后第一日，患者一般狀況良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，患者自訴患處疼痛，外固定架固定牢固，針孔未見明顯血性滲出，患肢稍腫脹，末梢血運(yùn)佳，感覺正常。李冠世主任醫(yī)師指示：囑其加強(qiáng)功能鍛煉，有利消腫，繼續(xù)抗炎對癥治療。李冠世2014年03月22日08：00李冠世主任醫(yī)師查房今日術(shù)后第二日，患者精神狀況可，血壓135/90mmHg體溫不高，訴左腕部疼痛緩

19、解，查體：外固定架固定牢固，針孔未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口每日一次滴酒精，繼續(xù)對癥治療，囑患者左腕部功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑冠世2014年03月23日10：00李冠世主任醫(yī)師今日查房：患者一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，李冠世主任醫(yī)師指示：擬定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，向患者家屬告知手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者簽字，準(zhǔn)備手術(shù)。擬行麻醉請麻醉科會診。術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、心電圖等回報(bào)未見明顯異常。2、術(shù)前與家屬談話（已行）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水.術(shù)中注意事項(xiàng)：有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外

20、和并發(fā)癥，以向患方詳細(xì)交待患者同意手術(shù)并已履行簽字手續(xù)。2014年03月26日09：00李冠世主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房今日患者無明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，查患肢明顯腫脹，左大腿切口部未見明顯血性滲出，切口未見明顯紅腫，腕部外固定架無松動，釘口無明顯滲出。左手各手指活動自如，無麻木。術(shù)后X片回報(bào)：左橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后，折端對位對線尚可，外固定架固定；左股骨頸骨折術(shù)后，折端對位對線可，拉力螺釘內(nèi)固定。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對癥治療，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，因患者高齡，減少輸入液體，預(yù)防心衰，遵醫(yī)囑。李冠世2014年03月

21、29日09：00趙永進(jìn)主治醫(yī)師查房今日患者一般情況可，無明顯不適主訴，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，查患肢較健側(cè)腫脹，左大腿切口部未見血性滲出，切口未見明顯紅腫，腕部外固定架無松動，釘口無明顯滲出。左手各手指活動自如，感覺可。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對癥治療，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，遵醫(yī)囑。李冠世2014年04月01日09：00李冠世代主治醫(yī)師查房今日患者無明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，患肢仍見腫脹，左大腿切口部未見血性滲出，切口未見明顯紅腫，外固定架無松動，釘口無明顯滲出。左手各手指活動自如，感覺可。李冠世代主治醫(yī)師指示：建議患者到上級醫(yī)院復(fù)查下肢血管彩超，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對癥治療，遵醫(yī)囑。李冠世2014年04月02日08：00出院小結(jié)入院病情摘要：患者，李文桃，女，67歲，主因“左腕部、左髖部疼痛、腫脹伴活動受限8小時”入院，入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房一致診斷為：左股骨頸骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折。于2014年05月02日在麻醉下行“左橈骨遠(yuǎn)端骨折閉式復(fù)位外固定術(shù)”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，今患者術(shù)后第13日，一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，切口未見明顯異常，大腿較健側(cè)腫脹，今日患者