中國(guó)高血壓防治指南解讀-瑞金醫(yī)院-初少莉

1、中國(guó)高血壓防治指南解讀(2010年修訂版)上海交大醫(yī)學(xué)院 附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所 高血壓科初 少 莉主 要 內(nèi) 容流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié)中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1. 2005年版中國(guó)高血壓指南 2. 2009年基層版中國(guó)高血壓指南 3. 2010年版中國(guó)高血壓指南我國(guó)高血壓流行病學(xué)和防治狀況 目前全國(guó)有高血壓患者至少2億人， 每5個(gè)成年人中有1人患有高血壓。我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、

2、治療率和控制率調(diào)查我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 我國(guó)高血壓患者知曉率，治療率和控制率低但都有一定的進(jìn)步中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國(guó)居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高

3、鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素日平均鈉和鉀攝入量中國(guó)與日本或美國(guó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó) K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美國(guó) K/Na=0.45中國(guó)高血壓的特色新指南體現(xiàn)的中國(guó)特色60%鹽敏感型、高鈉低鉀飲食特點(diǎn)關(guān)聯(lián)性:心血管死亡半數(shù)與高血壓有關(guān)高血壓主要并發(fā)癥為腦卒中指南中引用的大型臨床試驗(yàn)中國(guó)獨(dú)立進(jìn)行的臨床試驗(yàn) Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS 中國(guó)參與的國(guó)際臨床試驗(yàn)PROGRESS, HYVET,

4、ADVANCE, 不同人群中的臨床試驗(yàn) 老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS 冠心?。篢IBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT 糖尿?。篣KPDS, ADVANCE, ACCORD, 主要內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié)高血壓的診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 9

5、0 1級(jí)高血壓(輕度) 140159 9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179 100109 3級(jí)高血壓(重度)160 100單純收縮期高血壓140 130/80mmHg D 135/85mmHg N 125/75mmHg24h 130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率： (白天均值夜間均值)/白天平均值 X 100% SBP與DBP不一致時(shí)，以SBP為準(zhǔn) 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20% 非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%晨峰血壓起床后2h內(nèi)的SBP均值夜間睡眠時(shí)的SBP最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35m

6、mHg為晨峰血壓增高。實(shí)驗(yàn)室檢查的更新2005年指南2010年指南基本項(xiàng)目血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖更加重視對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查的更新（續(xù)）2005年指南2010年指南推薦項(xiàng)目 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、 餐后血糖（FBG6.1mmol/L） C反應(yīng)蛋白（高敏感） 微量白蛋白尿（DM必查） 尿蛋白定量（若尿檢陽(yáng)性者） 眼底檢查 胸片 ABPM 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈超聲 餐后血糖（FBG6.1mmolL） 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（DM 必查

7、項(xiàng)目） 尿蛋白定量（尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性者） 眼底 胸片 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV） 踝臂血壓指數(shù)（ABI）更加重視對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè)高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害IV并存臨床情況、糖尿病很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素高血壓（1-3級(jí)）男性55歲；女性65歲吸煙IGT（P2h BG 7.8-11.0

8、 mmol/L）和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡10mol/L-心血管危險(xiǎn)因素刪掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125,女120g/m2 頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（*

9、 選擇使用） 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿?。篎BG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、HbA1c 6.5%伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC） 糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列新增主要內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié)高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包

10、括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念治 療 目 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆

11、性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根據(jù)國(guó)情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo)治療目標(biāo)值 治療目標(biāo)：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn) 綜合治療：所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及 各種并存的臨床疾病細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中- 140/90 ？ 老年高血壓SBP150SBP150降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患

12、者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓常用降壓藥種類的臨床選擇+：適用； - ：證據(jù)不足或不適用；：可能適用； *：袢利尿劑； *：螺內(nèi)酯：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓。 分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無(wú)快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心

13、絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展新增4項(xiàng)新增4項(xiàng)2010年版中國(guó)高血壓防治指南推薦ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓, 可應(yīng)用的藥物還有ARB(ONTARGET)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血

14、壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國(guó)高血壓防治指南。2010年ARB治療各階段冠心病患者得到國(guó)際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險(xiǎn)#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滯劑+醛固酮拮抗劑+

15、利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病 AHA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)HOPE研究:雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利, n=4645; 安慰劑, n=4652MI, 卒中, 心血管死亡心血管死亡MI卒中22%P0.00126%P0.00120%P0.00132%P0.001%相比安慰劑雷米普利治療危險(xiǎn)性降低%Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145153-ONTARGET: 主要終點(diǎn)事件8542817777787420705185768214783274737095患者例數(shù)替米沙坦雷米普利隨訪時(shí)間（年）16871

16、703二者聯(lián)合850281337738737570221718The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.累積危害發(fā)生比例替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利對(duì)于主要心血管事件，美卡素與雷米普利具有同樣的保護(hù)作用*復(fù)合心血管終點(diǎn) =心血管死亡率, 非致死性心肌梗死, 因充血性心力衰竭入院, 非致死性卒中HOPE研究的主要終點(diǎn) (心血管病因?qū)е碌乃劳? 心肌梗死, 卒中)The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院復(fù)合心

17、血管終點(diǎn)*次要復(fù)合心血管終點(diǎn)發(fā)生率 (%)美卡素 (80 mg) + 雷米普利 (10 mg)雷米普利 (10 mg)美卡素 (80 mg)ONTARGET中HOPE終點(diǎn): 美卡素=13.9%, 雷米普利=14.1%, 美卡素+雷米普利=14.1%HOPE 主要終點(diǎn)事件: 雷米普利=14.0%, 安慰劑=17.8%選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓160/100mmHg; 或低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者 對(duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者

18、，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF聯(lián)合治療單藥治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類DDD-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類DD噻嗪類DD+保鉀DD中樞作用藥+BD-CCB+噻嗪類DDD-CCB+阻滯劑代謝綜合征 (MS)流行?。何覈?guó)MS患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；存在顯著地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰圍，M90 cm, F85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmo